Rawatan limfohistiositosis

Dalam kebanyakan kes, penyakit ini membawa maut. Salah satu ulasan pertama mengenai limfohistiositosis hemophagocytic melaporkan bahawa kemandirian median dari permulaan gejala penyakit adalah kira-kira 6-8 minggu. Sebelum pengenalan protokol terapi kemo dan imunosupresif moden dan BMT / HSCT, kelangsungan hidup median adalah 2-3 bulan.

Menurut data G. Janka, yang dibentangkan dalam kajian literatur pada tahun 1983, 40 daripada 101 pesakit meninggal dunia pada bulan pertama sakit, 20 lagi pada bulan kedua sakit, hanya 12% pesakit yang hidup lebih daripada enam bulan, hanya 3 kanak-kanak yang terselamat.

Kejayaan terapeutik sebenar pertama dalam limfohistiositosis hemophagocytic ialah penggunaan epipodophyllotoxin VP16-213 (VP-16) dalam 2 kanak-kanak, yang membolehkan untuk mencapai remisi lengkap (1980). Walau bagaimanapun, kemudian kedua-dua kanak-kanak mengalami kambuh dengan kerosakan CNS, yang berakhir dengan kematian 6 bulan dan 2 tahun selepas diagnosis. Berdasarkan fakta bahawa VP-16 tidak menembusi penghalang darah-otak. A. Fischer et al. pada tahun 1985 menjalankan rawatan gabungan empat kanak-kanak dengan VP-16, steroid dalam kombinasi dengan methotrexate intrathecal, atau penyinaran tengkorak. Keempat-empat kanak-kanak itu berada dalam pengampunan pada masa penerbitan dengan susulan 13-27 bulan.

Penggunaan dos tinggi derivatif epipodophyllotoxin kerana kemungkinan mengembangkan tumor sekunder adalah subjek perbincangan, tetapi sehingga kini hanya terdapat satu laporan dalam literatur mengenai perkembangan sindrom myelodysplastic (MDS) pada kanak-kanak dengan limfohistiositosis hemophagocytic primer yang menerima sejumlah 6.9 g / m2 g / m2 secara intravena dan g / m2 secara intravena / m2 g / m2 secara intravena / intravena. 3.4 g / m ² teniposide. Di samping itu, risiko kematian akibat limfohistiositosis hemophagocytic jauh lebih tinggi daripada kemungkinan mengembangkan tumor sekunder pada masa hadapan, jadi etoposide kekal sebagai ubat asas untuk rawatan limfohistiositosis.

Pada tahun 1993, JL Stephan melaporkan kejayaan penggunaan ubat imunosupresif globulin kekurangan angiotensin (ATG) dan siklosporin A pada pesakit dengan lymphohistiocytosis primer. Remisi dicapai dalam 5 daripada 6 kanak-kanak yang menerima ATG dan siklosporin A, seorang pesakit meninggal dunia akibat kerosakan CNS progresif yang teruk. Penambahbaikan lanjut protokol rawatan dikaitkan dengan kemasukan ubat imunosupresif - siklosporin A dan ATG, termasuk yang terakhir - sebagai salah satu komponen (bersama dengan busulfan dan cyclophosphamide) rejimen penyaman pratransplantasi.

Perlu diingatkan bahawa, walaupun kebarangkalian tinggi untuk mencapai remisi klinikal dengan penggunaan terapi imunosupresif gabungan, tanda-tanda klinikal atau biologi individu penyakit sentiasa kekal (hepato- atau splenomegali, anemia, hipertrigliseridemia, penurunan aktiviti sel NK, peningkatan tahap limfosit diaktifkan dalam darah, dan lain-lain), yang tidak membenarkan remisi separa lengkap, tetapi hanya bercakap tentang remisi separa. limfohistiositosis. Satu-satunya kaedah rawatan radikal ialah pemindahan sumsum tulang daripada penderma alogenik.

Pada masa ini, dua pilihan terapeutik dicadangkan untuk induksi remisi dalam limfohistiocytosis hemophagocytic primer: protokol HLH-94, termasuk etoposide, dexamethasone, cyclosporine A dan methotrexate intrathecal, atau protokol yang dicadangkan pada tahun 1997 oleh N. Oabado dari Hospital Necker, Paris (protokol / EBMTESID Working Party yang disyorkan oleh methyleneploid). siklosporin A, ATG dan methotrexate intrathecal dan depomedrol. Kedua-dua protokol membayangkan BMT/HSCT alogenik mandatori yang berikutnya daripada penderma yang serasi atau alternatif yang tidak serasi atau yang tidak berkaitan yang serasi.

Protokol Terapi HLH (Nada Jabado, Hopital Necker - Enfants Halades), 1997

Sejak diagnosis:

1. Methylprednisolone:

• d 1 -» d 2: 5 mg/kg/hari untuk 2 pentadbiran (48 jam);
• d 3 -» d 4: 3 mg/kg/d (48 jam);
• d 4: 2 mg/kg/hari,
• kemudian pengurangan secara beransur-ansur sehingga pemberhentian jika penyakit itu dikawal (dalam masa 1 bulan).

2. Arnab ATG:

• 10 mg/kg/d setiap hari selama 5 hari;
• sebagai infusi intravena selama 6-8 jam (50 ml 5% glukosa setiap 25 mg ATG), bermula pada D1.

3. Cyclosporine A:

• bermula 48-72 jam selepas permulaan ATG;
• 3 mg/kg/hari sebagai infusi intravena berterusan sehingga tahap siklosporinemia 200 ng/ml dicapai; rawatan oral jika boleh.

4. MTX Intratekal:

Dos: Umur:

6 mg / 0-1 tahun

8 mg / 1-2 tahun

10 mg / 2-3 tahun

12 mg / 3 tahun

+ Depomedrol 20 mg atau dexa dalam dos yang sesuai

4. Rejimen terapi intratekal:

• apabila sistem saraf pusat terlibat:
  • 2 kali seminggu selama 2 minggu
  • 1 kali seminggu selama 1 minggu
  • Seterusnya, sesuaikan bergantung pada tindak balas: sebagai peraturan, sekali seminggu sehingga HSCT;
• jika tiada penglibatan CNS:
  • Setiap 6 minggu sekali, sehingga HSCT
  • Terapi intratekal dihentikan jika HSCT tidak dirancang dalam masa terdekat.
  • Tidak lebih daripada 8 suntikan IT.

Pada tahun 2002, Persatuan Antarabangsa untuk Kajian Penyakit Histiositik meringkaskan keputusan protokol. Dalam 88 daripada 113 pesakit yang dianalisis, terapi itu berkesan: pesakit terselamat sehingga HSCT atau kekal dalam pengampunan pada masa pemerhatian terakhir. Data yang mengagumkan telah diterbitkan pada tahun 2006 oleh Chardin M et al. (sekumpulan penyelidik Perancis yang diketuai oleh A. Fischer dari hospital Necker-Enfants Malades), mengenai analisis keputusan HSCT dalam 48 pesakit dengan HLH daripada kedua-dua penderma yang berkaitan dan alternatif, yang dilakukan di pusat mereka. Kemandirian keseluruhan adalah 58.5% (median susulan 5.8 tahun, tempoh susulan maksimum 20 tahun). Menurut pengarang, pesakit dalam fasa aktif penyakit yang menerima HSCT daripada penderma haploidentikal mempunyai prognosis yang lebih teruk, kerana dalam keadaan ini HLH dikaitkan dengan kekerapan penolakan pemindahan yang lebih tinggi. Dua belas pesakit menerima 2 pemindahan setiap satu disebabkan oleh penolakan (n = 7) atau kehilangan rasuah sekunder yang membawa kepada kambuhan HLH (n <5). Pengampunan yang stabil dicapai pada semua pesakit dengan chimerism penderma> 20% (oleh leukosit). Ia juga telah berulang kali ditekankan sebelum ini bahawa untuk pesakit dengan HLH (tidak seperti kebanyakan petunjuk lain untuk HSCT), chimerism campuran adalah mencukupi untuk mengekalkan remisi dan mencegah berulangnya sindrom pengaktifan limfosit/makrofaj. Bagi kesan lewat selepas HSCT, hanya 2 daripada 28 pesakit yang masih hidup (7%) mengalami gangguan neurologi ringan. Kajian ini mengesahkan pendapat doktor bahawa HSCT pada masa ini merupakan satu-satunya kaedah terapi HLH yang radikal, tanpa mengira kehadiran atau ketiadaan "ideal", iaitu penderma berkaitan yang serasi dengan HLA.