Rawatan megureteritis

Rawatan megaureter sentiasa melibatkan campur tangan pembedahan (kecuali untuk varian penyakit yang bergantung kepada pundi kencing). Dalam kes di mana megaureter adalah akibat daripada ureterocele, batu oklusif dalam ureter distal atau sebarang halangan lain kepada aliran keluar air kencing, rawatan pembedahan megaureter harus ditujukan untuk penyingkirannya, dan jika perlu, digabungkan dengan pembetulan ureter dan pembedahan plastik antireflux orifis.

Kumpulan rawatan pembedahan megaureter bergantung pada akses ke kawasan sphincter vesicoureteral:

• intravesikal;
• extravesical;
• digabungkan.

Kaedah intravesikal yang paling popular untuk implantasi semula ureter ialah operasi Cohen (1975). Operasi Barry adalah varian ureterocystoanastomosis extravesical yang paling berjaya. Antara kaedah ureterocystoanastomosis dari pendekatan gabungan, operasi Politano-Lidbetter paling aktif dilakukan.

Pemodelan ureter

Ciri ureterocystoanastomosis seperti pemodelan patut mendapat liputan yang lebih meluas dalam artikel ini. Agak jelas bahawa dengan pengembangan UUT yang ketara dalam megaureter, ia tidak mencukupi untuk menghadkan diri untuk memulihkan pemindahan air kencing. Dalam keadaan ini, adalah perlu untuk mengurangkan diameter ureter yang diperluas, iaitu, untuk melakukan "penyempitan". Antara kaedah "menyempitkan" ureter, kaedah Kalitsinsky, Matissen, Hodson dan Hendren, Lopatkin-Pugachev telah menemui aplikasi. Lopatkin-Lopatkina.

Selepas ureter terputus dari pundi kencing, ia dikosongkan, yang membawa kepada penguncupan separa.

Kaedah tajam dan tumpul digunakan untuk meluruskan lipatan secara beransur-ansur dan memajukan ureter ke arah buah pinggang. Dalam kebanyakan kes, megaureter ditutup dengan membran tisu penghubung embrio ("perekatan"), yang bertindak sebagai mekanisme penetapan untuk selekoh ureter. Pembedahan "perekatan" ini membolehkan ureter, yang biasanya memanjang tajam, diluruskan. "Membuka pakaian" sedemikian tidak mengganggu bekalan darah dan pemuliharaan, yang disahkan oleh data pemeriksaan susulan pesakit yang dikendalikan dengan aktiviti kontraktil normal ureter (kehadiran cystoid pada urogram ekskresi).

Peringkat pemodelan seterusnya ialah reseksi melintang ureter untuk memastikan panjang yang diperlukan untuk pengenaan ureterocysto-anastomosis yang betul. Tisu dinding ureter yang direseksi dihantar untuk pemeriksaan histologi, yang sangat penting dalam menentukan masa splinting pasca operasi anastomosis dan prognosis untuk pemulihan kontraktil.

Peringkat seterusnya rawatan pembedahan megaureter melibatkan reseksi serong membujur ureter distal. Bergantung pada umur pesakit, panjang reseksi membujur mungkin berbeza-beza, tetapi, sebagai peraturan, ia sepadan dengan ketiga yang lebih rendah. NA Lopatkin melakukan duplikasi ureter dan bukannya reseksi untuk meminimumkan trauma pada ureter dan mengekalkan elemen neuromuskularnya setakat yang mungkin. Apabila melakukan pendua, disyorkan untuk menggunakan jahitan terputus, dan menggunakan ureterocystoanastomosis mengikut prinsip "bukti tumpahan inkwell".

Ureter dijahit di sepanjang dinding sisi menggunakan bahan jahitan yang boleh diserap secara berterusan. Lumen ureter selepas pemodelan harus memastikan laluan air kencing yang tidak terhalang dalam keadaan fungsi pemindahan yang dikurangkan, dan diameternya harus sepadan dengan saiz terowong antireflux dinding pundi kencing. Kursus rawatan pembedahan megaureter selanjutnya tidak berbeza daripada teknik standard melakukan ureterocystoanastomosis. Sejurus sebelum pengenaan anastomosis, ureter dibelat dengan tiub saliran intubasi diameter yang diperlukan (10-12 CH). Bergantung pada tahap ekspresi perubahan sklerotik di dinding, yang ditentukan oleh pemeriksaan histologi, splinting ureter dijalankan untuk tempoh 7 hingga 14 hari.

Sebagai peraturan, pemeriksaan histologi mendedahkan penurunan mendadak dalam saraf dan serat elastik, diucapkan sklerosis lapisan otot dengan atrofi hampir lengkap berkas otot, fibrosis lapisan submukosa, ureteritis segmental.

Keberkesanan ureterocystoanastomosis dalam megaureter, bergantung kepada kaedah pembedahan, adalah 93-99%.

Dalam kes penurunan yang sangat ketara dalam kapasiti rembesan buah pinggang (kegagalan rembesan semasa nefrosintigrafi dinamik lebih daripada 95%), nefroureterektomi dilakukan.

Sekiranya ancaman segera kepada nyawa pesakit akibat kegagalan buah pinggang atau komplikasi purulen-septik dengan megaureter, ureterocutaneostomy "penyelamatan" (penggantungan, berbentuk T, terminal) dilakukan, yang membolehkan pesakit dibawa keluar dari keadaan yang serius. Selepas itu, selepas menghapuskan punca utama megaureter, ureterocutaneostomy dilakukan.

Kaedah alternatif pengalihan air kencing dari UUT ialah nefrostomi tusukan perkutaneus, yang dianggap kurang traumatik berbanding dengan ureterocutaneostomy. Selepas itu, tidak perlu melakukan rawatan pembedahan berulang megaureter untuk menutup ureterocutaneostomy.

Rawatan megaureter: kaedah invasif minimum

Baru-baru ini, pelbagai kaedah invasif minimum untuk merawat megaureter telah semakin aktif diperkenalkan:

• pembedahan endoskopik;
• bougieage;
• pelebaran belon;
• PMS stenting untuk megaureter obstruktif;
• pengenalan endoskopik agen bulking ke dalam orifis ureter dalam refluks megaureter.

Walau bagaimanapun, kekurangan data mengenai akibat jangka panjang kaedah invasif minimum rawatan megaureter menentukan penggunaan terhad kaedah ini. Kaedah invasif minima digunakan terutamanya dalam pesakit yang lemah; dengan kehadiran penyakit bersamaan yang teruk dan kontraindikasi lain kepada kaedah terbuka rawatan pembedahan megaureter yang diterima umum.

Oleh itu, rawatan pembedahan megaureter dalam displasia neuromuskular ureter bertujuan untuk memulihkan laluan air kencing dari pelvis buah pinggang melalui ureter ke dalam pundi kencing, mengurangkan panjang dan diameter tanpa melanggar integriti alat neuromuskularnya dan menghapuskan VUR. Lebih daripada 200 kaedah pembetulan untuk displasianya telah dicadangkan. Pilihan kaedah dan kaedah campur tangan pembedahan ditentukan oleh sifat dan tahap manifestasi klinikal penyakit, kehadiran komplikasi, dan keadaan umum pesakit.

Rawatan konservatif megaureter tidak menjanjikan. Ia boleh digunakan dalam tempoh pra operasi, kerana dengan pemilihan agen antibakteria yang paling berhati-hati adalah mungkin untuk mencapai remisi pyelonephritis selama beberapa minggu dan sangat jarang - selama beberapa bulan.

Walau bagaimanapun, jika fungsi buah pinggang normal ditubuhkan (kaedah penyelidikan radioisotop), adalah dinasihatkan untuk meninggalkan sementara rawatan pembedahan megaureter, kerana diagnostik pembezaan antara displasia neuromuskular ureter, halangan berfungsi, dan ketidakseimbangan pertumbuhannya pada kanak-kanak adalah sangat sukar.

Sekiranya kehilangan fungsi buah pinggang dikesan, rawatan pembedahan megaureter ditunjukkan.

Pembedahan paliatif (nephro-, pyelo-, uretero- dan epicystostomy) tidak berkesan. Kaedah radikal untuk merawat displasia neuromuskular ureter ditunjukkan. Keputusan terbaik diperoleh pada pesakit yang dibedah pada peringkat 1 dan 2 penyakit ini. Majoriti pesakit dirujuk ke klinik untuk pemeriksaan urologi dan rawatan pada peringkat 3 atau 2 penyakit. Pada peringkat 3, tanda-tanda untuk pembedahan adalah relatif, kerana pada masa ini proses dalam buah pinggang dan ureter boleh dikatakan tidak dapat dipulihkan. Akibatnya, keberkesanan rawatan untuk megaloureter boleh ditingkatkan, pertama sekali, dengan meningkatkan diagnostik kecacatan perkembangan ini, iaitu, dengan pengenalan kaedah pemeriksaan uroroentgenologi yang lebih meluas ke dalam amalan hospital dan klinik kanak-kanak somatik.

Rawatan pembedahan megaureter ditunjukkan pada sebarang umur selepas diagnosis dan penyediaan praoperasi mengikut keperluan umum. Taktik menunggu untuk penyakit ini adalah tidak wajar. Pembedahan plastik memberikan hasil yang lebih baik lebih awal ia dilakukan.

Nephroureterectomy hanya digunakan dalam kes-kes perubahan merosakkan yang tidak dapat dipulihkan dalam buah pinggang, penurunan mendadak dalam fungsinya dan kehadiran buah pinggang kontralateral yang sihat.

A. Ya. Pytel, AG Pugachev (1977) percaya bahawa tugas utama pembedahan plastik rekonstruktif untuk displasia neuromuskular ureter adalah pengasingan kawasan yang mewujudkan halangan, memodelkan diameter kepada kaliber normal, neoimplantasi ke dalam pundi kencing, dan pembedahan antireflux.

Pengalaman menunjukkan bahawa implantasi semula ureter yang mudah gagal mewujudkan pembukaan berfungsi yang memuaskan, kerana pemotongan bahagian distal merosakkan keseluruhan mekanisme antirefluks yang kompleks. Rawatan pembedahan megaureter harus ditujukan untuk menormalkan urodinamik dan menghapuskan VUR. Ureterocystoneostomy langsung atau tidak langsung tanpa pembetulan antireflux adalah rumit oleh VUR pada kebanyakan pesakit, yang menyumbang kepada perkembangan proses pemusnahan yang tidak dapat dipulihkan dalam parenkim buah pinggang. Operasi antireflux boleh berjaya dengan syarat saluran submukosa yang panjang dicipta. Diameter ureter yang ditanam semula hendaklah hampir dengan normal. Oleh itu, apabila membina semula ureter, ia tidak mencukupi untuk mereseksi lebihan panjang bahagian.

Pembedahan megaureter

Operasi oleh Bischoff

Separuh pundi kencing dan bahagian pelvis ureter yang sepadan digerakkan. Ureter dibedah, memelihara bahagian pelvis bahagian tersebut. Bahagian bahagian distal yang diperluas dipotong semula. Satu tiub terbentuk daripada bahagian yang tinggal dan dijahit dengan bahagian terpelihara bahagian intramural ureter. Dalam kes anomali dua hala, rawatan pembedahan megaureter dilakukan pada kedua-dua belah pihak.

J. Williams, selepas reseksi megaloureter, implan ureter ke dalam dinding pundi kencing dalam arah serong, mewujudkan "cuff" dari dinding.

Operasi menurut V. Gregor

Insisi pararektal yang lebih rendah dibuat. Kantung peritoneal dibedah secara terang-terangan dan dipindahkan ke bahagian yang bertentangan. Ureter terdedah dan diasingkan secara extraperitoneal daripada bukaan dalam pundi kencing. Kemudian dinding posterior pundi kencing diasingkan dan dibedah ke membran mukus dari tempat ureter masuk ke arah puncak pada jarak 3 cm. Ureter diletakkan di dalam luka, dan dinding pundi kencing dijahit di atasnya dengan jahitan bersimpul. Luka dijahit rapat.

V. Politano, V. Leadbetter: ureter yang ditanam semula pertama kali dilalui di bawah membran mukus pundi kencing selama 1-2 cm dan hanya kemudian dibawa ke permukaan dan diperbaiki.

Sesetengah penulis mengeluarkan penyempitan pembukaan ureter dan menjahit hujungnya ke dalam pembukaan yang terbentuk di dinding pundi kencing.

Operasi mengikut NA Lopatkin - A.Yu. Svidler

Selepas ureter dibentuk dengan menggunakan kaedah M. Bishov, ia direndam di bawah membran serous kolon menurun, iaitu ureteroenterropexy dilakukan. Menurut pengarang, ureter "tertanam" dengan baik di dalam tisu sekeliling, dan rangkaian vaskular terbentuk antara usus dan ureter, memberikan bekalan darah tambahan. Kelemahan rawatan megaureter ini ialah ia hanya boleh dilakukan di sebelah kiri. Di sebelah kanan, rendaman hanya boleh bersifat antiperistaltik, yang mengganggu laluan air kencing. Di samping itu, operasi ini tidak menghapuskan pengembangan cystoid ureter yang lebih rendah. Kelemahan ketara kaedah ini adalah keperluan untuk mobilisasi lengkap cystoid bawah, yang membawa kepada avascularization dan denervasi lengkap.

Mengambil kira kekurangan ini, NA Lopatkin, LN Lopatkina (1978) membangunkan kaedah baru rawatan pembedahan megaureter, yang terdiri daripada pembentukan injap intramural sambil mengekalkan vaskularisasi dan pemuliharaan ureter, lapisan ototnya, serta menyempitkan lumen bahagian yang diperluas kepada satu celah seperti pertindihan.

Operasi oleh N. Lopatkin-LN Lopatkina

Insisi arcuate dibuat di kawasan inguinal. Sudut atas hirisan boleh mencapai gerbang kosta. Bahagian ureter yang diluaskan digerakkan. Ciri khas peringkat ini adalah sikap yang sangat berhati-hati terhadap saluran ureter. Kawasan yang paling terjejas yang telah kehilangan kontraksi (biasanya cystoid bawah) direseksi bukan di sepanjang sempadan stenosis intercystoid, tetapi berundur 1 cm, iaitu, sepanjang cystoid bawah. Duplikasi ureter terbentuk di sepanjang baki cystoid yang diluaskan (dengan pemeliharaan penuh salurannya) pada splint dengan jahitan berterusan catgut kromik, bermula dari stenosis intercystoid. Jahitan harus menumpu. Ciri khas ureterocystoanastomosis ialah pembentukan rabung antireflux dari kepak cystoid bawah (di hadapan pembukaannya).

Bukaannya menyerupai formasi seperti siput. Oleh itu, pertindihan ureter menyempitkan lumen, dan saluran buta yang terhasil berfungsi sebagai injap anatomi: pada saat kencing atau apabila tekanan intravesikal meningkat, aliran air kencing bergegas ke ureter dan mengisi kedua-dua salurannya. Saluran buta, yang dipenuhi dengan air kencing, menyentuh saluran melalui dengan dindingnya dan menghalang aliran air kencing dari pundi kencing ke pelvis.

Rawatan pembedahan megaureter yang dicadangkan oleh NA Lopatkin dan LN Lopatkina (1978) secara kualitatif berbeza daripada campur tangan berdasarkan reseksi ureter mengikut lebar. Penulis mencapai penyempitan lumen ureter bukan dengan memotong jalur lebar tertentu daripadanya, tetapi dengan mencipta pendua. Teknik ini mempunyai beberapa kelebihan. Reseksi mengikut lebar mengganggu bekalan darah ke ureter yang tidak normal pada jarak yang ketara. Apabila permukaan luka yang panjang menjadi cicatrizes, ureter bertukar menjadi tiub tegar dengan kontraktiliti terjejas secara mendadak. Pembentukan duplikasi tidak mengganggu bekalan darahnya, dan disebabkan oleh "penggandaan" dinding, aktiviti peristaltik ureter agak dipertingkatkan. Dengan neoimplantasi, dinding "berganda", membentuk rabung di sekeliling pembukaan buatan, menghalang refluks.

AV Lyulko (1981) melakukan operasi ini seperti berikut. Ureter terdedah secara ekstraperitoneal oleh hirisan berbentuk kelab dan digerakkan di sepanjang bahagian yang diluaskan. Kemudian, berundur 2 cm dari dinding pundi kencing, sistoid bawah direseksi dan hujung distalnya disedut ke dalam pundi kencing melalui pembukaan. Sepanjang sisa cystoid diluaskan bahagian tengah ureter, sambil mengekalkan mesenterium dan veselnya, duplikasi terbentuk dengan menggunakan jahitan catgut berterusan pada bidai. Selepas ini, hujung tengah disalurkan ke dalam pundi kencing melalui hujung distalnya yang divaginakan menggunakan pengapit yang dicipta khas. Kedua-dua hujungnya dijahit dengan jahitan catgut yang terputus. Jika hujung distal ureter invaginasi sangat sempit dan tidak mungkin melepasi hujungnya, ia dibedah secara memanjang dan tambahan dipasang pada duplikasi dengan jahitan catgut yang berasingan.

AV Lyulko, TA Chernenko (1981) menjalankan kajian eksperimen yang menunjukkan bahawa "papilla" yang terbentuk tidak atrofi, tetapi menjadi rata dan ditutup dengan epitelium pundi kencing. Walaupun apabila mencipta tekanan intravesikal yang tinggi, anastomosis yang terbentuk dalam kebanyakan kes menghalang berlakunya VUR.

Adalah amat sukar untuk membangunkan pelan rawatan untuk pesakit dengan displasia neuromuskular dua hala ureter pada peringkat III penyakit dengan gejala kegagalan buah pinggang kronik. Dalam pesakit sedemikian, rawatan pembedahan boleh dilakukan dalam dua peringkat. Pertama, tiub nephrostomy digunakan, dan kemudian campur tangan pembedahan radikal dilakukan pada bahagian distal. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, taktik ini telah ditinggalkan. Pertama, terapi detoksifikasi intensif, rawatan antibakteria, dan rejim paksaan kerap kencing dilakukan.

Selepas beberapa penambahbaikan dalam keadaan, penurunan dalam aktiviti gejala pyelonephritis, operasi radikal dilakukan dengan saliran yang lebih lama dari ureter dan pundi kencing yang dikendalikan. Pada pesakit sedemikian, operasi satu peringkat di kedua-dua belah pihak adalah berkesan, kerana dalam tempoh selepas operasi terdapat risiko yang sangat tinggi untuk memburukkan pyelonephritis atau perkembangan bentuk purulennya di buah pinggang yang disalirkan oleh ureter yang tidak dikendalikan. Dalam kes di mana keadaan pesakit tidak membenarkan operasi pembetulan satu peringkat pada kedua-dua belah pihak, nefrostomi digunakan pada bahagian kedua.

Pembedahan untuk displasia neuromuskular ureter harus dipertimbangkan sebagai satu peringkat dalam terapi kompleks. Sebelum dan selepas pembedahan, pesakit harus diberi ubat anti-radang dengan ketat di bawah kawalan antibiogram. Kanak-kanak kecil (di bawah 3 tahun) dan kanak-kanak yang lebih tua dengan manifestasi klinikal kegagalan buah pinggang kronik dalam tempoh selepas operasi serta-merta, sebagai tambahan kepada rawatan antibakteria intensif, terapi infusi ditetapkan selama 5-7 hari. Pemantauan dan pembetulan komposisi elektrolit plasma darah, normalisasi keseimbangan asid-asas adalah perlu. Pemindahan darah dalam dos pecahan bergantung pada umur kanak-kanak pada selang 2-3 hari, terapi vitamin ditunjukkan. Untuk membersihkan saluran kencing ureter dengan lebih cepat, tiub saliran yang dimasukkan ke dalam ureter dan pundi kencing perlu dibasuh dengan larutan dimetil sulfoksida atau antiseptik lain.

Selepas keluar dari hospital, pesakit harus berada di bawah pemerhatian dispensari pakar urologi, dan pesakit pediatrik - di bawah pemerhatian pakar pediatrik. Setiap 10-14 hari secara berterusan selama 10-12 bulan, adalah perlu untuk menjalankan rawatan antibakteria dengan perubahan ubat, sebaik-baiknya berdasarkan data analisis bakteriologi air kencing dan antibiogram. Adalah dinasihatkan untuk menggabungkan pentadbiran oral agen antibakteria dengan penggunaan tempatan mereka melalui iontophoresis (iontophoresis antiseptik, kalium iodida, neostigmine metil sulfat, strychnine, induktotermium, rangsangan elektrik). Pelantikan hyaluronidase, asas pirimidin, aloe dan perangsang biogenik lain dalam tempoh selepas operasi membantu meningkatkan bekalan darah ke ureter yang dikendalikan, mengurangkan sklerosis dan meningkatkan proses reparatif di dinding saluran kencing dan dalam tisu sekeliling.

Pengurusan selanjutnya

Pemantauan pesakit luar pesakit yang telah menjalani rawatan pembedahan megaureter harus dijalankan oleh pakar urologi dan pakar nefrologi, dan untuk pesakit kanak-kanak - oleh pakar pediatrik. Patensi PMS yang baik dan ketiadaan eksaserbasi pyelonephritis selama 5 tahun membolehkan kanak-kanak itu dikeluarkan dari daftar.

Ramalan

Prognosis pasca operasi untuk megaureter sebahagian besarnya bergantung pada pemeliharaan fungsi buah pinggang.