Rawatan pembedahan tonsilitis kronik

Kaedah separa pembedahan adalah berkesan hanya dalam kes-kes apabila ia dijalankan mengikut petunjuk yang sesuai dan ketiadaan perubahan patologi yang ketara dalam parenchyma tonsil dan komplikasi metatonsillar. Pada asasnya, mereka harus dirujuk kepada kaedah tambahan yang mengoptimumkan rawatan tanpa operasi selanjutnya. Pertama sekali, ia bertujuan untuk membongkar lacunae dan memudahkan pengosongan mereka dari detritus, abses esklar dan penghapusan ruang tertutup dalam tisu amigdala. Untuk ini, galvanoskopik, diathermokoagulasi dan pembedahan lacunae telah digunakan pada tahun-tahun sebelumnya. Pada masa ini, hanya pembedahan lacunae dalam bentuk tonsillitis kronik kekal relevan.

Untuk melakukan ini, satu daripada dua kaedah digunakan - pembedahan lacuna dengan bantuan skalpel lengkung khas (lacunotoma) atau kaedah galvanocaustic. Dalam kedua-dua kes pada waktu campur tangan, disarankan untuk mencuci lacunae, membebaskannya dari kandungan patologi. Segera sebelum campur tangan, lacuna sekali lagi dibasuh dengan sedikit larutan antiseptik (furacilin atau antibiotik) dan selepas menggunakan anestesia salah satu kaedah di atas digunakan. Apabila menggunakan lacunotoma, bilahnya dimasukkan ke dalam lacuna, cuba untuk mencapai bahagian bawahnya, dan membelahnya keluar dari luar, dengan demikian membelah tonsil di sepanjang aliran keluar. Manipulasi yang sama dilakukan dengan jurang lain yang tersedia untuk kaedah ini. Untuk mengelakkan gabungan permukaan luka, mereka dilincirkan dengan larutan nitrat perak 5% selama beberapa hari. Jika jurang tidak retak sehingga bahagian bawah, ia akan menetapkan berbahaya pengasingan nerassechennoy sebahagian daripada tisu parut dan pembentukan ruang tertutup - ditutup jangkitan perapian dan pemekaan organisma. Dalam kes-kes ini, tonsillitis yang diberi pampasan secara beransur-ansur memperolehi sifat decompiled dan keadaan pesakit semakin teruk.

Lacunotomi dengan galvanosikulum dilakukan seperti berikut. Selepas persediaan di atas adalah ditadbir bengkok jurang pada sudut tepat bellied siasatan dan di atasnya, bermula daripada kemasukan ke dalam jurang, ia beransur-ansur membedah panas Kauther ke akhir siasatan. Sekiranya perlu, cangkuk galvanik maju ke kedalaman 2-3 mm (tidak lebih!) Untuk mencapai bahagian bawah crypt.

Kaedah pembedahan untuk rawatan tonsilitis kronik dan hipertrofi fisiologi tonsil.

Rawatan pembedahan untuk penyakit kronik tonsil telah diamalkan sejak zaman Hippocrates dan Celsus. Jadi, Aulus Cornelius Celsus, yang hidup pada akhir abad ke-1. BC. E. Dan pada separuh pertama abad pertama. N. E., yang dihasilkan penyingkiran kuku tonsil di jari telunjuk atau memotong mereka dengan pisau bedah manakala "menentang" kapsul parut diubahsuai dalam 10-ies BC abad yang lalu. E. Etius (Oetius), kerana ketakutan pendarahan, hanya mengeluarkan bahagian bebas daripada tonsil palatina. Beliau mengesyorkan selepas penyingkiran tonsil untuk membilas tekak dengan air cuka sejuk. Paul dari Engin (Paul dc Engina), yang diamalkan sekitar 750 AD. E., dikurangkan kepada minima petunjuk untuk penyingkiran tonsil palatin. Abulkar (Abulkar) pada awal II alaf menerangkan operasi mengeluarkan tonsil seperti berikut: kepala pesakit dikepit antara pembedahan lutut, pembantu menekan lidah ke bawah, tonsil ditangkap oleh cangkuk dan dipotong dengan gunting atau pisau dengan bilah melengkung. Sushruta - pakar perubatan India kuno yang besar dan ahli sains - penyusun kamus, salah satu penyusun Ayurveda, sebelum Abulkara mencadangkan penghapusan tonsil dengan menangkap cangkuk dan memotong pisau sabit.

Pada awal Abad Pertengahan, sehingga abad ke-XIV, terdapat kecenderungan untuk penyingkiran amandel tonsil sebagai ubat untuk banyak penyakit (dengan cara ini, dibantu oleh beberapa ahli terapi pada separuh kedua abad ke-20). Sekitar 1550, doktor Perancis J. Guillemeau adalah yang pertama menggunakan gelang dawai untuk mengeluarkan tonsil hipertropi, prinsip yang telah bertahan hingga ke hari ini. Sekitar tahun 1900, kaedah ini disempurnakan oleh Ficano Itali dan orang Perancis Vacher.

Cryosurgery tonsil palatine. Cryosurgery adalah kaedah pendedahan tempatan kepada suhu rendah untuk pemusnahan dan penyingkiran tisu patologi yang diubah. Sebagai E.I.Kandel nota (1973), salah satu pengasas cryosurgery negara, cuba menggunakan sejuk untuk memusnahkan tisu diambil dalam 40-an kanser XX abad., Apabila pakar bedah T.Frey US lama disejukkan pada pesakit yang tidak boleh dibedah dan diterima, walaupun yang sementara, tetapi keterlambatan pertumbuhan yang ketara dan juga pemusnahan tumor.

Kaedah ini membolehkan sepenuhnya memusnahkan jumlah tisu yang diberikan di kedua-dua permukaan badan dan di kedalaman mana-mana organ; tidak menyebabkan kerosakan kepada sel yang sihat di sekitarnya. Sakit kritikal biasanya sembuh tanpa pembentukan parut kasar, kecacatan kosmetik yang besar. Dalam otorhinolaryngology, cryosurgery digunakan untuk menghilangkan tonsil dan tumor laring. Kematian sel di bawah pengaruh suhu jauh lebih rendah daripada 0 ° C berlaku atas sebab-sebab berikut:

1. dehidrasi sel semasa pembentukan kristal ais, yang disertai oleh peningkatan tajam dalam kepekatan elektrolit dan menyebabkan "kejutan osmotik";
2. denaturasi fosfolipid membran sel;
3. kerosakan mekanikal ke membran sel akibat pengembangan apabila cecair intrasel membeku, serta kristal ais luar dan intraselular akut;
4. kejutan haba;
5. stasis darah dalam zon beku dan gangguan peredaran mikro dalam kapilari dan arteriol, yang membawa kepada nekrosis iskemia. Pada masa ini, tiga kaedah pembekuan tempatan digunakan: permohonan (cryoprobe dipasang di kawasan itu untuk diramalkan); interstisial (ujung tajam cryoprobe disuntik ke dalam bahagian tisu mendalam); Penyejuk zon beku penyejuk.

Untuk tindakan cryosurgical, peranti dan radas telah diciptakan, kedua-duanya sejagat dan tujuan berfungsi sempit untuk aplikasi autonomi dan pegun. Mereka menggunakan pelbagai penyejuk - nitrogen cair, nitrous oksida, karbon dioksida pepejal, freon. Percubaan freon dan penyejuk lain menunjukkan bahawa nitrogen cecair adalah yang paling sesuai untuk cryosurgery (-195.8 ° C).

Kaedah cryosurgical digunakan secara meluas untuk operasi di otak. Pada tahun 1961, ia mula-mula digunakan di Amerika Syarikat dalam operasi stereotactic untuk mewujudkan tapak pemusnahan ketat tempatan 7-9 mm dalam struktur subcortical dalam otak.

Perubahan Pathomorphological. Seperti yang dinyatakan oleh V.Pogosov et al. (1983), akibat pembekuan tempatan, zon ais dibentuk, yang jelas ditandakan dari tisu sekitarnya. Dalam zon pembentukan konglomerat ais, tisu nekrosis berlaku, tetapi fokus cryodestruction selalu kurang daripada zon pembekuan. Cryonecrosis berkembang secara beransur-ansur selama beberapa jam dan mencapai perkembangan maksimum dalam masa 1-3 hari. Dengan pemeriksaan histologi zon nekrosis, kontur unsur-unsur selular dikesan di dalamnya untuk masa yang lama. Proses ini berakhir dengan pembentukan parut yang lembut. Jika, sebagai akibat daripada satu sesi pendedahan cryo, jumlah kerosakan tisu yang dimaksudkan tidak tercapai, maka kesan-efek cryo berulang dilakukan. Pada tahun 1962 ahli sains Soviet AI Shalnikov, EI Kandel dan lain-lain telah mencipta alat untuk pemusnahan kriogenik pembentukan otak dalam. Bahagian utamanya adalah tiub logam nipis (canula) dengan takungan autonomi yang mana nitrogen cecair disimpan, yang disimpan di dalam kapal Dewar.

Tisu yang berbeza mempunyai sensitiviti yang berbeza untuk cryoprotection. Tisu yang paling sensitif yang mengandungi sejumlah besar air (organ parenchymatous, kepekaan otot dan tisu otak ;. Rendah mempunyai tisu penghubung (tulang, tulang rawan, tisu parut) Organ dan tisu juga dibekalkan dengan darah, termasuk saluran darah, adalah kurang sensitif untuk kriovozdejstvie daripada kain dengan kadar yang lebih rendah pemergian darah therethrough. Seperti yang dinyatakan V.S.Pogosov et al. (1983), pembekuan tempatan selamat, tanpa pertumpahan darah, tidak disertakan dengan ketara refleks reaksi serdech tetapi sistem peredaran darah, oleh itu, krioterapi tempatan perlu dirujuk kepada kaedah lembut dan fisiologi. Menurut pengarang kaedah ini, ia adalah ubat pilihan di beberapa penyakit saluran pernafasan dan dalam sesetengah kes ia boleh berjaya digunakan dengan kontra untuk pembedahan, selain , kaedah ini boleh digunakan dalam kombinasi dengan yang kedua.

Terdapat pelbagai pengubahsuaian kriopriborov dicipta untuk kegunaan umum dan khusus untuk rawatan kriogenik untuk kawasan atau organ tertentu. Untuk tonsil cryosurgery boleh digunakan sebagai krioapplikatory berdiri sendiri dan aplikator beroperasi dalam mod pegun. Perbezaan antara mereka terletak pada hakikat bahawa krioapplikator autonomi mengintegrasikan tangki terlindung yang mengandungi penyejuk, kapasiti 120 ml, dengan dilampirkan dengannya kasholi-konduktor penyejuk tip bekerja digandingkan kepada kanula melalui engsel. Penyejukan tip kriopriborah dalam hubungan untuk rawatan kriogenik dicapai dengan mengedarkan bahan pendingin di dalam hujung.

Reaksi kriogenik dalam tonsilitis kronik. Rawatan kriogenik pada tonsil palatine digunakan pada pesakit dengan tonsillitis kronik dengan kontra untuk membuang tonsil melalui pembedahan. Memandangkan cara praktikal bukan invasif untuk membekukan tonsil dan ketiadaan kesakitan dan refleks patologi yang timbul dalam kaedah pembedahan pembedahan buah, tempatan beku mereka boleh digunakan pada pesakit dengan penyakit yang teruk sistem kardiovaskular seperti tekanan darah tinggi tahap II-III, pelbagai penyakit jantung etiologi dinyatakan aterosklerosis serebrum dan hati dengan gejala klinikal ditunjukkan penyakit mereka. Penulis menunjukkan bahawa penggunaan kesan cryosurgical terhadap tonsil dibenarkan pada penyakit yang berkaitan dengan gangguan pendarahan (penyakit Thrombocytopenic Purpura, Henoch -. Schönlein Purpura, hemofilia dan lain-lain), penyakit buah pinggang, sistem endokrin, secara amnya neurosis tindak balas kardiovaskular menopaus. Di samping itu, krioterapi pada tonsil mungkin kaedah pilihan di kalangan orang tua jika mereka mempunyai fenomena atropik dalam saluran pernafasan atas, kehadiran sisa yang tidak normal tonsil selepas mengeluarkan mereka pada masa lalu dan lain-lain.

Prosedur campur tangan cryosurgical pada tonsil palatine dijalankan di bawah keadaan pegun. Untuk 2 hari sebelum pembedahan pesakit ditetapkan sedatif dan ubat penenang, apabila perlu, pembetulan sistem kardiovaskular, sistem pembekuan darah dan lain-lain. Kes sebelum sama seperti dalam pembedahan buah itu. Operasi ini dijalankan di bawah bius tempatan (2 mL aplikator 1% penyelesaian tetracaine penyusupan melalui rantai-rantai ruang zamindalikovoe depan 10 ml larutan 1% daripada lidocaine atau novocaine).

Cryotherapy menghasilkan krioapplikatorom pembedahan dengan tiub di mana hujung distal tiub, adalah tonsil bersaiz, kanula makan, di mana akhir hinge selak tip dilampirkan melekat krioapplikatoru. Lumen tiub mesti melepaskan hujung yang tetap ke kanula. Peranti dipasang di negeri ini sedia untuk cryoexposure. Hujung harus sesuai dengan permukaan tonsil dan dibekukan untuk memastikan hubungan yang rapat dengan amygdala. Sejurus sebelum tindakan cryo, reservoir cryoapplicator diisi dengan nitrogen cair. Operasi bermula apabila hujung disejukkan ke suhu 196 ° C; Momen ini sepadan dengan pembentukan tetesan cecair udara cair pada permukaan hujung. Tempatan membekukan badam dilakukan oleh dua kitaran, iaitu. E. Dalam setiap operasi amygdala dibekukan dan dicairkan dua kali. Seluruh prosedur terdiri daripada 6 peringkat:

1. selepas suhu hujung dibawa ke yang dikehendaki, tiub dibawa ke permukaan amigdala dan dipasang di atasnya;
2. memajukan cannula dengan ujung sepanjang tiub ke amygdala dan tekan dengan tegas terhadap yang terakhir;
3. membekukan amigdala selama 2-3 minit;
4. penyingkiran aplikator dengan tip dari oropharynx itu;
5. menjalankan pengewatan tonsil;
6. penyingkiran tiub.

Menjalankan prosedur cryoapplication dalam tonsillitis kronik memerlukan pengetahuan dan kemahiran khusus, tidak kurang kompleks dan tepat berbanding dengan tonsillectomy. Sebelum tonsil permukaan prosedur krioapplikatsii berhati-hati kering dengan bola kasa, jika tidak antara tip dan lapisan ais amygdala terbentuk, yang menghalang pemindahan haba tonsil palatine tip. Kedudukan cryoapplicator dan tiub semasa pembekuan relatif terhadap permukaan tonsil palatina tetap tidak berubah. Sekiranya tiada hubungan ketat antara amygdala dan hujung, hanya pembekuan cetek berlaku; Tekanan berlebihan pada aplikator membawa kepada pernafasan yang mendalam dari ujung yang disejukkan ke dalam amygdala dan untuk "menangkap" ia dengan tisu beku. Dalam kes ini, operasi menjadi tidak terurus, kerana selepas pendedahan beku (2-3 minit) adalah mustahil untuk mengeluarkan hujung (peringkat 4 operasi) dan untuk menghentikan pendedahan cryo tepat pada masanya. Ini membawa kepada perubahan ketara dalam tonsil reaktif, pharynx permukaan sisi dan orofarinks dan reaksi yang disuarakan oleh badan umum (sakit teruk di tekak, paresis lelangit lembut dan lidah, peningkatan yang ketara dalam suhu badan, dan lain-lain). Longgar tiub penetapan ke permukaan tonsil yang membawa kepada kemasukan air liur dalam zon primorazhivaniyu cryoexposure dan hujung ke amygdala, dan juga merebak di luar tonsil zon beku.

Selepas pendedahan beku oropharyngeal hanya dikeluarkan aplikator (dengan hujung kanula yang dikenakan padanya), dan tetap pada tiub dibiarkan amygdala (kedua-dua semasa pembekuan) dan menutup span lumen atau kapas. Amigdala, diasingkan oleh tiub dari udara dan tisu panas di sekitarnya, cair selama 4-5 minit. Selepas tamat kitaran tindakan cryo pertama pada tonsil kanan, kitaran yang sama dilakukan pada tonsil kiri. Kemudian, dalam urutan yang sama, ulangi kitaran kedua pembekuan pertama di sebelah kanan, kemudian pada tonsil kiri.

Selepas pendedahan cryo di tonsil, perubahan visual dan struktur berikut berlaku. Sejurus selepas pembekuan, amigdala menjadi putih dan berkurang dan menjadi padat. Selepas pencairan - bengkak, pengembangan paretik kapal berlaku, mewujudkan tanggapan bahawa amigdala dipenuhi dengan darah. Pelepasan ternganga muncul dari lacunae. Dalam beberapa jam akan datang, peningkatan hiperemia, dan amygdala memperoleh warna sianotik-ungu. Sehari kemudian, plak necrotik putih nipis dengan sempadan penandaan jelas muncul di permukaannya. Selepas 2-3 hari bengkak amygdala hilang, plak nekrotik menjadi lebih padat dan menjadi kelabu. Selepas 12-21 hari permukaan amygdala dibersihkan. Dengan pemusnahan lengkap tonsil palatina dalam niche, parut yang nipis, halus dan tidak dapat dilihat terbentuk, tidak merubah lengkungan dan kelir lembut. Dengan pemusnahan sebahagian daripada tonsil palatin tisu parut tidak ditentukan. Untuk mendapatkan kesan terapeutik positif, V.Pogosov et al. (1983) mengesyorkan mengulangi sesi cryoexposure dalam 4-5 minggu untuk mencapai kemusnahan kebanyakan tisu amygdala.

Keberkesanan cryosurgery dalam tonsilitis kronik bergantung kepada beberapa faktor. Pertama sekali, ia ditentukan oleh kedalaman pemusnahan amigdala. Dengan penyingkiran yang lengkap dari bahagian-bahagian yang diubah secara patologi, tanda-tanda kronik tonsilitis kronik, termasuk kambuh, ketegangan, tanda-tanda sindrom tonsillocardial hilang atau menjadi lemah dinyatakan. Komplikasi Metatonzillar dari rheumatoid, jantung, buah pinggang, dan lain-lain watak berhenti untuk maju dan lebih berkesan dirawat dengan rawatan khas yang sesuai.

Pakar yang mengkaji masalah cryoexposure pada tonsil palatine tidak mengesyorkan menggunakan kaedah ini dalam tonsil besar dan dengan kehadiran triangular yang dilipat dengan amygdala. Sekiranya tidak terdapat kontraindikasi kepada tonsilektomi, maka keutamaan dalam rawatan tonsilitis kronik harus diberikan tepat kepada kaedah ini.

[1], [2], [3], [4]