Rawatan pembedahan tonsilitis kronik

Kaedah separuh pembedahan berkesan hanya apabila ia dilakukan mengikut petunjuk yang berkaitan dan jika tiada perubahan patologi yang ketara dalam parenchyma tonsil dan komplikasi metatonsillar. Pada dasarnya, mereka harus dianggap sebagai kaedah tambahan yang mengoptimumkan rawatan bukan pembedahan berikutnya. Pertama sekali, ia bertujuan untuk membuka lacunae dan memudahkan pengosongan mereka daripada detritus, abses terkapsul dan menghapuskan ruang tertutup dalam tisu tonsil. Galvanocautery, diathermocoagulation dan dissection lacunae telah digunakan untuk tujuan ini pada tahun-tahun sebelumnya. Pada masa ini, hanya pembedahan lacunae kekal relevan dalam bentuk lacunar tonsillitis kronik.

Untuk ini, salah satu daripada dua kaedah digunakan - pembedahan lacuna menggunakan pisau bedah khas yang sempit, melengkung, berbentuk sabit (lacunotome) atau kaedah galvanocautery. Dalam kedua-dua kes, adalah dinasihatkan untuk mencuci lacunae sehari sebelum campur tangan, membebaskan mereka daripada kandungan patologi. Sejurus sebelum campur tangan, lacunae dibasuh semula dengan sedikit larutan antiseptik (furacilin atau antibiotik) dan selepas penggunaan anestesia, salah satu kaedah di atas digunakan. Apabila menggunakan lacunotome, bilahnya dimasukkan jauh ke dalam lakuna, cuba mencapai bahagian bawahnya, dan dengan pergerakan ke luar ia dibedah, dengan itu membelah tonsil di sepanjang kubur. Manipulasi yang sama dilakukan dengan lacunae lain yang boleh diakses oleh kaedah ini. Untuk mengelakkan penyembuhan permukaan luka, mereka dilincirkan dengan larutan perak nitrat 5% selama beberapa hari. Sekiranya lacuna tidak dipotong ke bahagian paling bawah, maka terdapat bahaya mengasingkan bahagian yang tidak dipotong dengan tisu parut dan membentuk ruang tertutup - sumber tertutup jangkitan dan alahan badan. Dalam kes ini, tonsillitis pampasan secara beransur-ansur memperoleh sifat reput dan keadaan pesakit bertambah buruk.

Lacunotomi menggunakan galvanocautery dilakukan seperti berikut. Selepas penyediaan yang diterangkan di atas, kuar butang yang dibengkokkan pada sudut tepat dimasukkan ke dalam lacuna dan, bermula dari pintu masuk ke lacuna, ia secara beransur-ansur dibedah dengan kauter panas hingga ke hujung kuar. Jika perlu, galvanocautery dimajukan lebih jauh sebanyak 2-3 mm (tidak lebih!) untuk mencapai bahagian bawah kubur.

Kaedah rawatan pembedahan untuk tonsillitis kronik dan hipertrofi fisiologi tonsil palatine.

Rawatan pembedahan penyakit kronik tonsil telah diamalkan sejak zaman Hippocrates dan Celsus. Oleh itu, Aulus Cornelius Celsus, yang hidup pada akhir abad ke-1 SM dan pada separuh pertama abad ke-1 Masihi, mengeluarkan tonsil dengan kuku jari telunjuknya atau memotongnya dengan pisau bedah apabila terdapat "rintangan" dari kapsul cicatricial pada 10-an abad terakhir SM. Oetius, takut pendarahan, hanya mengeluarkan bahagian bebas tonsil. Dia mengesyorkan berkumur dengan air cuka yang telah disejukkan selepas mengeluarkan tonsil. Paul dari Engina, yang berlatih sekitar 750 AD, mengurangkan tanda-tanda untuk pembuangan tonsil kepada minimum. Abulkar (Abulkar) pada awal milenium ke-2 menerangkan operasi mengeluarkan tonsil palatine seperti berikut: kepala pesakit diapit di antara lutut pakar bedah, pembantu menekan lidah ke bawah, tonsil dicengkam dengan cangkuk dan dipotong dengan gunting atau pisau dengan bilah arkuate. Sushruta - doktor dan saintis India kuno yang hebat - ensiklopedia, salah seorang penyusun Ayurveda, sebelum Abulkar mencadangkan operasi mengeluarkan tonsil palatine dengan mencengkamnya dengan cangkuk dan memotongnya dengan pisau berbentuk sabit.

Pada awal Zaman Pertengahan, sehingga abad ke-14, terdapat kecenderungan untuk membuang tonsil sebagai ubat penawar bagi banyak penyakit (dengan cara itu, dihidupkan semula oleh beberapa ahli terapi pada separuh kedua abad ke-20). Sekitar tahun 1550, doktor Perancis J. Guillemeau adalah yang pertama mencadangkan menggunakan gelung dawai untuk mengeluarkan tonsil hipertrofi, yang prinsipnya telah bertahan hingga ke hari ini. Sekitar tahun 1900, kaedah ini telah diperbaiki oleh Ficano Itali dan Vacher Perancis.

Cryosurgery tonsil palatine. Cryosurgery ialah kaedah pendedahan tempatan kepada suhu rendah untuk pemusnahan dan penyingkiran tisu yang diubah secara patologi. Seperti yang dinyatakan oleh EI Kandel (1973), salah seorang pengasas cryosurgery Rusia, percubaan untuk menggunakan sejuk untuk memusnahkan tisu telah dilakukan pada tahun 1940-an, apabila pakar bedah Amerika T. Frey menyejukkan tumor kanser pada pesakit yang tidak boleh beroperasi untuk masa yang lama dan memperoleh, walaupun sementara, tetapi kelembapan ketara dalam pertumbuhan dan juga pemusnahan tumor.

Kaedah ini membolehkan pemusnahan lengkap jumlah tisu tertentu pada permukaan badan dan kedalaman mana-mana organ; ia tidak menyebabkan kerosakan pada sel-sel sihat di sekeliling. Tapak cryodestruction biasanya sembuh tanpa pembentukan parut kasar atau kecacatan kosmetik yang besar. Dalam otolaryngology, cryosurgery digunakan untuk membuang tonsil dan tumor laring. Kematian sel apabila terdedah kepada suhu jauh di bawah 0°C berlaku atas sebab berikut:

1. dehidrasi sel semasa pembentukan kristal ais, yang disertai dengan peningkatan mendadak dalam kepekatan elektrolit dan membawa kepada "kejutan osmotik";
2. denaturasi fosfolipid membran sel;
3. kerosakan mekanikal pada membran sel akibat pengembangan semasa pembekuan cecair intraselular, serta kristal ais luaran dan intraselular bersudut akut;
4. kejutan haba;
5. genangan darah di zon beku dan gangguan peredaran mikro dalam kapilari dan arteriol, yang membawa kepada nekrosis iskemia. Pada masa ini, tiga kaedah pembekuan tempatan digunakan: aplikasi (krioprobe diletakkan di kawasan yang akan dimusnahkan); intra-tisu (hujung tajam cryoprobe dimasukkan ke dalam bahagian dalam tisu); pengairan zon beku dengan penyejuk.

Untuk kesan cryosurgical, peranti dan radas telah dicipta, universal dan berfungsi secara sempit untuk kegunaan autonomi dan pegun. Mereka menggunakan pelbagai penyejuk - nitrogen cecair, nitrus oksida, karbon dioksida pepejal, freon. Ujian freon dan penyejuk lain menunjukkan bahawa nitrogen cecair (- 195.8°C) paling sesuai untuk pembedahan krio.

Kaedah cryosurgical digunakan secara meluas dalam pembedahan otak. Pada tahun 1961, ia pertama kali digunakan di Amerika Syarikat dalam pembedahan stereotaktik untuk mencipta fokus pemusnahan setempat yang ketat berukuran 7-9 mm dalam struktur subkortikal dalam otak.

Perubahan patomorfologi. Seperti yang dinyatakan oleh VS Pogosov et al. (1983), akibat pembekuan tempatan, zon ais terbentuk, yang jelas dibatasi dari tisu sekeliling. Dalam zon pembentukan konglomerat ais, nekrosis tisu berlaku, tetapi tumpuan pemusnahan krio sentiasa lebih kecil daripada zon beku. Cryonecrosis berkembang secara beransur-ansur selama beberapa jam dan mencapai perkembangan maksimum dalam 1-3 hari. Semasa pemeriksaan histologi zon nekrosis, kontur unsur selular dikesan untuk masa yang lama. Proses ini berakhir dengan pembentukan parut halus. Jika jumlah pemusnahan tisu yang dimaksudkan tidak dicapai hasil daripada satu sesi krioterapi, maka sesi krioterapi berulang dilakukan. Pada tahun 1962, saintis Soviet AI Shalnikov, EI Kandel dan lain-lain mencipta peranti untuk pemusnahan kriogenik pembentukan otak dalam. Bahagian utamanya ialah tiub logam nipis (kannula) dengan takungan bebas di mana nitrogen cecair dituangkan, disimpan dalam bekas Dewar.

Tisu yang berbeza mempunyai sensitiviti yang berbeza terhadap krioterapi. Tisu yang paling sensitif ialah yang mengandungi sejumlah besar air (organ parenkim, otot dan tisu otak); tisu penghubung (tulang, rawan, tisu parut) mempunyai sensitiviti yang rendah. Organ dan tisu yang dibekalkan dengan baik dengan darah, termasuk saluran darah, mempunyai kepekaan yang lebih rendah terhadap krioterapi berbanding tisu dengan kadar aliran darah yang lebih rendah. Seperti yang dinyatakan oleh VS Pogosov et al. (1983), pembekuan tempatan adalah selamat, tidak berdarah, dan tidak disertai oleh tindak balas refleks ketara sistem kardiovaskular; oleh itu, cryotherapy tempatan harus diklasifikasikan sebagai kaedah lembut dan fisiologi. Menurut pengarang kaedah ini, ia adalah kaedah pilihan untuk beberapa penyakit ENT dan dalam beberapa kes boleh berjaya digunakan dengan adanya kontraindikasi untuk rawatan pembedahan; di samping itu, kaedah ini boleh digunakan dalam kombinasi dengan yang terakhir.

Terdapat pelbagai pengubahsuaian peranti cryo, dicipta untuk kegunaan umum dan khusus untuk kesan cryo pada kawasan atau organ tertentu. Untuk cryosurgery tonsil palatine, kedua-dua aplikator cryo autonomi dan aplikator yang beroperasi dalam mod pegun boleh digunakan. Perbezaan di antara mereka ialah aplikator cryo autonomi menggabungkan takungan terlindung haba dengan penyejuk 120 ml dengan konduktor penyejuk yang dipasang padanya dengan hujung kerja yang disambungkan ke kanula menggunakan engsel. Penyejukan hujung dalam peranti cryo untuk kesan cryo sentuhan dicapai dengan mengedarkan penyejuk di hujung.

Cryotherapy untuk tonsilitis kronik. Cryotherapy untuk tonsil palatine digunakan pada pesakit dengan tonsillitis kronik dengan adanya kontraindikasi kepada pembedahan membuang tonsil palatine. Memandangkan kaedah yang hampir tidak invasif untuk membekukan tonsil palatine dan ketiadaan rasa sakit dan refleks patologi yang berlaku dengan pembedahan membuang tonsil, pembekuan tempatan boleh digunakan pada pesakit dengan penyakit kardiovaskular yang teruk, seperti hipertensi gred II-III, kecacatan jantung pelbagai etiologi, aterosklerosis teruk pada saluran serebral dan jantung dengan tanda klinikal yang jelas. Penulis menunjukkan bahawa penggunaan rawatan cryosurgical tonsil palatine dibenarkan dalam penyakit yang berkaitan dengan gangguan pembekuan darah (penyakit Werlhof, penyakit Schonlein-Henoch, hemofilia, dll.), Penyakit buah pinggang, penyakit sistem endokrin, neurosis umum dengan tindak balas kardiovaskular, menopaus. Di samping itu, cryosurgery tonsil palatine mungkin merupakan kaedah pilihan pada orang tua dengan fenomena atropik di saluran pernafasan atas, sisa-sisa tonsil palatine yang diubah secara patologi selepas penyingkiran pada masa lalu, dsb.

Prosedur intervensi cryosurgical pada tonsil palatine dilakukan dalam keadaan hospital. Dua hari sebelum operasi, pesakit ditetapkan sedatif dan penenang, jika perlu, fungsi sistem kardiovaskular, sistem pembekuan darah, dan lain-lain diperbetulkan. Persediaan sebelum operasi adalah sama seperti tonsilektomi. Operasi dilakukan di bawah anestesia tempatan (penggunaan 2 ml larutan dicaine 1%, penyusupan melalui gerbang anterior ke dalam ruang retrotonsillar sebanyak 10 ml larutan novocaine atau lidocaine 1%).

Cryotherapy dilakukan menggunakan cryoapplicator pembedahan dengan tiub, yang melaluinya kanula dibawa ke hujung distal tiub, dipilih mengikut saiz tonsil palatine, ke hujungnya hujung yang dibekalkan dengan cryoapplicator dilampirkan melalui penahan berengsel. Lumen tiub harus bebas melepasi hujung yang dipasang ke kanula. Dihimpun dalam keadaan ini, peranti bersedia untuk krioterapi. Hujung harus sepadan dengan permukaan beku tonsil dan memastikan sentuhan yang ketat dengan tonsil. Sejurus sebelum cryotherapy, takungan cryoapplicator diisi dengan nitrogen cecair. Operasi bermula apabila hujungnya menyejuk pada suhu - 196°C; momen ini sepadan dengan pembentukan titisan telus udara cecair pada permukaan hujung. Pembekuan setempat tonsil dilakukan menggunakan kaedah dua kitaran, iaitu semasa operasi, setiap tonsil dibekukan dan dicairkan dua kali. Seluruh prosedur terdiri daripada 6 peringkat:

1. Selepas suhu hujung telah dibawa ke tahap yang diperlukan, tiub dibawa ke permukaan tonsil dan dipasang di atasnya;
2. memajukan kanula dengan hujung sepanjang tiub ke arah tonsil dan tekan dengan kuat terhadap yang terakhir;
3. membekukan tonsil selama 2-3 minit;
4. penyingkiran aplikator dengan hujung dari orofarinks;
5. pencairan tonsil;
6. penyingkiran tiub.

Menjalankan prosedur cryoapplication untuk tonsilitis kronik memerlukan pengetahuan dan kemahiran khusus, tidak kurang kompleks dan tepat daripada prosedur tonsilektomi. Sebelum prosedur cryoapplication, permukaan tonsil dikeringkan dengan teliti dengan bola kasa, jika tidak, lapisan ais akan terbentuk di antara hujung dan tonsil, menghalang pemindahan haba dari tonsil palatine ke hujung. Kedudukan cryoapplicator dan tiub semasa pembekuan berbanding permukaan tonsil palatine kekal tidak berubah. Sekiranya tiada sentuhan ketat antara tonsil dan hujung, hanya pembekuan cetek berlaku; tekanan yang berlebihan pada aplikator membawa kepada rendaman mendalam hujung yang disejukkan ke dalam tonsil dan "penangkapannya" oleh tisu beku. Dalam kes ini, operasi menjadi tidak terkawal, kerana selepas pendedahan beku (2-3 minit) adalah mustahil untuk mengeluarkan hujung (peringkat ke-4 operasi) dan menghentikan cryoexposure tepat pada masanya. Ini membawa kepada perubahan reaktif yang ketara di kawasan tonsil, permukaan sisi pharynx dan orofarinks dan tindak balas umum badan yang ketara (sakit teruk di tekak, paresis lelangit lembut dan lidah, peningkatan ketara dalam suhu badan, dll.). Penetapan tiub yang tidak cukup ketat ke permukaan tonsil membawa kepada air liur memasuki zon krioterapi dan pembekuan hujung ke tonsil, serta penyebaran zon beku di luar tonsil.

Selepas pendedahan beku telah tamat tempoh, hanya aplikator (kanula dengan hujung yang melekat padanya) dikeluarkan dari orofarinks, dan tiub dibiarkan terpasang pada tonsil (seperti semasa pembekuan) dan lumennya ditutup dengan span atau bulu kapas. Tonsil, diasingkan oleh tiub dari udara dan tisu hangat di sekeliling, mencair dalam masa 4-5 minit. Selepas kitaran pertama cryotherapy pada tonsil kanan, kitaran yang sama dilakukan pada tonsil kiri. Kemudian, dalam urutan yang sama, kitaran pembekuan kedua diulang pertama di sebelah kanan, kemudian pada tonsil kiri.

Selepas cryotherapy, perubahan visual dan struktur berikut berlaku pada tonsil. Sejurus selepas pembekuan, tonsil menjadi putih, saiznya berkurangan, dan menjadi padat. Selepas pencairan, ia membengkak dan mengalami pelebaran paretik kapal, mewujudkan gambaran bahawa tonsil dipenuhi dengan darah. Pelepasan serous muncul dari lacunae. Dalam beberapa jam akan datang, hiperemia meningkat, dan tonsil menjadi ungu kebiruan. Sehari kemudian, salutan nekrotik putih nipis dengan garis persempadanan yang jelas muncul di permukaannya. Selepas 2-3 hari, bengkak tonsil hilang, salutan nekrotik menjadi lebih padat dan menjadi kelabu. Selepas 12-21 hari, permukaan tonsil dibersihkan. Dengan pemusnahan lengkap tonsil palatine, parut nipis, halus, hampir tidak ketara terbentuk di ceruk, yang tidak mengubah bentuk gerbang dan lelangit lembut. Dengan pemusnahan separa tonsil palatine, tisu parut tidak ditentukan. Untuk mencapai kesan terapeutik yang positif, VS Pogosov et al. (1983) mengesyorkan mengulangi sesi cryotherapy selepas 4-5 minggu untuk mencapai kemusnahan sebahagian besar tisu tonsil.

Keberkesanan cryosurgery dalam tonsilitis kronik bergantung kepada beberapa faktor. Pertama sekali, ia ditentukan oleh kedalaman pemusnahan tisu tonsil. Dengan penyingkiran yang cukup lengkap bahagian yang diubah secara patologi, tanda-tanda klinikal tonsilitis kronik, termasuk kambuh, pemburukan, tanda-tanda sindrom tonsilokardial hilang atau menjadi lemah. Komplikasi metatonsillar reumatoid, jantung, buah pinggang, dsb. tidak berkembang dan lebih berkesan tertakluk kepada rawatan khas yang sesuai.

Pakar yang mengkaji masalah cryotherapy tonsil palatine tidak mengesyorkan menggunakan kaedah ini untuk tonsil besar dan dengan kehadiran lipatan segi tiga yang jelas bersatu dengan tonsil. Sekiranya tiada kontraindikasi untuk tonsilektomi, maka keutamaan dalam rawatan tonsilitis kronik harus diberikan kepada kaedah ini.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]