Salmonella - agen penyebab demam kepialu dan demam paratifoid

Demam kepialu adalah penyakit berjangkit akut yang teruk yang dicirikan oleh mabuk am yang mendalam, bakteremia, dan kerosakan khusus pada alat limfa usus kecil. Keracunan ditunjukkan oleh sakit kepala yang teruk, kesedaran yang mendung, dan kecelaruan (tifus dari typhos Yunani - kabut). Demam kepialu sebagai entiti nosologi bebas mula-mula cuba dikenal pasti oleh pakar perubatan Rusia AG Pyatnitsky pada tahun 1804, tetapi ia akhirnya dilakukan pada tahun 1822 oleh R. Bretonneau, yang membezakan penyakit ini daripada tuberkulosis usus dan mencadangkan sifat berjangkit demam kepialu.

Agen penyebab demam kepialu - Salmonella typhi - ditemui pada tahun 1880 oleh K. Ebert, dan diasingkan dalam budaya tulen pada tahun 1884 oleh K. Gaffky. Tidak lama kemudian, agen penyebab demam paratifoid A dan B - S. paratyphi A dan S. paratyphi B - telah diasingkan dan dikaji. Genus Salmonella termasuk sekumpulan besar bakteria, tetapi hanya tiga daripadanya - S. typhi, S. paratyphi A dan S. paratyphi B - menyebabkan penyakit pada manusia dengan gambaran klinikal demam kepialu. Secara morfologi, mereka tidak dapat dibezakan - batang gram-negatif pendek dengan hujung bulat, panjang 1-3.5 μm, diameter 0.5-0.8 μm; mereka tidak membentuk spora atau kapsul, dan mempunyai mobiliti aktif (peritrichous). Kandungan G + C dalam DNA ialah 50-52 mol %.

Agen penyebab demam kepialu dan paratifoid adalah anaerobes fakultatif, suhu optimum untuk pertumbuhan ialah 37 °C (tetapi boleh tumbuh dalam julat dari 10 hingga 41 °C), pH 6.8-7.2; mereka tidak menuntut kepada media nutrien. Pertumbuhan pada sup disertai dengan kekeruhan, pada MPA bulat halus, licin, koloni lut sinar diameter 2-4 mm terbentuk. Walau bagaimanapun, koloni S. typhi dengan antigen Vi adalah keruh. Koloni S. paratyphi B adalah lebih kasar, selepas beberapa hari rabung pelik terbentuk di sepanjang pinggirnya. Pada media Endo, koloni ketiga-tiga salmonella tidak berwarna, pada agar bismut sulfit ia berwarna hitam. Dalam kes penceraian pada media padat, koloni bentuk R tumbuh. Persekitaran terpilih untuk patogen demam kepialu dan paratifoid adalah hempedu atau sup hempedu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Sifat biokimia patogen kepialu dan paratifoid

Patogen kepialu dan paratifoid memberi tindak balas positif dengan MR, tidak membentuk indole, tidak mencairkan gelatin, mengurangkan nitrat kepada nitrit, tidak membentuk asetoin. S. typhi tidak tumbuh pada agar kelaparan dengan sitrat. Perbezaan biokimia utama antara patogen kepialu dan paratifoid ialah S. typhi menapai glukosa dan beberapa karbohidrat lain dengan pembentukan hanya asid, dan S. paratyphi A dan S. paratyphi B - dengan pembentukan kedua-dua asid dan gas.

S. typhi dibahagikan kepada empat jenis biokimia mengikut keupayaannya untuk menapai xilosa dan arabinosa: I, II, III, IV.

Xylose + - + -

Arabinosa - - + +

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Struktur antigenik patogen kepialu dan paratifoid

Salmonella mempunyai antigen O- dan H. Mereka dibahagikan kepada sejumlah besar serogroup oleh antigen O, dan kepada serotype oleh antigen H (untuk mendapatkan maklumat lanjut tentang klasifikasi serologi salmonella, lihat bahagian seterusnya). S. typhi, S. paratyphi A dan S. paratyphi B berbeza antara satu sama lain dalam kedua-dua antigen O (kepunyaan serogroup berbeza) dan dalam antigen H.

Pada tahun 1934, A. Felix dan R. Pitt menetapkan bahawa S. typhi, sebagai tambahan kepada antigen O- dan H, mempunyai satu lagi antigen permukaan, yang mereka panggil antigen virulensi (Vi-antigen). Antigen Vi berbeza daripada antigen O- dan H dalam sifat kimianya; ia terdiri daripada tiga pecahan yang berbeza, tetapi asasnya ialah polimer kompleks asid N-asetilgalactosaminouronik dengan berat molekul 10 MD. Vi-antigen biasanya ditemui dalam kultur yang baru diasingkan, tetapi ia mudah hilang di bawah pengaruh pelbagai faktor (khususnya, apabila ditanam pada suhu di atas 40 °C dan di bawah 20 °C, pada media dengan asid karbol, dll.), dan semasa penyimpanan jangka panjang kultur, ia dimusnahkan pada suhu 100 °C selama 10 minit. Memandangkan ia terletak lebih cetek daripada antigen O, kehadirannya menghalang aglutinasi kultur S. typhi dengan serum O-spesifik, jadi budaya sedemikian mesti diuji dalam tindak balas aglutinasi dengan Vi-serum. Sebaliknya, kehilangan Vi-antigen membawa kepada pembebasan O-antigen dan pemulihan O-aglutinasi, tetapi Vi-aglutination hilang. Kandungan kuantitatif Vi-antigen dalam S. typhi boleh berbeza-beza, jadi F. Kauffmann mencadangkan untuk mengklasifikasikan S. typhi kepada tiga kumpulan mengikut kandungan Vi-antigen:

• bentuk v tulen (viel Jerman - banyak);
• bentuk-w tulen (wenig Jerman - sedikit);
• bentuk vw perantaraan.

Tiga mutan luar biasa S. typhi telah ditemui: Vi-I, bentuk R di mana sel kekurangan antigen H dan O tetapi secara berterusan mengekalkan antigen Vi; O-901, tidak mempunyai antigen H dan Vi; H-901, mengandungi antigen O dan H tetapi tidak mempunyai antigen Vi. Ketiga-tiga antigen: O, H dan Vi, mempunyai sifat imunogenik yang dinyatakan. Kehadiran antigen Vi membolehkan kultur S. typhi tertakluk kepada penaipan phage. Terdapat dua jenis fag yang melisiskan hanya kultur yang mengandungi antigen Vi: Vi-I, faj universal yang melisiskan kebanyakan kultur S. typhi yang mengandungi Vi; dan satu set fag Vi-II yang secara selektif melisiskan kultur S. typhi. Ini pertama kali ditunjukkan pada tahun 1938 oleh J. Craige dan K. Ian. Menggunakan fag Vi jenis II, mereka membahagikan S. typhi kepada 11 jenis faj. Menjelang tahun 1987, 106 jenis Vi phage S. typhi yang berbeza telah dikenal pasti. Kepekaan mereka kepada phage yang sepadan adalah ciri yang stabil, jadi penaipan phage adalah kepentingan epidemiologi yang besar.

Skim menaip faj untuk S. paratyphi A dan S. paratyphi B juga telah dibangunkan, mengikut mana ia dibahagikan kepada berpuluh-puluh jenis faj. Adalah penting bahawa jenis salmonella phage mungkin tidak berbeza antara satu sama lain dengan sebarang ciri lain.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Rintangan patogen kepialu dan paratifoid

Patogen kepialu dan paratifoid bertahan dalam persekitaran luaran (air, tanah, habuk), bergantung kepada keadaan, dari beberapa hari hingga beberapa bulan. Mereka boleh bertahan dalam air yang mengalir sehingga 10 hari, dalam air bertakung - sehingga 4 minggu, pada sayur-sayuran dan buah-buahan - 5-10 hari, pada hidangan - sehingga 2 minggu, dalam mentega, keju - sehingga 3 bulan, dalam ais - sehingga 3 bulan dan lebih; pemanasan pada suhu 60 °C membunuh dalam 30 minit, dan mendidih - serta-merta. Disinfektan kimia konvensional membunuh mereka dalam beberapa minit. Kandungan klorin aktif dalam air paip pada dos 0.5-1.0 mg / l atau pengozonan air memastikan pembasmian kuman yang boleh dipercayai dari kedua-dua salmonella dan bakteria usus patogen lain.

Faktor kepatogenan patogen kepialu dan paratifoid

Ciri biologi yang paling penting bagi agen penyebab kepialu dan paratifoid A dan B ialah keupayaan mereka untuk menentang fagositosis dan membiak dalam sel-sel sistem limfoid. Mereka tidak membentuk eksotoksin. Faktor utama patogenik mereka, sebagai tambahan kepada antigen Vi, adalah endotoksin, yang dicirikan oleh ketoksikan yang luar biasa tinggi. Faktor patogenik seperti fibrinolysin, koagulase plasma, hyaluronidase, lecithinase, dan lain-lain, sangat jarang ditemui dalam agen penyebab kepialu dan paratifoid. DNAase ditemui paling kerap (dalam 75-85% daripada kultur S. typhi dan S. paratyphi B yang dikaji). Telah ditetapkan bahawa strain S. typhi dengan plasmid dengan mm 6 MD mempunyai virulensi yang lebih tinggi. Oleh itu, persoalan faktor patogenik salmonella ini masih kurang difahami.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kekebalan selepas berjangkit

Demam tifoid dan paratifoid yang tahan lama, tahan lama, berulang jarang berlaku. Kekebalan disebabkan oleh kemunculan antibodi kepada antigen Vi-, O- dan H, sel memori imun dan peningkatan aktiviti fagosit. Kekebalan selepas vaksinasi, tidak seperti selepas jangkitan, adalah jangka pendek (kira-kira 12 bulan).

Epidemiologi demam kepialu dan demam paratifoid

Punca kepialu dan paratifoid A hanyalah seseorang, pesakit atau pembawa. Sumber paratifoid B, selain manusia, boleh juga daripada haiwan, termasuk burung. Mekanisme jangkitan adalah fecal-oral. Dos berjangkit S. typhi ialah 105 sel (menyebabkan penyakit dalam 50% sukarelawan), dos berjangkit salmonella paratyphoid A dan B adalah jauh lebih tinggi. Jangkitan berlaku terutamanya akibat sentuhan langsung atau tidak langsung, serta melalui air atau makanan, terutamanya susu. Wabak terbesar adalah disebabkan oleh jangkitan dengan patogen air paip (wabak air).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Gejala demam kepialu dan paratifoid

Tempoh inkubasi untuk demam kepialu adalah 15 hari, tetapi ia boleh berubah dari 7 hingga 25 hari. Ini bergantung kepada dos yang menjangkiti, virulensi patogen dan status imun pesakit. Patogenesis dan gambaran klinikal demam kepialu dan paratifoid A dan B adalah sangat serupa. Tahap berikut dikenal pasti dengan jelas dalam perkembangan penyakit:

• peringkat pencerobohan. Patogen menembusi usus kecil melalui mulut;
• melalui laluan limfa, salmonella menembusi pembentukan limfoid submukosa usus kecil (tompok Peyer dan folikel bersendirian) dan, membiak di dalamnya, menyebabkan limfangitis dan limfadenitis (sejenis granul kepialu);
• bakteremia - pembebasan patogen dalam kuantiti yang banyak ke dalam darah. Tahap bakteremia bermula pada akhir tempoh inkubasi dan boleh (jika tiada rawatan yang berkesan) berterusan sepanjang penyakit;
• peringkat mabuk berlaku akibat pemecahan bakteria di bawah pengaruh sifat bakterisida darah dan pembebasan endotoksin;
• peringkat resapan parenchymatous. Salmonella diserap daripada darah oleh makrofaj sumsum tulang, limpa, nodus limfa, hati dan organ lain. Patogen demam kepialu terkumpul dalam kuantiti yang banyak dalam saluran hempedu hati dan dalam pundi hempedu, di mana ia mendapati keadaan yang menggalakkan untuk pembiakannya dan di mana sifat bakterisida darah dilemahkan oleh pengaruh hempedu;
• peringkat perkumuhan-alahan. Apabila imuniti berkembang, proses pembebasan daripada patogen bermula. Proses ini dijalankan oleh semua kelenjar: air liur, usus, peluh, susu (semasa penyusuan), sistem kencing dan terutamanya secara aktif - hati dan pundi hempedu. Salmonella yang dikeluarkan dari pundi hempedu sekali lagi memasuki usus kecil, dari mana sebahagian daripadanya dikumuhkan dengan najis, dan sebahagian lagi menyerang nodus limfa. Penembusan sekunder ke dalam nod yang sudah sensitif menyebabkan tindak balas hiperergik di dalamnya, yang menunjukkan dirinya dalam bentuk nekrosis dan ulser. Tahap ini berbahaya kerana kemungkinan penembusan dinding usus (ulser), pendarahan dalaman dan perkembangan peritonitis;
• peringkat pemulihan. Proses penyembuhan ulser berlaku tanpa pembentukan parut yang mencacatkan di kawasan yang dibersihkan daripada mendapan nekrotik.

Sebaliknya, tempoh berikut dibezakan dalam gambaran klinikal penyakit:

• I peringkat awal - stadium incrementi (minggu pertama): peningkatan beransur-ansur dalam suhu kepada 40-42 °C, meningkatkan mabuk dan manifestasi lain penyakit.
• II - peringkat perkembangan maksimum semua gejala - stadium acme (2-3 minggu penyakit): suhu kekal tinggi;
• III - peringkat penurunan penyakit - stadium decrementi (minggu ke-4 penyakit): penurunan suhu secara beransur-ansur dan kelemahan manifestasi gejala lain;
• IV - peringkat pemulihan.

Pada hari ke-8-9 penyakit ini, dan kadang-kadang kemudian, ramai pesakit mengalami ruam roseola pada kulit perut, dada dan belakang. Kemunculan ruam (bintik merah kecil) adalah akibat daripada proses keradangan produktif tempatan yang bersifat alergi pada lapisan cetek kulit berhampiran saluran limfa, yang mengandungi agen penyebab penyakit dengan banyaknya. Pemulihan klinikal tidak selalu bertepatan dengan pemulihan bakteriologi. Kira-kira 5% daripada mereka yang telah pulih menjadi pembawa kronik salmonella typhoid atau paratyphoid. Sebab-sebab yang mendasari pengangkutan salmonella jangka panjang (lebih daripada 3 bulan, dan kadang-kadang bertahun-tahun) masih tidak jelas. Proses keradangan tempatan dalam saluran hempedu (kadang-kadang dalam kencing), yang sering timbul berkaitan dengan jangkitan kepialu-paratifoid atau diperburuk akibat jangkitan ini, memainkan peranan tertentu dalam pembentukan pengangkutan. Walau bagaimanapun, transformasi L mereka memainkan peranan yang sama penting dalam pembentukan pengangkutan jangka panjang typhoid dan salmonella paratifoid A dan B. L-bentuk salmonella kehilangan H-, sebahagiannya 0- dan Vi-antigen, terletak, sebagai peraturan, secara intrasel (di dalam makrofaj sumsum tulang), oleh itu mereka menjadi tidak dapat diakses sama ada ubat kemoterapi atau antibodi yang lama dalam badan dan boleh pulih sama ada dalam masa yang lama. Kembali ke bentuk asalnya dan memulihkan sepenuhnya struktur antigennya, salmonella sekali lagi menjadi ganas, sekali lagi menembusi saluran hempedu, menyebabkan keterukan proses pengangkutan, dikumuhkan dengan najis, dan pembawa sedemikian menjadi sumber jangkitan bagi orang lain. Ia juga mungkin bahawa pembentukan pengangkutan bergantung pada beberapa kekurangan sistem imun.

Diagnostik makmal demam kepialu dan demam paratifoid

Kaedah terawal dan utama untuk mendiagnosis demam kepialu dan paratifoid adalah bakteriologi - mendapatkan kultur darah atau mielokultur. Untuk tujuan ini, tusukan darah atau sumsum tulang diperiksa. Adalah lebih baik untuk menyuntik darah pada medium Rapoport (sup hempedu dengan penambahan glukosa, penunjuk dan apungan kaca) dalam nisbah 1:10 (1 ml darah setiap 10 ml medium). Budaya harus diinkubasi pada suhu 37 C selama sekurang-kurangnya 8 hari, dan mengambil kira kemungkinan kehadiran bentuk L - sehingga 3-4 minggu. Untuk mengenal pasti kultur salmonella terpencil, sera terjerap diagnostik yang mengandungi antibodi kepada antigen 02 (S. paratyphi A), 04 (S. paratyphi B) dan 09 (S. typhi) digunakan (dengan mengambil kira sifat biokimianya). Jika kultur S. typhi yang terpencil tidak diagregatkan oleh 09 serum, ia mesti diuji dengan serum Vi.

Untuk mengasingkan S. typhi, seseorang boleh menggunakan eksudat yang diperolehi dengan skarifikasi roseola - kultur roseola tumbuh.

Pemeriksaan bakteriologi najis, air kencing dan hempedu dijalankan untuk mengesahkan diagnosis, memantau pemulihan bakteriologi apabila pemulihan dilepaskan dan untuk mendiagnosis pengangkutan bakteria. Dalam kes ini, bahan itu terlebih dahulu disuntik ke media pengayaan (media yang mengandungi bahan kimia, seperti selenit, yang menghalang pertumbuhan E. coli dan wakil lain mikroflora usus, tetapi tidak menghalang pertumbuhan salmonella), dan kemudian dari medium pengayaan ke media diagnostik pembezaan (Endo, bismut tersusun isolat isolit mereka) yang dikenal pasti untuk kultur koloni sulfite dan mereka. mengikut skema di atas. Untuk mengesan antigen O- dan Vi dalam serum darah dan najis pesakit, RSC, RPGA dengan diagnosticum antibodi, tindak balas koaglutinasi, agregat-hemaglutinasi, dan IFM boleh digunakan. Untuk pengecaman dipercepatkan S. typhi, ia menjanjikan untuk menggunakan serpihan DNA yang membawa gen Vi-antigen sebagai probe (masa pengenalan 3-4 jam).

Dari akhir minggu pertama penyakit, antibodi muncul dalam serum pesakit, oleh itu, pada tahun 1896, F. Widal mencadangkan tindak balas aglutinasi tabung uji yang diperluas untuk diagnosis demam kepialu. Dinamik kandungan antibodi kepada S. typhi adalah pelik: antibodi kepada antigen O muncul dahulu, tetapi titernya dengan cepat berkurangan selepas pemulihan; H-antibodi muncul kemudian, tetapi ia berterusan selepas penyakit dan vaksinasi selama bertahun-tahun. Dengan mengambil kira keadaan ini, tindak balas Widal dijalankan serentak dengan diagnostik O- dan H yang berasingan (serta dengan diagnostik A- dan B paratifoid) untuk mengecualikan kemungkinan ralat yang berkaitan dengan vaksinasi atau penyakit yang pernah dialami. Walau bagaimanapun, kekhususan tindak balas Widal tidak cukup tinggi, oleh itu, penggunaan RPGA, di mana diagnosticum erythrocyte dipekakan sama ada dengan O- (untuk mengesan O-antibodi) atau Vi-antigen (untuk mengesan Vi-antibodi), ternyata lebih disukai. Yang paling boleh dipercayai dan spesifik ialah tindak balas terakhir (Vi-hemagglutination).

Diagnosis pembawa demam kepialu dan demam paratifoid

Satu-satunya bukti pengangkutan bakteria ialah pengasingan kultur S. typhi, S. paratyphi A, S. paratyphi B daripada pembawa. Bahan untuk kajian adalah kandungan duodenal, najis dan air kencing. Kerumitan masalahnya ialah pembawa tidak selalu mengeluarkan patogen dengan substrat ini; ada jeda, dan agak lama. Sebagai kaedah tambahan yang membolehkan pengecilan bulatan orang diperiksa, tindak balas serologi digunakan (pengesanan serentak O-, H-, Vi- atau O-, Vi-antibodi menunjukkan kemungkinan kehadiran patogen dalam badan) dan ujian kulit alahan dengan Vi-typhin. Yang terakhir ini mengandungi Vi-antigen, yang, apabila berinteraksi dengan Vi-antibodi, memberikan reaksi alahan tempatan dalam bentuk kemerahan dan bengkak selama 20-30 minit. Tindak balas positif dengan Vi-typhin menunjukkan kehadiran Vi-antibodi dalam badan dan kemungkinan kehadiran S. typhi. Antibodi imunofluoresen khas (kepada antigen bentuk-L patogen) telah dicadangkan untuk mengenal pasti bentuk-L S. typhi. Kaedah asal untuk mengenal pasti pembawa bakteria telah dicadangkan oleh V. Moore. Ia melibatkan pemeriksaan tampon yang dibuang serentak ke dalam lubang di sepanjang keseluruhan rangkaian pembetung kawasan berpenduduk.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Rawatan demam kepialu dan demam paratifoid

Rawatan demam kepialu adalah berdasarkan penggunaan pelbagai antibiotik, yang patogennya sangat sensitif (levomycetin, ampicillin, tetracyclines, dll.). Antibiotik mengurangkan keterukan penyakit dan memendekkan tempohnya. Walau bagaimanapun, pemindahan R-plasmid kepada salmonella daripada E. coli atau enterobacteria lain boleh membawa kepada kemunculan klon wabak berbahaya di kalangan mereka.

Pencegahan khusus demam kepialu dan demam paratifoid

Daripada tujuh vaksin kepialu berbeza yang digunakan sebelum ini, sejak 1978 negara kita hanya menghasilkan satu - monovaksin kepialu yang diserap secara kimia. Walau bagaimanapun, disebabkan oleh fakta bahawa demam kepialu telah berpindah dari wabak kepada penyakit sporadis (dan ini menjadi mungkin, pertama sekali, disebabkan oleh peningkatan bekalan air dan sistem pembetungan dan peningkatan budaya kebersihan penduduk), keperluan untuk imunisasi besar-besaran terhadapnya telah hilang. Oleh itu, vaksinasi terhadap demam kepialu hanya dijalankan sekiranya terdapat tanda-tanda wabak.