Caesarean section for the benefit of the fetus

Pada masa ini, peranan pembedahan cesarean dalam mengurangkan morbiditi dan mortaliti perinatal sedang dikaji secara mendalam. Sejumlah kajian telah menetapkan bahawa dengan pengembangan tanda-tanda untuk operasi ini, morbiditi dan kematian perinatal berkurangan, bagaimanapun, penunjuk ini sebahagian besarnya bergantung pada ketepatan masa menentukan keadaan janin dan masa operasi. Para saintis telah memberikan sumbangan besar kepada perkembangan masalah ini. Seawal tahun 1908, NN Fenomenov menulis dalam manualnya "Obstetrik Operasi" bahawa demi kepentingan janin, pembedahan cesarean harus dilakukan seawal mungkin dari permulaan kelahiran. Para saintis menyatakan bahawa peranan pembedahan cesarean dalam mengurangkan morbiditi dan kematian perinatal boleh dijelaskan pada tahap tertentu dengan mengkaji perjalanan bersalin yang berakhir dengan kelahiran mati atau kelahiran kanak-kanak dalam keadaan asfiksia yang teruk. Penulis menunjukkan bahawa dalam 85% pemerhatian, kelahiran ini disertai oleh kelemahan tenaga buruh, kurang bersetuju dengan terapi dadah. Sesetengah wanita yang bersalin pada masa yang sama mempunyai kehamilan selepas tempoh atau janin yang besar. Dalam kelahiran sungsang, gabungan tenaga buruh yang lemah dan janin yang besar amat tidak menguntungkan. Dalam kes ini, kelemahan tenaga buruh yang timbul pada peringkat pertama buruh diperbaharui atau bertambah buruk pada peringkat kedua pada setiap ibu kedua, menyebabkan keadaan teruk bayi baru lahir. Perlu diperhatikan bahawa peratusan wanita primipara yang lebih tua yang anaknya dilahirkan dalam keadaan yang teruk adalah tidak penting. Akibatnya, penulis menyimpulkan, morbiditi dan mortaliti perinatal boleh dikurangkan dengan memperluaskan tanda-tanda untuk pembedahan caesar pada wanita yang bersalin dengan kelemahan tenaga buruh yang berterusan, terutamanya dengan kehadiran janin yang besar, pembentangan sungsang, dan kehamilan selepas bersalin. Tetapi hasil pembedahan caesar untuk janin sebahagian besarnya ditentukan oleh ketepatan masa operasi. Para saintis menunjukkan bahawa kematian perinatal dalam kes pembedahan cesarean yang dilakukan semasa kehamilan adalah 3%, dan kelahiran kanak-kanak dalam asfiksia teruk dikesan dalam 4.3% bayi baru lahir. Keterukan keadaan kanak-kanak adalah disebabkan oleh toksikosis lewat yang teruk, gangguan plasenta pramatang, dan kanak-kanak pramatang yang melampau.

Dalam bahagian cesarean yang dilakukan semasa bersalin berlangsung sehingga 16-17 jam, kematian perinatal adalah ketara, dan kelahiran kanak-kanak dalam asfiksia adalah 7%. Tempoh bersalin sebelum pembedahan, lebih 17 jam, menyumbang kepada peningkatan kematian peranakan dan kekerapan kelahiran kanak-kanak dalam keadaan asfiksia yang teruk. Dalam bahagian cesarean yang dilakukan semasa bersalin, keterukan keadaan bayi yang baru lahir paling kerap disebabkan oleh asfiksia dan trauma intrakranial.

Keadaan bayi yang baru lahir bergantung kepada keparahan toksikosis lewat pada ibu, ketepatan masa dan kaedah penghantaran. Dalam bahagian cesarean, keadaan kanak-kanak lebih baik apabila pembedahan dilakukan secara terancang sebelum perkembangan komplikasi teruk pada ibu. Pembedahan Caesarean, sebagai kaedah penghantaran pada pesakit dengan toksikosis gabungan, tidak mempunyai kelebihan berbanding penghantaran melalui vagina. Walau bagaimanapun, dalam kes toksikosis yang teruk dan ketiadaan kesan daripada terapi intensif, pembedahan caesar adalah wajar, terutamanya pada wanita yang disyaki kekurangan imun. Apabila membincangkan taktik pengurusan kehamilan dan melahirkan anak dalam keadaan terapi intensif untuk bentuk toksikosis lewat yang teruk, dipercayai bahawa penghantaran perut adalah dinasihatkan pada wanita hamil dengan toksikosis yang paling teruk jika tiada kesan terapeutik dan kehadiran janin yang berdaya maju dengan serviks yang tidak matang, serta kemerosotan keadaan kelahiran semasa ibu atau janin.

Ia juga perlu memberi perhatian kepada keadaan lain. Oleh itu, menurut data penyelidikan, sepanjang dekad yang lalu tahap kematian perinatal dalam jenis patologi obstetrik berikut telah menurun: pelvis sempit secara klinikal, parut rahim, buruh yang tidak normal. Dalam kumpulan wanita hamil ini, tiada kehilangan kanak-kanak diperhatikan. Pada masa yang sama, kadar kematian perinatal pada wanita hamil dengan faktor berisiko tinggi (umur lebih 35 tahun dalam primigravidas, sejarah obstetrik yang teruk, pembentangan sungsang janin, penyakit extragenital, toksikosis lewat, dan lain-lain) dalam patologi lampiran dan pemisahan plasenta masih belum dikurangkan. Adalah dipercayai bahawa penggunaan bahagian cesarean dalam patologi yang mengancam nyawa janin dan bayi baru lahir, organisasi jabatan untuk kejururawatan bayi pramatang dan cedera, serta ketersediaan kakitangan terlatih khusus untuk menjalankan langkah resusitasi dan penjagaan rapi menyumbang kepada pengurangan kematian perinatal.

Ia juga penting untuk memberi perhatian kepada perkara lain. Sesetengah penulis percaya bahawa memperluaskan tanda-tanda untuk pembedahan cesarean untuk kepentingan janin tidak menyelesaikan masalah mengurangkan kematian perinatal. Faktor yang lebih realistik dalam hal ini harus dipertimbangkan pengenalan meluas diagnostik awal penderitaan intrauterin dan hipoksia janin dan rawatan mereka, yang membolehkan mengurangkan kekerapan bahagian cesarean untuk tanda-tanda janin. Dalam hal ini, adalah perlu untuk memberi perhatian kepada kajian lain. Oleh itu, saintis telah menunjukkan bahawa kumpulan yang agak besar - 36.5% - terdiri daripada wanita di mana penghantaran perut dilakukan untuk kepentingan janin. Pemeriksaan menyeluruh terhadap janin dalam 26.4% daripada semua kes yang diperhatikan memungkinkan untuk segera membangkitkan isu melahirkan wanita melalui pembedahan caesar secara eksklusif untuk kepentingan janin. Adalah dipercayai bahawa pengembangan tanda-tanda untuk pembedahan adalah disebabkan oleh penggunaan langkah-langkah yang kompleks untuk diagnostik awal hipoksia janin dan penolakan penghantaran faraj pembedahan yang menimbulkan trauma pada janin. Apabila menganalisis struktur petunjuk untuk pembedahan cesarean untuk kepentingan janin, penulis menunjukkan bahawa sejak tiga dekad yang lalu, kekerapan operasi telah meningkat dari 19.5 hingga 51.3%, terutamanya disebabkan oleh pengesanan awal hipoksia janin, yang meningkatkan hasil bersalin untuk janin dan mengurangkan kematian perinatal. Pada masa yang sama, kematian perinatal selepas operasi yang dirancang adalah jauh lebih rendah daripada selepas operasi kecemasan. Pada masa yang sama, sesetengah doktor menekankan bahawa pembedahan cesarean sebelum permulaan kelahiran adalah faktor risiko untuk bayi yang baru lahir. Sebab untuk ini adalah ketiadaan faktor buruh, yang merupakan ukuran fisiologi yang diperlukan pengaruh pada janin, memastikan pelancaran tepat pada masanya tindak balas pampasan janin dan peruntukan yang paling optimum peralihannya kepada kewujudan luar rahim. Mereka juga menekankan bahawa penyesuaian kanak-kanak yang dilahirkan melalui pembedahan cesarean pada hari-hari pertama kehidupan adalah lebih sukar daripada kelahiran fisiologi. Oleh itu, sesetengah doktor mencadangkan untuk memasukkan prednisolon ke dalam saluran tali pusat kanak-kanak yang dilahirkan melalui pembedahan cesarean.

Menurut beberapa doktor, rizab untuk mengurangkan kematian perinatal dan ibu tidak dikaitkan dengan peningkatan kekerapan pembedahan cesarean, tetapi tertanam dalam pengurusan rasional kehamilan dan melahirkan anak, diagnosis tepat pada masanya dan rawatan patologi obstetrik dan ekstrgenital di klinik antenatal. Kebanyakan saintis menyatakan bahawa operasi yang tepat pada masanya membantu mengurangkan kematian perinatal. Oleh itu, keadaan semasa isu penghantaran perut untuk kepentingan janin tidak cukup berkembang, penunjuk yang paling bermaklumat untuk melakukan operasi pada akhir kehamilan, semasa bersalin, belum dikembangkan. Oleh itu, apabila membangunkan petunjuk dan kontraindikasi untuk pembedahan cesarean berdasarkan pemerhatian klinikal dan pemantauan, dua aspek utama masalah ini harus dibezakan:

• pengenalpastian tanda-tanda kesusahan janin yang paling bermaklumat menggunakan pelbagai kaedah objektif;
• pendekatan komprehensif untuk menghapuskan disfungsi janin dan menentukan masa untuk pembedahan cesarean, kerana pembedahan lewat dengan perubahan yang tidak dapat dipulihkan dalam organ dan sistem janin memberikan hasil yang buruk secara prognostik dalam kedua-dua jangka masa serta-merta dan jangka panjang.

Dalam kesusasteraan asing, perkembangan penting telah dicapai dalam kerja-kerja yang turut membincangkan petunjuk moden untuk pembedahan cesarean demi kepentingan janin. Walau bagaimanapun, analisis kritikal terhadap beberapa karya tidak memberikan alasan untuk bercakap tentang perpaduan dalam pembangunan isu ini, walaupun secara umum. Ia adalah kepelbagaian kedudukan dan sudut pandangan yang membuktikan kerumitan masalah. Beberapa kajian khusus telah diterbitkan mengenai isu ini dalam beberapa tahun kebelakangan ini. Nilai mereka tidak diragukan lagi. Walau bagaimanapun, perlu diingatkan bahawa masih belum mungkin untuk mencapai sebarang keputusan metodologi yang ketara, terutamanya dalam penilaian komprehensif keadaan janin, boleh diakses oleh pelbagai doktor yang mengamalkan, dan keputusan sedemikian dijangka dengan harapan yang istimewa. Pada masa yang sama, peranan pemantauan janin dalam meningkatkan kekerapan pembedahan cesarean di Amerika Syarikat masih menjadi kontroversi. Oleh itu, menurut Mann, Gallant, dalam tempoh 4 tahun yang lalu, kekerapan pembedahan cesarean di Amerika Syarikat telah meningkat daripada 6.8 kepada 17.1%, manakala akibat gangguan janin telah meningkat kepada 28.2%, dan kemudian dalam tempoh dua tahun yang lalu ia telah menurun kepada 11.7%. Corak yang sama juga dicatatkan dalam karya Gilstrap, Hauth et al.. Peningkatan tertentu dalam kekerapan pembedahan cesarean untuk kepentingan janin dicatatkan di hospital yang berfungsi sebagai pusat peranakan. Analisis trend perkembangan masalah ini membangunkan tanda-tanda untuk operasi ini mendedahkan perubahan ketara dalam ketidakseimbangan pelvis dan kepala janin, pendarahan pada trimester ketiga kehamilan, dan kedudukan janin yang tidak normal. Pada masa yang sama, ia harus dikatakan bahawa kebanyakan institusi AS tidak bersetuju dengan daya tarikan vakum dan operasi pengekstrakan vakum janin, forsep obstetrik. Pada masa yang sama, penilaian menyeluruh terhadap penderitaan janin semasa bersalin menggunakan kardiotokografi dan menentukan pH sebenar dari kulit kepala janin (ujian Zaling), korelasi yang dikenal pasti antara pH janin dengan nyahpecutan janin memungkinkan untuk mengurangkan kekerapan keadaan terancam janin dari 24.4 hingga 11.7%. Kadar kematian perinatal yang dikurangkan ialah 9.8% bagi setiap 1000 bayi baru lahir dengan berat melebihi 1000 g. Sebilangan pengarang mengesyorkan penggunaan pembedahan cesarean yang lebih meluas dalam keadaan hipertensi semasa kehamilan, dalam bentuk toksikosis lewat yang teruk, eklampsia. Sesetengah penulis mempertimbangkan secara terperinci isu gangguan janin pranatal dalam kumpulan wanita hamil berisiko tinggi, khususnya, dalam komplikasi seperti hipertensi, toksikosis lewat, diabetes mellitus, hipotrofi janin dan terencat pertumbuhan janin. Penulis mengesyorkan dalam situasi sedemikian untuk menjalankan ujian oksitosin dan dalam kes nyahpecutan hipoksik yang dikenal pasti jenis-H dalam, kerana dengan tindak balas sedemikian walaupun bersalin normal boleh mendatangkan bahaya kepada janin. Wanita hamil sebegini, menurut penulis, harus dilahirkan melalui pembedahan cesarean.Kesusahan janin intranatal berlaku dalam buruh yang rumit. Dalam kes ini, penderitaan janin (mengikut istilah pengarang asing - gangguan janin) adalah mungkin semasa kelahiran pramatang, plasenta previa dan gangguan plasenta, penggunaan agen oksitotik. Kehadiran mekonium dalam cecair amniotik semasa bersalin mungkin merupakan penunjuk objektif bagi poO janin yang rendah₂ dan, dengan itu, penderitaan janin. Komplikasi ini adalah petunjuk untuk memantau pemerhatian semasa bersalin, yang memungkinkan untuk menentukan hipoksia janin tepat pada masanya, dengan itu menyebabkan peningkatan kekerapan bahagian cesarean dengan penurunan serentak dalam kematian perinatal. Dalam kes ini, asfiksia janin menunjukkan dirinya dalam bentuk nyahpecutan hipoksik. Di samping itu, nyahpecutan ini boleh disebabkan oleh mampatan tali pusat. Dalam kes ini, jika pH dari kulit kepala adalah 7.25 atau lebih rendah, ini adalah petunjuk untuk penghantaran pembedahan.

Ia juga penting untuk mengambil kira usia kehamilan, kerana pembedahan cesarean yang dilakukan antara minggu ke-37 dan ke-38 kehamilan meningkatkan risiko perkembangan membran hyaline sebanyak 10 kali ganda. Ini membawa kepada kesimpulan dan cadangan logik yang penting - untuk menentukan nisbah lesitin/sfingomielin dengan amniosentesis untuk menentukan masa operasi. Sesetengah penulis mencatatkan bahawa kekerapan bahagian cesarean telah meningkat di seluruh dunia, dan dalam kebanyakan kes peningkatan kekerapan operasi ini dikaitkan dengan tanda-tanda dari janin. Menurut Manuel, Mohan, Sambavi, pembedahan cesarean untuk kepentingan janin dilakukan pada 22.5% wanita. Jones, Caire, ketika menganalisis trend dalam perkembangan petunjuk untuk pembedahan cesarean berdasarkan data dan bahan mereka sendiri dari 50 institut AS yang lain, menunjukkan bahawa pembedahan cesarean adalah lebih baik untuk ibu dan janin daripada forsep obstetrik berat. Elert dan lain-lain menyatakan bahawa disebabkan oleh hipoksia janin, pembedahan caesarean dilakukan dalam 32.1%. Oleh itu, dalam obstetrik moden, kekerapan pembedahan caesarean untuk tanda-tanda janin berkisar antara 26.1% menurut Patek, Larsson, hingga 61.6% menurut Eberhardinger, Hirschfeld, dan untuk tanda-tanda ibu hanya 5%, pada wanita yang tinggal terutamanya dengan pembentangan sungsang janin.

Kesukaran lain ialah isu indikasi untuk pembedahan cesarean bergantung kepada hasil pemerhatian pemantauan terhadap keadaan janin semasa mengandung dan bersalin tidak cukup jelas. Bagi kaedah penyelidikan khas, mereka diketahui telah muncul kemudian dengan perkembangan perinatologi klinikal. Adalah dipercayai bahawa, pada dasarnya, petunjuk untuk pembedahan cesarean harus berdasarkan pemeriksaan janin yang paling lengkap yang mungkin. Penulis menekankan bahawa adalah perlu untuk mempunyai arahan yang baik tentang keupayaan untuk menganalisis data pemerhatian pemantauan, maka tanda-tanda untuk pembedahan cesarean boleh dikenal pasti pada peringkat awal penderitaan janin. Keputusan beberapa kajian menunjukkan bahawa pemerhatian pemantauan tidak memerlukan peningkatan kekerapan pembedahan cesarean, tetapi lebih tepat menilai keadaan janin secara intranatal. Memandangkan kerumitan masalah ini, saintis mencadangkan menggunakan penentuan ultrasound saiz biparietal untuk menentukan masa pembedahan cesarean berulang. Oleh itu, jika saiz biparietal pada 38 minggu kehamilan adalah 9.3 cm atau lebih, pembedahan boleh dilakukan tanpa kaedah tambahan untuk menentukan tahap kematangan janin. Dalam pemerhatian ini, tidak seorang pun kanak-kanak mempunyai membran hialin. Dalam separuh daripada pemerhatian klinikal, pengarang melakukan amniosentesis untuk menentukan nisbah lesitin / sphingomyelin, dan semua kanak-kanak adalah sihat.

Dalam beberapa karya, tidak kurang perhatian diberikan kepada isu-isu petunjuk untuk pembedahan cesarean dan risiko sindrom gangguan pernafasan dalam beberapa komplikasi kehamilan dan melahirkan anak. Oleh itu, Goldberg, Cohen, Friedman percaya bahawa kehadiran bersalin sebelum pembedahan cesarean tidak mengurangkan risiko sindrom gangguan pernafasan, dan hanya gangguan plasenta pramatang yang meningkatkannya. Risiko sindrom gangguan pernafasan pada bayi baru lahir adalah mengikut ketat umur kehamilan dan mungkin lebih tinggi pada kanak-kanak yang dilahirkan melalui pembedahan caesar berbanding mereka yang dilahirkan secara faraj.

Sesetengah penyelidik melaporkan peningkatan risiko sindrom gangguan pernafasan bergantung pada tanda-tanda untuk pembedahan cesarean, termasuk pendarahan antepartum, diabetes mellitus, toksikosis lewat dan lengkung kardiotokografi yang tidak normal. Fedrick dan Butler menunjukkan bahawa terdapat peningkatan insiden sindrom kesusahan pernafasan di kalangan bayi baru lahir yang dilahirkan melalui pembedahan caesar elektif (tanpa bersalin) berbanding kanak-kanak yang bersalin secara pembedahan dengan melahirkan anak yang maju. Oleh itu, sesetengah doktor mencadangkan oksitosin intravena dengan 3-4 pengecutan rahim 10 minit selang 30-60 minit sebelum pembedahan untuk mengelakkan sindrom gangguan pernafasan dan membran hyaline. Oleh itu, perkembangan sindrom gangguan pernafasan telah dihalang dalam 70 bayi baru lahir yang dilahirkan antara 34 dan 41 minggu kehamilan, dan dalam 13.3% daripada kumpulan kawalan.

Isu peningkatan kekerapan pembedahan cesarean dalam kes-kes di mana pemantauan janin digunakan dalam kedua-dua wanita hamil dan bersalin masih tidak dapat diselesaikan. Pada masa yang sama, Neutra et al. tidak menemui peningkatan dalam kekerapan operasi dengan pemantauan janin. Hollmen mencatatkan penurunan 35% dalam aliran darah dalam ruang intervillous semasa pembedahan cesarean menggunakan anestesia am. Hollmen et al. mendapati refleks Sang yang teruk pada neonatus dalam dua hari pertama kehidupan apabila menggunakan analgesia epidural yang berpanjangan.

Oleh itu, analisis data kesusasteraan baru-baru ini menunjukkan bahawa adalah mustahil untuk bercakap sama ada petunjuk yang jelas untuk pembedahan cesarean demi kepentingan janin, atau sudut pandangan yang sama sekali berbeza mengenai isu ini.

[ 1 ], [ 2 ]