Stenosis akut dan kronik laring dan trakea - Rawatan

Rawatan stenosis akut dan kronik laring dan trakea dibahagikan kepada konservatif dan pembedahan. Kaedah rawatan konservatif digunakan apabila stenosis akut tahap sederhana dengan manifestasi klinikal ringan dikesan; trauma akut tidak disertai oleh kerosakan ketara pada membran mukus; perubahan awal selepas intubasi dalam laring dan trakea tanpa kecenderungan untuk penyempitan progresif lumen mereka. Pengurusan konservatif pesakit dengan stenosis akut dan kronik tahap I-II jika tiada manifestasi klinikal yang jelas juga dibenarkan.

Terdapat pelbagai kaedah rawatan pembedahan untuk rawatan stenosis cicatricial kronik laring dan trakea, termasuk pelbagai kecederaan pada saluran pernafasan atas dari bahagian supraglotik laring hingga karina. Pada masa ini, terdapat dua bidang utama pembedahan rekonstruktif laring dan trakea: pembinaan semula laryngeal-tracheal dan reseksi bulatan kawasan patologi. Pilihan kaedah bergantung pada tanda-tanda dan kontraindikasi pesakit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Petunjuk untuk kemasukan ke hospital

Petunjuk untuk kemasukan ke hospital segera adalah kehadiran stenosis akut laring dan trakea, dekompensasi stenosis kronik. Kemasukan hospital yang dirancang dijalankan untuk rawatan pembedahan berperingkat.

Matlamat rawatan stenosis akut dan kronik laring dan trakea

Matlamat utama rawatan adalah untuk memulihkan struktur dan fungsi organ berongga leher dengan pembinaan semula pembedahan dan prostetik struktur laring-trakea yang rosak. Peringkat akhir rawatan ialah dekanulasi pesakit.

Rawatan ubat stenosis akut dan kronik laring dan trakea

Terapi ubat untuk stenosis laring akut bertujuan untuk menekan keradangan dengan cepat dan mengurangkan pembengkakan membran mukus laring dan trakea. Untuk tujuan ini, ubat digunakan yang mengurangkan penyusupan tisu dan menguatkan dinding vaskular (hormon, antihistamin, persediaan kalsium, ubat diuretik). Hormon steroid ditetapkan dalam tempoh akut selama 3-4 hari secara intravena, dan kemudian 7-10 hari secara lisan dengan pengurangan dos secara beransur-ansur sehingga fenomena keradangan mereda dan pernafasan menjadi normal.

Apabila ubat hormon ditetapkan selepas pembedahan rekonstruktif, proses reparatif, pembentukan tisu granulasi, dan epitelialisasi permukaan luka berjalan dengan lebih baik; kemungkinan pengukuhan auto dan alograf meningkat.

Isu petunjuk dan terma rawatan pelbagai bentuk stenosis harus diputuskan dengan mengambil kira kemungkinan kerosakan pada organ dalaman. Kehadiran stenosis jangka panjang dianggap sebagai asas untuk mengambil langkah-langkah untuk mencegah perkembangan atau rawatan lesi yang sudah berkembang pada organ dan sistem badan yang sepadan. Sekiranya tiada tanda-tanda kecemasan dalam tempoh praoperasi, pemeriksaan komprehensif dijalankan, mengikut petunjuk - perundingan dengan pakar (ahli kardiologi, ahli terapi, ahli endokrinologi, pakar bedah saraf) dan pembetulan gangguan sedia ada. Profilaksis antibiotik ditetapkan 48 jam sebelum pembedahan yang dirancang. Untuk mengelakkan komplikasi purulen-septik dan jangkitan pemindahan semasa trakeostomi segera, antibiotik diberikan secara intraoperatif.

Sebab utama untuk campur tangan pembedahan berulang pada pesakit dengan stenosis trakea laring kronik adalah komplikasi purulen-radang yang menyebabkan penyemperitan rasuah, restenosis lumen trakea laring yang terbentuk. Terapi etiotropik dan patogenetik ditetapkan dengan mengambil kira keputusan pemeriksaan mikrobiologi pelepasan luka dan kepekaan mikroorganisma terhadap antibiotik. Ubat ini diberikan secara parenteral atau intravena selama 7-8 hari. Selepas peningkatan keadaan pesakit, mereka beralih kepada antibiotik oral selama 5-7 hari. Semua operasi menggunakan implan dianggap "kotor", disertai dengan risiko tinggi untuk mendapat jangkitan di kawasan pembedahan. Dari segi kecekapan dan keselamatan, yang paling boleh diterima ialah cephalosporin generasi pertama dan kedua (cefazolin, cefuroxime) dan aminopenisilin yang dilindungi perencat (amoxicillin + asid clavulanic, ampicillin + sulbactam).

Masa terapi anti-radang diselaraskan bergantung kepada penyakit bersamaan. Oleh itu, pada pesakit dengan hepatitis virus, sifat reparatif tisu berkurangan dengan ketara. Tempoh selepas operasi biasanya rumit oleh keradangan di kawasan operasi dan pembentukan parut yang berlebihan. Terapi simtomatik ditetapkan kepada pesakit sedemikian bergantung kepada keparahan fenomena keradangan, serentak dengan preskripsi hepatoprotectors. Untuk mengelakkan proses cicatricial yang tidak terkawal, perlu menggunakan ubat-ubatan yang merangsang kapasiti regeneratif tisu dan mencegah pembentukan parut kasar.

Terapi simtomatik terdiri daripada 8-10 sesi pengoksigenan hiperbarik dan terapi pengukuhan am. Untuk menghapuskan fenomena keradangan di kawasan pembedahan, persediaan topikal digunakan: salap dengan asid fusidic, mupirocin, heparinoid, serta yang mengandungi natrium heparin + benzocaine + benzil nikotinat atau allantoin + natrium heparin + ekstrak bawang. Untuk meningkatkan kapasiti regeneratif tisu laring dan trakea, ubat-ubatan ditetapkan yang meningkatkan aliran darah tisu (pentoxifylline, actovegin), antioksidan (ethylmethylhydroxypyridine succinate, retinol + vitamin E, meldonium), kompleks vitamin B (multivitamin), serbuk glikosamin (10-20 hari) dan fisioforesis elektroforesis. 10-12 hari).

Semasa 3 hari pertama selepas pembedahan, sanitasi endofibrotracheobronchoscopy dilakukan setiap hari dengan pengenalan antibiotik dan ubat mucolytic (larutan hydroxymethylquinoxylinedioxide 0.5%, acetylcysteine, trypsin + chymotrypsin, solcoseryl). Selepas itu, endofibrotracheobronchoscopy perlu dilakukan setiap 5-7 hari untuk melakukan sanitasi dan memantau rawatan sehingga keradangan pokok trakeobronkial telah reda sepenuhnya.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Rawatan pembedahan stenosis akut dan kronik laring dan trakea

Dalam pembinaan semula laryngeal-tracheal, campur tangan digunakan, intipatinya adalah untuk mengubah struktur unsur-unsur rangka tulang rawan tiub pernafasan, menggantikan struktur epitelium mukosa trakea dan struktur implan atau transpose yang menyediakan fungsi vokal dan perlindungan.

Perkembangan pembedahan rekonstruktif laring dan trakea merangkumi dua arah utama:

• penambahbaikan teknik pembedahan dan pencegahan komplikasi;
• pencegahan stenosis dalam tempoh awal dan lewat selepas operasi.

Skop campur tangan pembedahan ditentukan dalam setiap kes tertentu bergantung pada etiologi penyakit yang mendasari, dengan keadaan radikaliti maksimum operasi. Myoarytenoidchordectomy dengan laterofixation pada lipatan vokal bertentangan, pemulihan rawan krikoid, pembentukan struktur laring dan trakea menggunakan alochondria adalah mungkin.

Pembinaan semula laryngeal-tracheal dalam bentuk utamanya ialah satu set manipulasi yang mengakibatkan penciptaan litar pernafasan dari bahagian vestibular laring ke bahagian toraks trakea. Bahagian yang hilang pada dinding laring dan trakea terbentuk (menggunakan auto- dan allo-tisu) dan prostetik berfungsi dilakukan.

Kaedah pembinaan semula laring dan trakea berikut dibezakan:

• reseksi gerbang rawan cricoid dan bahagian awal trakea dengan anastomosis thyrotracheal;
• pembentukan struktur laring dan trakea yang rosak dengan interposisi implan tulang rawan;
• pembedahan plastik kecacatan menggunakan flap bebas vaskular;
• pembedahan plastik struktur dengan kepak otot dan tisu allograf;
• pembedahan plastik kecacatan menggunakan kepak periosteal atau perichondrial;
• Reseksi bulat dengan anastomosis hujung ke hujung;
• endoprostetik laring yang dibina semula menggunakan stent - prostesis pelbagai reka bentuk.

Pembangunan dan penambahbaikan gentian optik fleksibel telah membolehkan endoskopi digunakan secara meluas untuk kedua-dua diagnostik dan rawatan stenosis laring dan trakea. Sebagai peraturan, campur tangan ini digunakan untuk stenosis pembentukan cicatricial-granulasi, papillomatosis laring, untuk myoarytenoidchordectomy endolaryngeal, serta pembedahan parut pasca operasi dalam stenosis terhad tidak lebih daripada 1 cm. Intervensi endoskopik sering digunakan dalam kombinasi dengan pembedahan plastik rekonstruktif radikal dan berperingkat.

Untuk meningkatkan keberkesanan operasi pada laring dan trakea, beberapa peraturan dipatuhi. Pertama, pakar bedah mesti biasa dengan maklumat mengenai pembedahan laryngeal-tracheal dan mempunyai bilangan pemerhatian dan bantuan yang mencukupi dalam operasi. Kepentingan besar dilampirkan pada pemeriksaan pra operasi yang menyeluruh dan pilihan pendekatan pembedahan yang optimum, yang dirancang langkah demi langkah. Penemuan intraoperatif sering memberi kesan serius kepada hasil operasi, jadi perlu diingat bahawa peperiksaan tidak memberikan gambaran lengkap penyakit ini.

Kriteria berikut adalah penting dalam menilai kerosakan pada laring dan trakea serviks: lokasi, darjah, saiz, ketumpatan dan sempadan kerosakan, tahap penyempitan lajur udara dan sifatnya; mobiliti lipatan vokal; tahap kemusnahan cincin tulang rawan; osifikasi tulang rawan; tahap kemerosotan fungsi.

Persoalan skop campur tangan pembedahan diputuskan secara ketat secara individu. Tugas utama peringkat pertama rawatan pembedahan ialah pemulihan fungsi pernafasan. Kadangkala peringkat pertama terhad kepada trakeostomi sahaja. Sekiranya keadaan pesakit membenarkan, trakeostomi digabungkan dengan trakeoplasti atau laryngotrakeoplasti, implantasi allochondria, pembedahan plastik kecacatan dengan kepak kulit yang disesarkan, membran mukus. Bilangan peringkat seterusnya juga bergantung kepada banyak faktor - perjalanan proses luka, sifat parut sekunder, kereaktifan umum badan.

Untuk menormalkan pernafasan sekiranya terdapat halangan akut saluran pernafasan atas, trakeostomi dilakukan; jika tidak mungkin dilakukan, conicotomy digunakan dalam kes yang jarang berlaku. Sekiranya tiada syarat untuk intubasi, campur tangan dilakukan di bawah anestesia tempatan. Apabila memulihkan lumen saluran pernafasan pada pesakit dengan stenosis akut, dekanulasi atau penutupan pembedahan trakeostomi adalah mungkin. Dalam stenosis kronik laring dan trakea, trakeostomi adalah peringkat pertama rawatan pembedahan. Ia dilakukan dengan pematuhan yang teliti terhadap teknik pembedahan dan mengikut prinsip pemeliharaan maksimum unsur trakea.

Teknik pembedahan pembentukan trakeostomi

Apabila melakukan trakeostomi, adalah perlu untuk mengambil kira tahap hipoksia, keadaan umum pesakit, parameter perlembagaan individu badannya (hiper-, a- atau normosthenik), kemungkinan lanjutan tulang belakang serviks untuk mengakses dinding anterior trakea.

Kesukaran dalam melakukan trakeostomi mungkin timbul pada pesakit dengan leher pendek, tebal dan tulang belakang serviks yang kurang memanjang.

Keutamaan diberikan kepada anestesia am (anesthesia gabungan endotrakeal dengan pengenalan relaxant otot), tetapi anestesia tempatan dengan larutan lidocaine 1% lebih kerap digunakan. Pesakit diletakkan dalam kedudukan Trendelenburg terbalik - di belakang dengan kepala ditarik ke belakang sejauh mungkin dan kusyen di bawah bahu. Kecondongan kepala yang berlebihan membawa kepada anjakan trakea ke arah tengkorak dan perubahan tanda anatomi. Dalam keadaan sedemikian, adalah mungkin untuk melakukan trakeostomi yang terlalu rendah (pada tahap 5-6 cincin separuh). Dengan hiperekstensi leher, anjakan batang arteri brachiocephalic di atas takuk jugular juga mungkin, yang disertai dengan risiko kerosakannya apabila mengasingkan dinding anterior trakea.

Potongan garis tengah dibuat pada kulit dan tisu subkutan pada leher dari paras rawan krikoid ke takuk jugular sternum. Dinding anterior trakea diasingkan lapisan demi lapisan menggunakan pengapit melengkung secara tumpul. Ini tidak boleh dilakukan di kawasan yang luas, terutamanya di sepanjang dinding sisi, kerana terdapat risiko gangguan bekalan darah ke bahagian trakea ini dan kerosakan pada saraf berulang. Pada pesakit dengan leher yang panjang dan nipis, dalam kedudukan ini isthmus kelenjar tiroid dialihkan ke atas; pada pesakit dengan leher tebal, pendek dan lokasi retrosternal kelenjar tiroid - ke bawah di belakang sternum. Jika anjakan adalah mustahil, isthmus kelenjar tiroid disilangkan di antara dua pengapit dan dijahit dengan benang boleh serap sintetik pada jarum atraumatik. Trakeostomi terbentuk pada tahap 2-4 separuh cincin trakea. Saiz hirisan harus sepadan dengan saiz kanula; peningkatan panjang boleh membawa kepada perkembangan emfisema subkutaneus, penurunan - kepada nekrosis membran mukus dan rawan bersebelahan. Untuk membentuk trakeostomi, tepi kulit dibawa ke tepi hirisan tanpa banyak ketegangan dan dijahit di belakang ruang intercartilaginous. Trakeostomi tiub termoplastik tunggal atau dua cuff dengan diameter yang sesuai dimasukkan ke dalam lumen trakea. Perbezaan utama antara tiub ini ialah sudutnya ialah 105°. Lenturan anatomi sedemikian membolehkan untuk meminimumkan risiko komplikasi yang berkaitan dengan kerengsaan yang disebabkan oleh sentuhan hujung digital tiub dengan dinding trakea.

Sejurus selepas tamat trakeostomi, endofibrotracheobronchoscopy dilakukan untuk membersihkan lumen trakea dan bronkus. Untuk memulihkan lumen organ berongga leher, pelbagai jenis laryngotracheoplasty dan prostetik laring dan trakea digunakan.

Intervensi rekonstruktif pada laring adalah kompleks dan memerlukan sokongan teknikal untuk semua peringkat operasi. Prostetik memainkan peranan khas dalam proses pemulihan fungsi laring.

Bergantung pada perubahan patologi tertentu dan pelan pemulihan pembedahan, semua pilihan prostetik dibahagikan kepada dua jenis - sementara dan kekal.

Tugas utama prostetik:

• mengekalkan lumen organ berongga:
• memastikan pembentukan dinding saluran pernafasan dan saluran penghadaman:
• pelebaran lumen yang terbentuk pada laring dan trakea. Prostesis trakea laring dibahagikan kepada boleh tanggal (boleh diguna semula) dan kekal, yang dijahit atau dimasukkan ke dalam lumen organ berongga dan dikeluarkan apabila mencapai hasil rawatan yang berfungsi. Keperluan berikut dikenakan pada prostesis trakea laring yang digunakan: kekurangan ketoksikan; keserasian biologi; penentangan terhadap kesan tisu dan persekitaran badan; keupayaan untuk mencipta geometri yang diperlukan; ketumpatan dan keanjalan: ketaktelapan udara, cecair dan mikroorganisma; kemungkinan pensterilan cepat dan boleh dipercayai. Prostetik berfungsi untuk tujuan pembentukan dan penyembuhan luka pembedahan yang betul melibatkan penggunaan tiub trakeotomi yang diperbuat daripada bahan termoplastik moden dengan saiz yang diperlukan. Tempoh memakai prostesis ditentukan secara individu bergantung kepada keterukan proses patologi dan jumlah pembedahan rekonstruktif. Peringkat prostetik pasca operasi dianggap lengkap selepas epitelisasi lengkap semua permukaan luka. Pada masa ini, fungsi fisiologi utama organ berongga leher diberi pampasan, atau prostetik sementara jangka panjang diperlukan untuk mencapai ini. Tiub silikon berbentuk T dengan saiz yang sesuai digunakan sebagai prostetik jangka panjang.

Rawatan pesakit dengan lumpuh laring dua hala bergantung kepada etiologi penyakit, tempoh dan keterukan gejala klinikal, tahap gangguan fungsi, sifat mekanisme penyesuaian dan pampasan. Pada masa ini tiada taktik tunggal untuk merawat lumpuh laring dua hala. Kaedah rawatan pembedahan untuk lumpuh laring dua hala dibahagikan kepada dua kumpulan.

Kaedah yang bertujuan untuk pengembangan tetap lumen glotis

Bergantung pada pendekatan kepada lipatan vokal, berikut dibezakan:

• translaryngeal;
• endolaryngeal;
• luar laring.

Kaedah untuk memulihkan mobiliti lipatan vokal

Dalam kaedah translaryngeal, akses kepada lipatan vokal yang terjejas dicapai melalui laringofissure, pembedahan membran dalaman laring, penyingkiran submukosa lipatan vokal dengan jisim otot dan penyingkiran sebahagian atau keseluruhan rawan aritenoid. Langkah-langkah yang bertujuan untuk mencegah pembentukan parut di kawasan operasi termasuk penggunaan pelbagai tampon roller, dilator, tiub dan prostesis dalam tempoh selepas operasi, antaranya tiub berbentuk T yang diperbuat daripada pelbagai bahan adalah yang paling banyak digunakan.

Kaedah endolaryngeal untuk merawat lumpuh laring median termasuk pelbagai kaedah laterofixation pada lipatan vokal dalam laringoscoliosis langsung. Penyingkiran sebahagian daripada rawan arytenoid dibenarkan. Kelebihan operasi endolaryngeal ialah ia kurang traumatik dan mengekalkan fungsi vokal pada tahap yang lebih besar. Pembedahan endolaryngeal tidak ditunjukkan untuk pesakit dengan ankylosis sendi cricoarytenoid, jika mustahil untuk memasang laringoskop langsung (pesakit obes dengan leher pendek tebal). Kerumitan prostetik intraorgan selepas operasi boleh menyebabkan pembentukan membran cicatricial dan perekatan di bahagian posterior glotis dan ubah bentuk cicatricial lumennya.

Kaedah Extraryngeal membolehkan memelihara integriti membran mukus laring. Akses pembedahan ke bahagian vokal laring dilakukan melalui "tingkap" yang terbentuk di dalam plat rawan tiroid. Kerumitan kaedah ini terutamanya disebabkan oleh kesukaran penggunaan submukosa jahitan pengikat kemudian dan penetapannya dengan penculikan maksimum lipatan vokal.

Kaedah yang paling kerap digunakan adalah pembedahan plastik translaryngeal yang dibenarkan secara fungsional. Dalam kes ini, myoarytenoidchordectomy unilateral dilakukan dalam kombinasi dengan laterofixation pada lipatan vokal bertentangan, diikuti oleh prostetik dari lumen yang terbentuk pada laring.

Jika keadaan somatik am pesakit menghalang dekanulasi berikutnya, laryngotracheoplasty tidak dilakukan. Trakeostomi kekal dicipta, dan pesakit diajar untuk menukar tiub trakeotomi secara bebas; dalam keadaan ini, dia kekal sebagai kanulator kronik.

Dalam stenosis cicatricial yang meluas dari penyetempatan laring-trakea, sentiasa terdapat defisit menyokong tisu yang berdaya maju di kawasan penyempitan atau kecacatan organ, penurunan atau ketiadaan mendadak lumen anatomi laring dan trakea akibat pemusnahan unsur-unsur rawan-rawan dan degenerasi cicatricial pada membran mukus lambung. Ini memerlukan pendekatan individu dalam memilih kaedah rawatan pembedahan dan prostetik. Untuk memulihkan ciri anatomi dan fisiologi laring dan trakea, pembedahan rekonstruktif dilakukan menggunakan aldotransplants dan prostesis laring-trakea.

Di bawah keadaan yang menggalakkan, operasi dua peringkat membolehkan pemulihan penuh unsur-unsur struktur laring dan trakea. Rawan alokondral ditanam secara paratrakea semasa operasi rekonstruktif utama. Jika ini adalah mustahil untuk beberapa sebab (detasmen laring dari trakea dengan diastasis 4 cm atau lebih), struktur laring dan dinding trakea posterior terbentuk sepanjang keseluruhannya pada peringkat pembinaan semula, dan seterusnya dinding sisi trakea. Pemulihan pernafasan melalui laluan semula jadi membantu menormalkan fungsi dan kerja fisiologi otot pernafasan melalui kitaran pernafasan yang dipantulkan. Aferentasi yang dipulihkan dalam sistem saraf pusat menyumbang kepada pemulihan yang lebih cepat pesakit.

Pengurusan selanjutnya

Selepas keluar dari hospital, pesakit perlu diperhatikan oleh pakar otolaryngolog di klinik pesakit luar tempatan dan pakar bedah yang menjalankan operasi, memantau keadaan saluran pernafasan atas setiap 2-3 minggu. Pesakit ditetapkan prosedur fisioterapi, penyedutan, latihan fonopedik dan latihan pernafasan.

Tempoh ketidakupayaan untuk stenosis akut laring dan trakea bergantung kepada etiologi penyakit dan tahap kerosakan pada organ berongga leher dan secara purata 14-26 hari.

Pesakit dengan stenosis kronik laring dan trakea dengan penunjuk anatomi dan fungsi terjejas mempunyai kemerosotan kapasiti kerja yang berterusan untuk keseluruhan tempoh rawatan dan pemulihan.