Stenosis arteri renal - Diagnosis

Diagnosis stenosis arteri renal memerlukan pencarian yang disasarkan untuk stenosis aterosklerotik dan bergantung pada ciri-ciri hipertensi arteri, kegagalan buah pinggang kronik, dan tanda-tanda aterosklerosis yang meluas. Pemeriksaan fizikal mungkin mendedahkan edema periferal, manifestasi kegagalan jantung kronik (hepatomegali, krepitasi dua hala atau rales lembap di kawasan basal paru-paru), serta murmur pada aorta dan saluran besar, termasuk saluran buah pinggang. Kepekaan dan kekhususan simptom ini sangat rendah.

Perubahan dalam air kencing dalam stenosis arteri renal aterosklerotik adalah terhad kepada "mengesan" proteinuria, selalunya sementara; hematuria dan leukocyturia tidak tipikal (kecuali embolisme arteri intrarenal dan arteriol oleh kristal kolesterol). Dalam kebanyakan pesakit dengan hipertensi renovaskular aterosklerotik, mikroalbuminuria boleh dikesan menggunakan kaedah kualitatif (jalur ujian) atau kuantitatif (immunonephelometry) yang sesuai; Walau bagaimanapun, perubahan ketara dalam air kencing, termasuk proteinuria melebihi 1 g/hari, tidak sepenuhnya menyangkal andaian stenosis arteri renal aterosklerotik, kerana ia boleh mencerminkan kehadiran nefropati kronik bersamaan (contohnya, diabetes atau disebabkan oleh glomerulonefritis kronik).

Pemeriksaan ultrabunyi pada buah pinggang sering mendedahkan pengurangannya (asimetri atau simetri), kontur tidak sekata dan penipisan lapisan kortikal.

Penyakit buah pinggang iskemia disahkan oleh hasil kaedah pemeriksaan pengimejan. Pengimejan Ultrasound Doppler arteri buah pinggang tidak cukup sensitif dan spesifik, tetapi ia tidak invasif dan tidak memerlukan pengenalan agen kontras, dan oleh itu adalah lebih baik untuk digunakan pada peringkat pertama diagnostik, serta semasa pemerhatian dinamik.

Tomografi pengiraan multispiral arteri buah pinggang yang dilakukan dalam mod angiocontrast membolehkan penilaian yang boleh dipercayai tentang saiz buah pinggang dan ketebalan korteks mereka, tahap stenosis arteri buah pinggang dan keadaan plak aterosklerotik di dalamnya dan bahagian bersebelahan aorta abdomen. Dari segi sensitiviti dan kekhususan, kaedah ini hampir dengan angiografi kontras, tetapi lebih selamat dari segi risiko nefropati radiokontras.

Pengimejan resonans magnetik memerlukan penggunaan agen kontras yang mengandungi gadolinium, yang hampir selamat dalam kegagalan buah pinggang. Kos yang tinggi mengehadkan penggunaan meluas kaedah ini.

Angiografi kontras membolehkan pengesanan stenosis aterosklerotik arteri renal yang paling boleh dipercayai. Penggunaan kaedah ini dikaitkan dengan risiko memburukkan lagi disfungsi buah pinggang yang berkaitan dengan pengenalan agen kontras, serta dengan bahaya embolisme kolesterol, yang berlaku semasa pemusnahan topi berserabut plak aterosklerotik yang dilokalkan di aorta perut semasa memasukkan kateter. Pada masa yang sama, di pusat khusus di mana sejumlah besar angiografi dilakukan, kejadian komplikasi ini sangat rendah.

Keputusan scintigraphy renal radioisotop (mungkin ujian captopril akut) mengesahkan kemerosotan dalam fungsi satu atau kedua-dua buah pinggang, tetapi hanya secara tidak langsung menunjukkan lesi stenotik arteri buah pinggang. Di samping itu, walaupun satu dos perencat ACE bertindak pendek boleh berbahaya dalam kes hiperkreatinemia yang teruk, serta pada pesakit tua dengan tekanan darah yang tidak stabil.

Semua pesakit dengan hipertensi renovaskular aterosklerotik perlu diperiksa secara khusus untuk faktor risiko kardiovaskular (parameter yang mencirikan lipoprotein dan metabolisme glukosa, homocysteine, lilitan pinggang dan indeks jisim badan) dan penanda berisiko tinggi komplikasi kardiovaskular (peningkatan paras protein C-reaktif serum, hyperfibrinogenemia). Pemantauan tekanan darah 24 jam automatik membolehkan pengesanan tepat pada masanya gangguan dalam irama hariannya, termasuk gangguan prognostik yang tidak menguntungkan.

Data yang diperoleh melalui ekokardiografi lebih dipercayai mencerminkan tahap hipertrofi dan kemerosotan fungsi sistolik dan/atau diastolik ventrikel kiri, serta perubahan dalam injap jantung (regurgitasi mitral dan stenosis aorta aterosklerotik, kadangkala digabungkan dengan kekurangan, adalah mungkin). Pengesanan lesi aterosklerotik arteri karotid oleh pengimejan Doppler ultrasound pada arteri karotid secara tidak langsung membuktikan sifat aterosklerotik stenosis arteri renal.

Penilaian SCF dalam dinamik dijalankan menggunakan kaedah pengiraan yang diterima umum (formula Cockcroft-Gault, MDRD).

Tiada taktik diagnostik yang diterima umum untuk embolisme kolesterol pada arteri intrarenal dan arteriol. Biopsi buah pinggang biasanya tidak dilakukan kerana kebarangkalian komplikasi yang mengancam nyawa yang sangat tinggi. Emboli kolesterol boleh dikesan melalui pemeriksaan morfologi kawasan kulit yang terjejas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diagnosis pembezaan stenosis arteri renal aterosklerotik

Tugas utama diagnostik pembezaan stenosis aterosklerotik arteri buah pinggang adalah untuk memisahkannya seawal mungkin daripada nefropati kronik dengan manifestasi klinikal yang serupa, yang bagaimanapun memerlukan taktik pengurusan yang berbeza secara radikal.

Gejala stenosis arteri renal aterosklerotik sering disalah anggap sebagai tanda perubahan involusi dalam tisu buah pinggang, yang bagaimanapun, tidak dicirikan oleh penurunan SCF dan hiperkreatinemia, serta hipertensi arteri yang tinggi dan/atau tidak terkawal.

Nefroangiosklerosis hipertensi dicirikan oleh mikroalbuminuria dengan SCF normal atau sederhana berkurangan, hiperkreatinemia tidak hadir atau sederhana. Tidak seperti stenosis arteri renal aterosklerotik, dalam penyakit buah pinggang hipertensi, fungsinya biasanya tidak merosot apabila penyekat RAAS ditetapkan.

Nefropati diabetik dicirikan oleh perubahan peringkat berturut-turut daripada mikroalbuminuria kepada peningkatan proteinuria: penurunan dalam SCF direkodkan hanya apabila perkumuhan protein dalam air kencing mencapai tahap nefrotik (>3 g/hari). Hiperkreatinemia dan terutamanya hiperkalemia, yang muncul apabila menggunakan perencat ACE atau penyekat reseptor angiotensin II, memerlukan pengecualian sasaran stenosis aterosklerotik arteri buah pinggang dalam semua pesakit yang menderita diabetes jenis 2 untuk jangka masa yang lama.

Perbezaan antara stenosis arteri renal aterosklerotik dan displasia fibromuskular arteri renal biasanya jelas. Yang terakhir lebih kerap diperhatikan pada wanita di bawah umur 50 tahun; simptom utama ialah hipertensi arteri, manakala kemerosotan fungsi buah pinggang sangat jarang berlaku. Gabungan lesi vaskular buah pinggang dengan penglibatan arteri serebrum dan cawangan visceral aorta adalah mungkin. Pada angiografi, bahagian stenosis arteri mempunyai penampilan "tasbih" ciri.

Hipertensi renovaskular dalam sindrom Takayasu biasanya digabungkan dengan tanda-tanda umum tindak balas keradangan sistemik: demam, arthralgia, penurunan berat badan, dan peningkatan ESR. Arteri koronari, serta arteri usus dan bahagian atas badan, sering terjejas secara serentak (asimetri nadi dan tekanan darah didedahkan apabila diukur pada kedua-dua lengan). Sindrom Takayasu biasanya muncul pada usia yang lebih muda daripada stenosis aterosklerotik arteri buah pinggang.

Ia adalah perlu untuk menekankan sekali lagi kemungkinan gabungan stenosis aterosklerotik arteri buah pinggang dengan hampir mana-mana nefropati kronik. Pengesanan tanda-tanda yang terakhir itu sendiri tidak sepenuhnya menyangkal kemungkinan kehadiran serentak stenosis aterosklerotik arteri buah pinggang pada pesakit.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]