Stenosis arteri renal - Punca dan patogenesis

Punca stenosis arteri buah pinggang

Punca stenosis arteri buah pinggang diterangkan oleh konsep faktor risiko, yang diterima umum untuk varian klinikal lain aterosklerosis. Secara amnya diterima bahawa stenosis arteri renal aterosklerotik dibentuk oleh gabungan beberapa faktor risiko kardiovaskular dan keterukan mereka - "keagresifan".

Usia tua dianggap sebagai faktor risiko utama yang tidak boleh diubah suai untuk stenosis aterosklerotik arteri buah pinggang, di mana kebarangkalian stenosis lesi aterosklerotik cawangan viseral aorta, termasuk arteri renal, meningkat berkali-kali ganda.

Stenosis arteri renal aterosklerotik agak lebih biasa pada lelaki, tetapi perbezaan dengan wanita tidak cukup ketara untuk menganggap jantina lelaki sebagai faktor risiko bebas untuk stenosis arteri renal aterosklerotik.

Gangguan dalam metabolisme lipoprotein adalah tipikal bagi kebanyakan pesakit dengan hipertensi renovaskular aterosklerotik. Bersama-sama dengan hiperkolesterolemia, peningkatan paras LDL dan penurunan HDL, hipertrigliseridemia adalah tipikal, selalunya meningkat apabila kemerosotan fungsi penapisan buah pinggang bertambah buruk.

Hipertensi arteri penting selalunya mendahului stenosis aterosklerotik arteri buah pinggang; kerana ia memperoleh kepentingan hemodinamik, peningkatan selanjutnya dalam tekanan arteri hampir selalu diperhatikan. Hubungan yang jelas telah diwujudkan antara penyakit buah pinggang iskemia dan peningkatan tekanan arteri sistolik.

Diabetes mellitus jenis 2 adalah salah satu faktor risiko utama untuk stenosis arteri renal aterosklerotik, yang sering berkembang lebih awal daripada kerosakan buah pinggang diabetes.

Seperti jenis lesi aterosklerotik lain pada saluran besar (contohnya, sindrom claudication sekejap), pembentukan stenosis aterosklerotik arteri buah pinggang juga dikaitkan dengan merokok.

Hubungan antara stenosis aterosklerotik arteri buah pinggang dan obesiti tidak banyak dikaji; walau bagaimanapun, kepentingan obesiti, terutamanya obesiti perut, sebagai faktor risiko untuk stenosis aterosklerotik arteri buah pinggang boleh dikatakan tidak diragui.

Antara faktor risiko untuk hipertensi renovaskular aterosklerotik, hiperhomocysteinemia adalah sangat penting, berlaku pada pesakit ini dengan ketara lebih kerap daripada pada individu yang mempunyai arteri buah pinggang yang utuh. Adalah jelas bahawa peningkatan dalam tahap homocysteine plasma amat ketara dengan penurunan ketara dalam SCF.

Stenosis arteri renal aterosklerotik dalam saudara terdekat biasanya tidak dikesan, walaupun beberapa kemungkinan penentu genetik penyakit ini telah dikenalpasti. Stenosis arteri renal aterosklerotik dikaitkan dengan kekerapan pengangkutan D-alel gen ACE yang jauh lebih tinggi, termasuk varian homozigot (DD-genotip). Kecenderungan kepada hipertensi renovaskular aterosklerotik juga mungkin disebabkan oleh pengangkutan Asp dalam lokus 298 gen NO-synthase endothelial.

Perbezaan asas antara stenosis aterosklerotik arteri buah pinggang dan bentuk klinikal lain ialah apabila kegagalan buah pinggang berlanjutan, bersama-sama dengan faktor risiko kardiovaskular populasi umum, pesakit ini mengalami apa yang dipanggil faktor risiko uremik (anemia, gangguan metabolisme fosforus-kalsium), yang menyumbang kepada pembentukan semula maladaptif sistem kardiovaskular, termasuk pertumbuhan lesi aterosklerotik arteri semula.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Faktor risiko untuk stenosis arteri buah pinggang

Kumpulan	Pilihan
Tidak boleh diubah suai	Usia tua Pengangkutan alel D gen ACE dan Asp dalam lokus gen ke-298 endothelial NO synthase 1 Gangguan metabolisme lipoprotein (hiperkolesterolemia, peningkatan tahap LDL, penurunan tahap HDL, hipertrigliseridemia) Hipertensi penting (terutamanya peningkatan tekanan darah sistolik) Diabetes mellitus jenis 2
Boleh diubah suai	Merokok Obesiti perut Obesiti Hiperhomocysteinemia 2 Faktor "Uremik" (gangguan metabolisme fosforus-kalsium, anemia)

• ¹ Persatuan itu belum ditubuhkan secara muktamad, dan kepentingan klinikal pada masa ini menjadi kontroversi kerana ketiadaan ujian saringan.
• ² Boleh dipertimbangkan dalam kumpulan faktor yang berkaitan dengan kegagalan buah pinggang (“uremik”).

Patogenesis stenosis arteri buah pinggang

Perkembangan dan perkembangan stenosis aterosklerotik arteri buah pinggang ditentukan dengan meningkatkan hipoperfusi global tisu buah pinggang. Intensifikasi sintesis renin (hiperreninemia amat ketara apabila diukur dalam vena renal, arteri yang paling menyempit) ditambah dengan pengaktifan kumpulan renal tempatan angiotensin II. Yang terakhir, mengekalkan nada arteriol aferen dan eferen glomerulus, untuk masa tertentu membantu mengekalkan SCF dan bekalan darah yang mencukupi kepada struktur tubulointerstitium buah pinggang, termasuk tubul proksimal dan distal. Hiperaktivasi RAAS menyebabkan pembentukan atau peningkatan hipertensi arteri sistemik.

Stenosis arteri renal dianggap signifikan secara hemodinamik jika ia mengurangkan lumennya sebanyak 50% atau lebih. Pada masa yang sama, faktor-faktor yang memburukkan hipoperfusi tisu buah pinggang disebabkan oleh penurunan dalam jumlah darah yang beredar, pelebaran arteriol aferen dan eferen glomerulus, dan embolisme saluran intrarenal boleh menyumbang kepada penurunan ketara dalam SCF, terutamanya iskemia tiub dengan perkembangan disfungsi mereka (manifestasi yang paling mengancam dan arteriol narrowing yang kurang ketara adalah hiperkalemia semula). 20-2). Dalam hal ini, kita boleh bercakap tentang relativiti kepentingan hemodinamik stenosis. Peranan utama dalam memprovokasi pertumbuhan kegagalan buah pinggang dalam stenosis aterosklerotik arteri buah pinggang dimainkan oleh ubat-ubatan, terutamanya perencat ACE dan penyekat reseptor angiotensin II.

Varian aneh patogenesis kemerosotan fungsi buah pinggang yang berkembang pesat adalah ciri embolisme kolesterol arteri intrarenal. Sumber emboli adalah teras lipid plak aterosklerotik yang disetempat di aorta perut atau, kurang biasa, terus di arteri buah pinggang. Pembebasan detritus kolesterol dengan kemasukannya ke dalam aliran darah dan penyumbatan seterusnya oleh zarah individu arteri intrarenal kecil dan arteriol berlaku apabila integriti penutup berserabut plak aterosklerotik terjejas semasa kateterisasi aorta dan cawangannya yang besar, serta apabila ia tidak stabil secara tidak stabil (terutamanya oleh anticoagulants yang tidak mencukupi) Embolisme kolesterol pada arteri intrarenal juga boleh diprovokasi oleh trauma (terutamanya jatuh dan pukulan ke perut). Secara langsung menghubungi tisu buah pinggang, kolesterol menyebabkan pengaktifan pecahan C5a pelengkap, yang menarik eosinofil. Selepas itu, nefritis tubulointerstitial eosinofilik berkembang, disertai dengan kemerosotan lanjut kepekatan dan fungsi penapisan buah pinggang, oligo- dan anuria, dan tindak balas keradangan sistemik (demam, ESR dipercepatkan, peningkatan kepekatan serum protein C-reaktif, hyperfibrinogenemia). Hypocomplementemia mungkin mencerminkan penggunaan pelengkap dalam lokus keradangan tisu buah pinggang.

Faktor yang menyebabkan peningkatan kegagalan buah pinggang dalam stenosis aterosklerotik arteri buah pinggang

Faktor	Contoh	Mekanisme tindakan
Berubatan Persediaan	Perencat ACE dan penyekat reseptor angiotensin II	Pelebaran arteriol aferen dan eferen glomerulus dengan penurunan tekanan intraglomerular dan SCF Hipoperfusi yang semakin teruk dan iskemia tubul renal
	Ubat anti-radang bukan steroid	Perencatan sintesis prostaglandin intrarenal Hipoperfusi yang semakin teruk dan iskemia tubul renal
	Ejen radiokontras	Provokasi peningkatan disfungsi endothelium glomerular Kemerosotan hipoperfusi dan iskemia tubulus buah pinggang akibat kemurungan sintesis prostaglandin buah pinggang Induksi keradangan tubulointerstitial
Hipovolemia	Diuretik	Mengurangkan jumlah darah yang beredar dengan peningkatan kelikatan Hiponatremia Peningkatan hipoperfusi global tisu buah pinggang, terutamanya struktur tubulointerstitium buah pinggang
	Sindrom Malnutrisi 2	Hipovolemia akibat pengambilan cecair yang tidak mencukupi Gangguan homeostasis elektrolit (termasuk hiponatremia) Memburukkan hipoperfusi tisu buah pinggang global
Trombosis arteri renal dan embolisme	Trombosis arteri buah pinggang utama	Memburukkan hipoperfusi tisu buah pinggang global
	Tromboembolisme arteri intrarenal	Kemerosotan selanjutnya aliran darah intrarenal Peningkatan fibrogenesis buah pinggang (termasuk dalam proses pembentukan trombus)
	Embolisme arteri intrarenal dan arteriol oleh kristal kolesterol	Kemerosotan selanjutnya aliran darah intrarenal Induksi penghijrahan dan pengaktifan eosinofil dengan perkembangan nefritis tubulointerstitial akut

• ¹ Dalam dos besar yang tidak sesuai.
• ² Berkemungkinan pada orang tua dengan demensia vaskular, terutamanya mereka yang tinggal bersendirian.

Angiotensin II dan faktor lain yang diaktifkan oleh hipoksia: TGF-beta, faktor yang disebabkan oleh hipoksia jenis 1 dan 2, secara langsung memodulasi proses fibrogenesis buah pinggang, yang juga diperburuk oleh vasokonstriktor kuat (endothelial-1), hiperaktiviti yang ditambah dengan penindasan sistem sintetik vasodilator NO endogen di bawah prostageland (endothelial) vasodilator kronik. hipoperfusi. Banyak mediator (angiotensin II, TGF-beta) juga menyebabkan pengaktifan faktor utama dalam ekspresi kemokin profibrogenik (faktor nuklear kappa B). Akibatnya ialah peningkatan proses nefrosklerosis, yang direalisasikan dengan penyertaan kemokin yang bergantung kepada faktor nuklear kappa B, termasuk jenis protein kemotaktik monosit 1. Dengan hipoperfusi buah pinggang yang berterusan, ekspresinya terutamanya meningkat oleh sel-sel epitelium tubulus distal, tetapi kemudiannya ia cepat meresap. Keamatan fibrogenesis adalah maksimum dalam bekalan darah yang paling sedikit dan paling sensitif kepada tubulointerstitium renal iskemia.

Banyak faktor yang menyebabkan pembentukan semula vaskular (LDL dan VLDL, terutamanya yang mengalami peroksidasi, trigliserida, insulin dan glukosa berlebihan, produk akhir glikasi lanjutan, homocysteine, tekanan arteri sistemik tinggi yang dihantar ke kapilari glomerular) juga mengambil bahagian dalam pembentukan nefrosklerosis dalam stenosis arteri renal aterosklerotik; sasaran utama kebanyakannya ialah sel endothelial glomerular. Bersama-sama dengan ini, mereka menyumbang kepada pembentukan semula maladaptif selanjutnya dinding vaskular dan miokardium, menentukan risiko komplikasi kardiovaskular yang sangat tinggi yang tipikal untuk pesakit dengan penyakit buah pinggang iskemia.

Morfologi stenosis arteri buah pinggang

Dalam hipertensi renovaskular aterosklerotik, buah pinggang dikurangkan saiznya ("berkedut"), permukaannya sering tidak rata. Penipisan korteks yang tajam adalah ciri.

Pemeriksaan histologi tisu buah pinggang mendedahkan tanda-tanda nefrosklerosis umum, paling ketara dalam tubulointerstitium, yang kadang-kadang menyebabkan pembentukan gambaran pelik glomerulus "atubular" (atrofi tajam dan sklerosis tubulus dengan glomeruli yang agak utuh). Hyalinosis arteriol intrarenal adalah ciri; trombi, termasuk yang teratur, mungkin dalam lumen mereka.

Dalam embolisme kolesterol arteriol intrarenal, infiltrat selular keradangan yang meluas ditemui dalam tubulointerstitium buah pinggang. Apabila menggunakan pewarna konvensional (termasuk hematoxylin-eosin), kolesterol larut dan lompang terbentuk di tapak emboli. Penggunaan pewarna yang mempunyai pertalian dengan kolesterol (contohnya, Sudan III) membenarkan pengesahan embolisme kolesterol arteri intrarenal dan arteriol.

Autopsi pesakit yang meninggal dunia yang menderita penyakit buah pinggang iskemia sentiasa mendedahkan lesi aterosklerotik yang meluas yang teruk pada aorta dan cawangannya, kadang-kadang oklusif. Trombi terdapat pada permukaan banyak plak aterosklerotik. Hipertrofi ventrikel kiri yang ketara adalah tipikal, serta pengembangan rongganya. Aterosklerosis aterosklerotik yang meresap sering dijumpai, pada mereka yang mengalami infarksi miokardium akut - tumpuan besar nekrosis di dalam jantung, serta fokus "vaskular" di otak, atrofi bahan putihnya.