Pemindahan hati: prosedur, prognosis

Pemindahan hati adalah pemindahan organ pepejal kedua paling biasa. Petunjuk termasuk sirosis hati (70% daripada pemindahan di Amerika Syarikat, 60-70% daripadanya berkaitan dengan hepatitis C); nekrosis hati fulminan (kira-kira 8%); karsinoma hepatoselular (kira-kira 7%); atresia bilier atau gangguan metabolik, terutamanya pada kanak-kanak (kira-kira 3%) dan kolestatik lain (cth, kolangitis sclerosing primer) dan gangguan bukan kolestatik (hepatitis autoimun) (kira-kira 8%). Bagi pesakit dengan karsinoma hepatoselular, pemindahan ditunjukkan untuk satu tumor kurang daripada 5 cm atau sehingga 3 tumor kurang daripada 3 cm (kriteria Milan) dan untuk beberapa jenis tumor fibrolammellar. Pada pesakit dengan metastasis hati, pemindahan hanya ditunjukkan untuk tumor neuroendokrin jika tiada pertumbuhan ekstrahepatik selepas penyingkiran tumor utama.

Kontraindikasi mutlak termasuk tekanan intrakranial yang tinggi (>40 mmHg) atau tekanan perfusi serebrum yang rendah (<60 mmHg), sepsis, karsinoma hepatoselular lanjutan atau metastatik; semua keadaan ini dikaitkan dengan hasil yang buruk semasa atau selepas pemindahan.

Hampir semua organ penderma diperoleh daripada penderma mayat yang sepadan dengan degupan jantung, ABO dan saiz hati. Kira-kira 500 pemindahan setahun datang daripada penderma hidup, yang mungkin bertahan tanpa lobus kanan (dalam pemindahan dewasa ke dewasa) atau tanpa segmen sisi lobus kiri (dalam pemindahan dewasa ke kanak-kanak). Kelebihan penderma hidup untuk penerima termasuk masa menunggu yang lebih pendek, tempoh iskemia sejuk yang lebih pendek untuk organ yang dieksplan, dan keupayaan untuk menjadualkan pemindahan yang paling sesuai dengan keadaan pesakit. Kelemahan bagi penderma termasuk risiko kematian 1:300–1:400 (berbanding 1:3,300 untuk derma buah pinggang hidup) dan komplikasi (terutamanya kebocoran hempedu) dalam satu perempat kes apabila reseksi lobar dilakukan dan bukannya reseksi segmen. Penderma hidup berisiko mengalami bahaya psikologi. Sebilangan kecil organ diperoleh daripada penderma yang tidak mati akibat penyakit jantung.

Faktor risiko penerima yang berkaitan dengan pemindahan (daripada penderma yang masih hidup atau yang sudah meninggal dunia) termasuk umur penderma melebihi 50 tahun; steatosis hati; ujian fungsi hati yang tinggi, bilirubin, atau kedua-duanya; penginapan unit rawatan rapi yang berpanjangan; hipotensi yang memerlukan vasopressor; dan hipernatremia. Pemindahan daripada penderma wanita kepada penerima lelaki juga meningkatkan risiko. Walau bagaimanapun, kerana ketidakseimbangan antara permintaan dan sumber dalam pemindahan hati adalah besar (dan semakin meningkat kerana kelaziman sirosis berkaitan hepatitis), organ daripada penderma yang berumur lebih 50 tahun, organ dengan masa iskemia sejuk yang singkat, organ dengan penyusupan lemak, dan organ dengan hepatitis virus (untuk pemindahan kepada penerima yang disebabkan oleh virus hepatitis) semakin meningkat sirosis yang disebabkan oleh hepatitis. Teknologi tambahan untuk meningkatkan sumber organ termasuk pemindahan hati berpecah, di mana hati penderma yang mati dibahagikan kepada lobus kanan dan kiri atau lobus kanan dan segmen sisi kiri (dilakukan dalam atau ex situ) dan dibahagikan antara dua penerima; dan pemindahan domino, teknik yang jarang berlaku di mana hati daripada penderma yang telah mati dipindahkan ke penerima dengan penyakit infiltratif (cth, amyloidosis) dan hati berpenyakit yang dieksplan dipindahkan ke pesakit yang lebih tua yang boleh hidup dengan hati yang berpenyakit tetapi tidak dijangka bertahan cukup lama untuk mengalami kesan buruk disfungsi rasuah.

Di sebalik inovasi ini, ramai pesakit meninggal dunia sementara menunggu pemindahan. Teknik memelihara hati (perfusi extracorporeal dengan penggantungan hepatosit berbudaya atau saluran sel hepatoma jangka panjang) digunakan di beberapa pusat untuk memastikan pesakit hidup sehingga hati yang sesuai ditemui atau disfungsi akut diselesaikan. Untuk mengoptimumkan peruntukan organ yang ada kepada pesakit dalam senarai kebangsaan, indeks prognostik dikira berdasarkan kreatinin, bilirubin dan INR (untuk orang dewasa) dan pada umur, albumin serum, bilirubin, INR, dan kegagalan pertumbuhan (untuk kanak-kanak). Bagi pesakit dengan karsinoma hepatoselular, indeks ini termasuk saiz tumor dan masa menunggu (ia meningkat dengan setiap komponen). Pesakit dengan indeks yang lebih tinggi lebih cenderung untuk mati dan mempunyai kelebihan dalam menerima organ daripada penderma yang sepadan dengan berat dan ABO.

[ 1 ], [ 2 ]

Prosedur pemindahan hati

Hati penderma mayat dikeluarkan selepas laparotomi rongga perut mengesahkan ketiadaan penyakit perut yang boleh mengganggu pemindahan. Dalam penderma hidup, reseksi lobar atau segmental dilakukan. Hati yang dieksplan diperas dan disimpan dalam larutan pengawet sejuk selama tidak lebih daripada 24 jam sebelum pemindahan; dengan peningkatan masa penyimpanan, kejadian disfungsi rasuah dan kerosakan bilier iskemia meningkat.

Hepatektomi penerima adalah bahagian yang paling traumatik dalam prosedur, kerana ia sering dilakukan pada pesakit dengan hipertensi portal dan gangguan pembekuan. Kehilangan darah semasa pembedahan boleh melebihi 100 unit, tetapi penggunaan peralatan pemuliharaan sel dan teknik autotransfusi boleh mengurangkan keperluan transfusi alogenik kepada 10-15 unit. Selepas hepatektomi, anastomosis hujung ke sisi dibuat antara vena cava suprahepatik cantuman penderma dan vena cava inferior penerima (teknik piggy-back). Anastomosis kemudian dibuat di antara vena portal penderma dan penerima, arteri hepatik, dan saluran hempedu. Dengan teknologi ini, tidak ada keperluan untuk mesin jantung-paru-paru untuk mengarahkan darah vena portal ke dalam peredaran vena sistemik. Peletakan hati yang heterotopik menyediakan hati "tambahan" dan membantu mengelakkan beberapa kesulitan teknikal, tetapi hasilnya tidak memuaskan, jadi teknologi ini berada di peringkat pembangunan eksperimen.

Kursus terapi imunosupresif mungkin berbeza-beza. Biasanya, antibodi monoklonal reseptor IL-2 dengan perencat calcineurin (siklosporin atau tacrolimus), mofetil mikofenolat, dan glukokortikoid dimulakan pada hari pemindahan. Kecuali penerima dengan hepatitis autoimun, glukokortikoid ditiruskan selama beberapa minggu pada kebanyakan pesakit dan sering dihentikan dalam masa 3 hingga 4 bulan. Berbanding dengan pemindahan organ pepejal lain, pemindahan hati memerlukan dos imunosupresan yang paling rendah.

Atas sebab yang tidak diketahui, allograft hati ditolak kurang agresif daripada allograft organ lain; penolakan hiperakut adalah kurang biasa daripada yang dijangkakan pada pesakit yang sebelum ini peka terhadap antigen HLA dan ABO, dan imunosupresan selalunya boleh dikurangkan secara relatif cepat dan berkesan dihentikan. Kebanyakan kes penolakan akut adalah ringan dan terhad, berlaku dalam tempoh 3-6 bulan pertama, dan tidak mengancam kelangsungan hidup rasuah. Faktor risiko penolakan termasuk umur penerima muda, umur penderma yang lebih tua, perbezaan HLA yang ketara, masa iskemia sejuk yang berpanjangan dan gangguan autoimun; status pemakanan yang lebih lemah (cth, disebabkan ketagihan alkohol) nampaknya melindungi.

Gejala dan tanda objektif penolakan bergantung pada jenisnya. Gejala penolakan akut diperhatikan pada hampir 50% pesakit; gejala penolakan kronik - dalam 2%.

Diagnosis pembezaan penolakan akut termasuk hepatitis virus (cth, sitomegalovirus, virus Epstein-Barr; hepatitis B, C, atau kedua-duanya berulang), mabuk perencat kalsineurin, dan kolestasis. Jika diagnosis sukar ditetapkan secara klinikal, penolakan boleh didiagnosis dengan biopsi jarum perkutaneus. Penolakan yang disyaki dirawat dengan glukokortikoid intravena; globulin antithymocyte dan OKTZ adalah ubat pilihan apabila glukokortikoid tidak berkesan (dalam 10-20%). Transplantasi semula dilakukan apabila penolakan adalah refraktori terhadap imunosupresan.

Imunosupresan menggalakkan berulangnya hepatitis virus pada pesakit dengan sirosis berkaitan hepatitis sebelum pemindahan. Hepatitis C berulang pada hampir semua pesakit; viremia dan jangkitan biasanya subklinikal tetapi boleh menyebabkan hepatitis akut dan sirosis. Faktor risiko jangkitan semula termasuk ciri-ciri tertentu penerima (umur lebih tua, jenis HLA, karsinoma hepatoselular), penderma (usia lebih tua, hati berlemak, masa iskemia yang berpanjangan, penderma hidup), virus (beban virus tinggi, genotip 1B, tindak balas interferon terjejas), dan faktor selepas prosedur (penolakan imunosupresan dan dos glukokortik, KTZ) jangkitan sitomegalovirus). Rawatan standard (lihat m/s 204) tidak memberi kesan. Hepatitis B berulang dalam semua tetapi berjaya dirawat dengan immunoglobulin dan lamivudine; jangkitan bersama dengan hepatitis D nampaknya memberi perlindungan daripada berulang. ' V

Komplikasi awal (dalam tempoh 2 bulan) pemindahan hati termasuk disfungsi primer dalam 5-15% kes, disfungsi hempedu (cth, penyempitan anastomosis iskemia, kebocoran hempedu, halangan saluran, kebocoran di sekeliling tiub-T) dalam 15-20%, trombosis vena portal dalam 8-10% vena trombosis dalam 8-10% (terutamanya pada pesakit yang menerima sirolimus), arteri hepatik mycotic atau pseudoaneurysm, dan pecah arteri hepatik. Gejala biasa termasuk demam, hipotensi, dan peningkatan enzim hati.

Komplikasi lewat yang paling biasa ialah penyempitan saluran hempedu intrahepatik atau anastomosis, yang hadir dengan gejala kolestasis dan kolangitis. Striktur kadangkala dirawat secara endoskopik atau melalui pelebaran kolangiografi transhepatik perkutaneus, stenting, atau kedua-duanya, tetapi selalunya komplikasi ini memerlukan pemindahan semula.

Prognosis pemindahan hati

Pada 1 tahun, kadar kelangsungan hidup untuk hati penderma hidup adalah 85% untuk pesakit dan 76% untuk cantuman; bagi hati penderma yang telah meninggal dunia, kadarnya ialah 86% dan 80%, masing-masing. Keseluruhan kadar kelangsungan hidup pesakit dan rasuah adalah 78% dan 71% pada 3 tahun dan 72% dan 64% pada 5 tahun. Kelangsungan hidup adalah lebih biasa dalam kegagalan hati kronik daripada kegagalan hati akut. Kematian pesakit selepas 1 tahun jarang berlaku dan lebih berkemungkinan disebabkan oleh penyakit berulang (cth, kanser, hepatitis) berbanding komplikasi selepas pemindahan.

Hepatitis C berulang membawa kepada sirosis dalam 15-30% pesakit dalam tempoh 5 tahun. Lesi hati yang berkaitan dengan penyakit autoimun (cth, sirosis hempedu primer, kolangitis sclerosing primer, hepatitis autoimun) berulang dalam 20-30% pesakit dalam tempoh 5 tahun.