Pemvaksinan orang yang mengalami kekurangan imun

Bagi semua orang yang mengalami kekurangan imun, hanya vaksin hidup yang boleh menyebabkan penyakit adalah berbahaya. Diagnosis kekurangan imun adalah klinikal, walaupun ia memerlukan pengesahan makmal.

Menurut klasifikasi WHO, jenis immunodeficiencies berikut dibezakan:

• primer (keturunan);
• kekurangan imun yang dikaitkan dengan penyakit yang teruk (terutamanya limfoproliferatif dan onkologi);
• imunosupresi dadah dan radiasi;
• penyakit immunodeficiency yang diperolehi (AIDS).

Kekurangan imun harus disyaki pada pesakit dengan jangkitan bakteria, kulat atau oportunistik berulang yang teruk. Pada kanak-kanak tanpa manifestasi sedemikian - hanya berdasarkan jangkitan pernafasan akut yang kerap, asthenia umum, dan lain-lain, diagnosis kekurangan imun adalah tidak berasas, kanak-kanak tersebut diberi vaksin seperti biasa. Istilah "kekurangan imunosekunder", "kereaktifan berkurangan", dsb., yang telah tersebar luas di Rusia dan biasanya membayangkan keadaan selepas jangkitan, tidak boleh dianggap setara dengan keadaan kekurangan imun; "diagnosis" sedemikian tidak boleh menjadi alasan untuk pengecualian daripada vaksinasi.

Pengesahan makmal mengenai diagnosis "kekurangan imun" adalah berdasarkan pengenalpastian parameter imunologi di luar julat normal (yang agak luas). Pada kanak-kanak yang tidak mempunyai gambaran klinikal yang sepadan, penyimpangan dalam "parameter status imun" biasanya dikesan yang tidak mencapai tahap ciri keadaan kekurangan imun tertentu. Perubahan sedemikian tidak boleh dengan sendirinya menjadi alasan untuk menolak vaksinasi. Turun naik dalam tahap imunoglobulin dan bilangan sel T, perubahan dalam nisbah subpopulasi limfosit, aktiviti fagositosis, dan lain-lain secara semula jadi berlaku dalam pelbagai penyakit dan keadaan, tanpa mencapai tahap ambang dan tanpa manifestasi klinikal. Kepentingan patologi mereka dipersoalkan; mereka paling kerap mencerminkan turun naik kitaran dalam parameter imunologi yang sangat dinamik semasa sakit. Perbelanjaan yang besar untuk pengeluaran imunogram pada kanak-kanak tanpa manifestasi klinikal kekurangan imun adalah tidak wajar, dan kesimpulan "mendalam" berdasarkannya adalah serupa dengan horoskop ahli nujum.

Peraturan am untuk vaksinasi orang dengan kekurangan imun

Pada pesakit dengan kekurangan imun, vaksin yang tidak aktif adalah selamat sepenuhnya. Vaksin hidup adalah kontraindikasi pada dasarnya, walaupun ia diberikan kepada pesakit yang dijangkiti HIV.

Keadaan immunodeficiency utama

Peningkatan risiko komplikasi untuk pesakit ini telah dibuktikan dengan vaksin hidup. Ini adalah poliomielitis berkaitan vaksin (VAP) apabila menggunakan OPV dan ensefalitis sebagai tindak balas kepada vaksin campak pada individu dengan a- dan hypogammaglobulinemia, BCG-itis umum dan BCG-osteitis pada kanak-kanak dengan gabungan bentuk kekurangan imun, dengan penyakit granulomatous kronik dan kecacatan pada interferon-12 dan sistem interleukin. Manifestasi klinikal kekurangan imun tidak hadir pada bayi baru lahir apabila BCG diberikan, dan paling kerap pada usia 3 bulan, apabila OPV diberikan (ini disebabkan oleh pampasan ketidakcukupan imunoglobulin ibu oleh IgG ibu); Atas sebab ini, pemeriksaan sejagat kanak-kanak pada bulan pertama untuk kehadiran kekurangan imun tidak bermaklumat, dan boleh dikatakan tidak realistik.

Imunisasi dengan vaksin hidup individu yang lemah imun

Jenis kekurangan imun	Masa pemberian vaksin hidup
Kekurangan imuniti utama	Vaksin hidup tidak diberikan, OPV digantikan oleh IPV
Penyakit penindasan imun (tumor, leukemia)	Vaksin hidup diberikan dalam remisi pada masa individu
Imunosupresi, terapi radiasi	Tidak lebih awal daripada 3 bulan selepas tamat terapi
Kortikosteroid (dos diberikan untuk prednisolon)
Secara lisan >2 mg/kg/hari (>20 mg/hari untuk berat melebihi 10 kg) selama lebih daripada 14 hari	1 bulan selepas tamat kursus
Dos yang sama untuk kurang daripada 14 hari atau dos kurang daripada 2 mg/kg/hari (<20 mg/hari)	Sejurus selepas selesai rawatan
Penjagaan sokongan	Berlatarbelakangkan rawatan yang dijalankan
Terapi tempatan (titisan mata, titisan hidung, penyedutan, semburan dan salap, dalam sendi)	Berlatarbelakangkan rawatan yang dijalankan
Jangkitan HIV
Asimtomatik - jika tiada tanda-tanda makmal kekurangan imun	Campak, beguk, rubella - dengan pemantauan antibodi selepas 6 bulan dan vaksin berulang sekiranya tahap rendah
Dengan tanda-tanda kekurangan imun	Perlindungan disediakan oleh imunoglobulin

Keadaan yang menimbulkan kemungkinan kekurangan imuniti primer (pada orang yang akan divaksinasi atau dalam ahli keluarga) ialah:

• teruk, terutamanya penyakit purulen berulang;
• paraproctitis, fistula anorektal;
• kehadiran candidiasis berterusan rongga mulut (thrush), membran mukus dan kulit yang lain;
• radang paru-paru pneumocystis;
• ekzema berterusan, termasuk seborrheic;
• trombositopenia;
• kehadiran pesakit dengan imunodefisiensi dalam keluarga.

Pada kanak-kanak dengan keadaan sedemikian, adalah perlu untuk menentukan kandungan 3 kelas imunoglobulin; kekurangan imun berkemungkinan apabila tahap imunoglobulin sekurang-kurangnya satu kelas berada di bawah had bawah norma. Penurunan dalam bahagian y-globulin di bawah 10% dalam pecahan protein darah membolehkan seseorang mengesyaki kekurangan imuno humoral. Ujian kulit dengan tuberculin (dalam mereka yang divaksin dengan BCG) dan candidin digunakan untuk menilai keadaan kekurangan sel T; kehilangan ujian negatif memerlukan pemeriksaan lanjut. Diagnosis penyakit granulomatous kronik disahkan oleh ujian dengan tetrazolium blue atau serupa.

BCG tidak diberikan kepada bayi baru lahir dalam keluarga di mana terdapat kanak-kanak dengan sebarang tanda kekurangan imun, atau kanak-kanak yang meninggal dunia akibat patologi yang tidak didiagnosis.

Untuk melindungi kanak-kanak dengan imunodefisiensi primer daripada campak sekiranya bersentuhan dengan orang yang sakit, imunoglobulin manusia digunakan (kanak-kanak ini biasanya menerima terapi penggantian dengan imunoglobulin, yang melindungi mereka daripada jangkitan).

Kanak-kanak dengan imunodefisiensi primer diberi vaksin dengan semua vaksin yang tidak aktif, termasuk yang diberikan terapi penggantian imunoglobulin. Memandangkan kebanyakan daripada mereka menghasilkan tindak balas imun yang berkurangan, adalah dinasihatkan untuk menentukan titer antibodi selepas siri vaksinasi utama dan mentadbir dos tambahan jika perlu. Tindak balas terhadap toksoid difteria dan tetanus tidak hadir sama sekali pada kanak-kanak dengan sindrom hiper-IgE dan sindrom kekurangan antibodi.

Kesan imunosupresi pada tahap antibodi

Jangkitan	Pemeliharaan antibodi
	Pasca berjangkit	Selepas vaksinasi
Tetanus		Disimpan
Difteria		Disimpan
Polio		Disimpan
Campak		Dikurangkan
Pneumokokal		Terpelihara (limfoma)
Cacar air	Dikurangkan
Hepatitis B	Dikurangkan
Selesema	Dikurangkan

Hipogamaglobulinemia sementara

Apa yang dipanggil "permulaan imunologi lewat" biasanya berlalu dalam 2-4 tahun, kanak-kanak seperti itu boleh divaksinasi dengan vaksin terbunuh, dan selepas imunoglobulin dinormalkan, mereka boleh divaksinasi terhadap campak, rubella dan beguk. Kanak-kanak ini biasanya bertolak ansur dengan BCG.

Terapi imunodefisiensi dan imunosupresif yang berkaitan dengan penyakit

Tindak balas imun ditindas dalam leukemia, limfogranulomatosis dan limfoma lain, dan pada tahap yang lebih rendah dalam beberapa tumor pepejal; ini adalah kontraindikasi untuk pemberian vaksin hidup, terutamanya kerana kanak-kanak ini biasanya menerima terapi imunosupresif. Walaupun pemberian vaksin yang dibunuh kepada mereka dalam tempoh akut tidak dikontraindikasikan, tindak balas imun terhadap beberapa vaksin sering dikurangkan:

• Tindak balas terhadap toksoid difteria dan tetanus adalah baik (kepada dos penggalak), lebih teruk kepada siri primer.
• Vaksin hib biasanya menghasilkan tindak balas yang baik.
• Tindak balas terhadap Grippol tidak berkurangan, tetapi pada usia prasekolah 2 dos diperlukan.
• Vaksin Hepatitis B - tindak balas imun sangat lemah.

Atas sebab ini, beberapa vaksin disyorkan untuk diberikan tidak lebih awal daripada 4 minggu selepas tamat terapi (dengan kiraan limfosit lebih daripada 1000 dalam 1 μl). Vaksin hidup diberikan secara individu, sekurang-kurangnya 3 bulan selepas tamatnya imunosupresi.

Pada kanak-kanak dengan leukemia limfoblastik akut, apabila terdedah kepada cacar air (atau kayap, yang sering menjadi lebih teruk di jiran wad yang pernah mengalami cacar air), adalah perlu untuk mengganggu perjalanan kemoterapi, menggunakan asiklovir secara profilaktik, dan juga mungkin menggunakan imunoglobulin manusia intravena. Perlindungan yang lebih dipercayai dicapai dengan vaksinasi, disyorkan oleh WHO dan digunakan secara meluas di dunia: ia menghalang penyakit dalam 85% pesakit, manakala selebihnya jangkitan adalah ringan. Pada mereka yang mempunyai penyakit sebelum ini, vaksinasi, bertindak sebagai penggalak, mengurangkan kekerapan pemburukan kayap. Pesakit dengan leukemia diberi vaksin selepas 1 tahun pengampunan terhadap latar belakang terapi penyelenggaraan dengan kiraan limfosit sekurang-kurangnya 700 dalam 1 μl dan platelet melebihi 100,000 dalam 1 μl. Vaksinasi juga berkesan dalam penerima pemindahan sumsum tulang dan organ pepejal.

Pesakit leukemia mempunyai risiko hepatitis B yang tinggi akibat pemindahan darah berulang kali. Pada masa ini, pesakit ini dilindungi daripada jangkitan hepatitis B dengan mentadbir imunoglobulin khusus, biasanya digabungkan dengan imunisasi aktif pada peringkat rawatan seterusnya.

Pesakit dengan limfogranulomatosis diberi vaksin mengikut peraturan di atas. Memandangkan kecenderungan khusus mereka kepada jangkitan yang disebabkan oleh mikroorganisma kapsul, mereka juga disyorkan untuk diberi vaksin Hib, dan pada usia lebih 2 tahun - vaksin terhadap jangkitan pneumokokus dan meningokokus A dan C. Vaksinasi perlu dijalankan 10-15 hari sebelum permulaan kursus terapi seterusnya atau 3 bulan atau lebih selepas selesai. Taktik yang sama digunakan pada kanak-kanak dengan asplenia dan neutropenia, yang mempunyai peningkatan risiko jangkitan bakteria dengan mikroorganisma kapsul.

Imunosupresi mengurangkan tahap antibodi, jadi selepas pengampunan, vaksinasi (atau vaksinasi semula) ditunjukkan terhadap difteria dan tetanus, campak (walaupun selepas 1 atau 2 vaksinasi), rubella dan beguk, influenza, hepatitis B, dan cacar air.

Kanak-kanak selepas pemindahan sumsum tulang diberi vaksin dengan vaksin terbunuh tidak kurang daripada 6 bulan kemudian, dengan vaksin hidup - dua kali selepas 2 tahun (selang 1 bulan).

Kecacatan imun yang menyebabkan peningkatan kerentanan kepada jangkitan oleh patogen kapsul (pneumokokus, H. influenzae jenis b, meningokokus). Ini termasuk pesakit yang mengalami asplenia (kecacatan dalam pembentukan antibodi IgM) yang mempunyai risiko radang paru-paru yang tinggi (kejadian 226 setiap 100,000 pesakit, ATAU 20.5), yang berterusan selama beberapa dekad selepas pengalihan limpa. Dalam anemia sel sabit (asplenia berfungsi) pada pesakit di bawah umur 5 tahun, kejadian jangkitan pneumokokus (6.9 setiap 100 orang-tahun) adalah 30-100 kali lebih tinggi daripada kadar kejadian populasi umum. Pada pesakit diabetes, jangkitan pneumokokus, walaupun ia berlaku tidak lebih kerap daripada orang yang sihat, adalah teruk, dengan kadar kematian 17-42%.

Kambuhan jangkitan meningokokus adalah perkara biasa pada individu yang mengalami kekurangan properdin, C3 dan beberapa komponen pelengkap berikutnya; mereka disyorkan untuk divaksin dengan vaksin polisakarida setiap 3 tahun.

Memantau keputusan vaksinasi individu yang mengalami kekurangan imunodefisiensi dan imunosupresi dengan menentukan titer antibodi yang sepadan adalah wajib.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Terapi kortikosteroid

Steroid menyebabkan imunosupresi yang ketara hanya apabila dos yang tinggi digunakan (prednisolone >2 mg/kg/hari atau >20 mg/hari untuk kanak-kanak >10 kg) selama lebih daripada 14 hari. Vaksin yang tidak aktif diberikan kepada kanak-kanak tersebut pada masa biasa selepas pemulihan, vaksin hidup diberikan tidak lebih awal daripada 1 bulan selepas tamat rawatan. Vaksin hidup dan tidak aktif diberikan dengan cara biasa kepada orang yang menerima ubat steroid dalam bentuk:

• kursus jangka pendek (sehingga 1 minggu) dalam sebarang dos;
• kursus sehingga 2 minggu dalam dos rendah atau sederhana (sehingga 1 mg/kg/hari prednisolone);
• jangka panjang dalam dos penyelenggaraan (contohnya, 10 mg prednisolon setiap hari);
• terapi penggantian dalam dos rendah (fisiologi);
• setempat: pada kulit, melalui penyedutan, dalam bentuk titisan mata, di dalam sendi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]