Memilih ubat untuk merawat osteoarthritis

Farmakoekonomi ialah sains yang matlamatnya adalah penilaian ekonomi keberkesanan kos dan hasil yang berkaitan dengan penggunaan ubat. Di negara-negara Eropah Barat, ia telah berkembang sejak 60-70an abad ke-20.

Subjek kajian dalam bidang farmakoekonomi ialah:

1. keputusan farmakoterapi, jika boleh, menjalankan analisis perbandingan sekurang-kurangnya dua rejimen rawatan yang berbeza (teknologi),
2. keselamatan dan keberkesanan ubat baru,
3. kos ekonomi untuk menjalankan farmakoterapi dan diagnostik,
4. statistik farmakoepidemiologi yang menggambarkan hubungan antara pendedahan kepada ubat dan profil faedah/risikonya semasa rawatan penyakit tertentu dalam populasi tertentu selepas ubat itu diperkenalkan ke pasaran,
5. data daripada ujian klinikal rawak ubat dalam sekumpulan pesakit (populasi),
6. data mengenai penyediaan farmaseutikal pesakit, analisis penggunaan dan ramalan keperluan untuk produk perubatan,
7. keperluan untuk ubat-ubatan (dikira dalam istilah mutlak dan relatif, serta dalam penunjuk ekonomi).

Objek kajian farmakoekonomi adalah:

1. kos (dari segi nilai) untuk farmakoterapi berkesan menggunakan teknologi yang berbeza, di mana salah satu teknologi dikaitkan dengan farmakoterapi, manakala yang lain mungkin termasuk langkah terapeutik tambahan,
2. keberkesanan farmakoterapi yang dinyatakan dalam parameter kesihatan biologi (contohnya, perubahan dalam tahap glikemia pada pesakit diabetes, tahap lipidemia, pemanjangan hayat),
3. keberkesanan rejimen rawatan (ditentukan menggunakan kajian farmakoepidemiologi; semasa pemerhatian, kedua-dua penunjuk keberkesanan ubat dan semua kesan sampingan yang diperhatikan dalam populasi direkodkan).

Struktur umum kos ekonomi penyakit dibahagikan kepada langsung, tidak langsung dan tambahan.

1. Kos langsung termasuk:
   • Kos untuk mendiagnosis penyakit.
   • Kos ubat yang diperlukan untuk perjalanan rawatan.
   • Kos ujian makmal.
   • Kos menghapuskan kesan sampingan ubat.
   • Kos setiap hari tidur.
   • Gaji pekerja perubatan.
   • Kos penghantaran ubat, pemakanan pesakit.
   • Perbelanjaan untuk pembayaran faedah hilang upaya (daripada dana insurans sosial).
2. Kos perubatan tidak langsung atau tidak langsung - berkaitan dengan kerosakan ekonomi daripada pengurangan masa pesakit bekerja, kematian pramatangnya. Ini adalah kos yang berkaitan dengan ketidakupayaan warganegara semasa sakit untuk berguna kepada masyarakat, untuk mengambil bahagian dalam proses pengeluaran.
3. Kos bukan material tambahan yang berkaitan dengan penyakit ini disebabkan oleh pengalaman psiko-emosi pesakit dan kemerosotan dalam kualiti hidupnya (atas sebab-sebab ini, ia sukar untuk diukur).

Kos ekonomi osteoartritis sangat diminati kerana beban perubatan, sosial dan ekonomi yang tinggi ke atas masyarakat yang disebabkan oleh penyakit ini (bersama-sama dengan rheumatoid arthritis).

Kajian Kos Penyakit Muskuloskeletal (Arthritis) di Amerika Syarikat

Tahun	Kos untuk pesakit arthritis
	Jumlah, bilion dolar	Langsung, % daripada jumlah kos
1992	64.8	23
1995	82.4	23.6

Nota: *59% daripada kos langsung adalah untuk penjagaan sosial pesakit dan lawatan kakitangan kejururawatan; 15.5% daripada kos langsung adalah untuk rawatan dadah, dan kebanyakannya adalah disebabkan oleh penggunaan NSAID.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, terdapat pertumbuhan intensif dalam penyelidikan farmakoekonomi, yang dikaitkan dengan beberapa sebab, termasuk: peningkatan kos penjagaan kesihatan, keperluan untuk menyelesaikan masalah merawat beberapa penyakit (HIV, kanser), kemunculan teknologi baru, meningkatkan kualiti hidup, meningkatkan jangka hayat, serta keperluan mendesak untuk menganalisis nisbah kos/keberkesanan.

Kaedah analisis farmakoekonomi berikut adalah asas untuk farmakoekonomi:

1. "Analisis keberkesanan kos" (CEA) - menilai perubahan dalam mana-mana parameter yang berubah dalam keadaan patofisiologi, contohnya: penunjuk tekanan darah, serta pengurangan kos kewangan.
2. "Analisis kos-faedah" (CBA) ialah analisis ekonomi nisbah kos-faedah, di mana faedah yang diperoleh daripada penggunaan ubat tertentu dinyatakan dalam istilah kewangan melalui kos jika penjimatan kos langsung tidak jelas.
3. Analisis kos utiliti (CUA) ialah analisis di mana kesan dinyatakan dari segi utilitinya kepada pengguna, dan kos beberapa peningkatan tambahan dalam jangka hayat (contohnya, kos tambahan setahun hayat penuh) atau penunjuk nilai lain kepada pesakit dianggarkan.
4. "Pengurangan kos" ialah penilaian pengurangan kos kewangan untuk rawatan.
5. Analisis hubungan antara kos ekonomi rawatan dan kualiti hidup pesakit, yang dinilai oleh penunjuk bilangan tambahan tahun kualiti hidup standard (indeks QALY - Tahun Kehidupan Terlaras Kualiti).

Penilaian farmakoekonomi boleh digunakan, khususnya, untuk membuat keputusan mengenai teknologi tertentu (standard) rawatan, pendaftaran dan pembelian ubat, penentuan harga, dalam menilai keputusan ujian klinikal, dll. Oleh itu, selalunya kursus penuh rawatan dengan ubat yang lebih mahal kos pesakit jauh lebih rendah daripada apabila menggunakan ubat yang murah, disebabkan oleh manifestasi yang cepat dan berterusan bagi ubat-ubatan tersebut, kerana kesan rawatan yang cepat dan berterusan dan hanya berlaku pengurangan kos hospital. 10-20% daripada jumlah kos hospital.

Menjalankan penilaian pakar terhadap ubat termasuk penilaian parameter berikut:

• Kesan klinikal segera.
• Kekerapan komplikasi.
• Tahun hidup diselamatkan.
• Kekerapan hilang upaya mengikut laporan VTEK tentang ketidakupayaan untuk bekerja.
• Perubahan dalam kualiti hidup.
• Menyelamatkan tahun kehidupan "berkualiti".
• Kepuasan terhadap jangkaan atau keutamaan pesakit (40% dianggap normal).
• Penunjuk sosio-demografi.
• Kos belanjawan.

Keputusan yang diperolehi ditafsirkan ke dalam pengiraan yang berfungsi sebagai asas untuk membangunkan senarai ubat penting dan garis panduan kebangsaan untuk pakar perubatan tentang penggunaan ubat, merangka protokol untuk pengurusan pesakit, membangunkan formulari ubat, dan menyusun senarai formulari.

Contoh kajian farmakoekonomi ialah penilaian ekonomi meloxicam berbanding diclofenac, piroxicam dan rofecoxib yang dijalankan di UK, berdasarkan strategi terapeutik dalam rawatan osteoarthritis telah dimodelkan. Analisis kos/keberkesanan dua NSAID tradisional dan paling kerap ditetapkan (diklofenak dan piroxicam pelepasan diubah suai) dan dua perencat COX-2 baharu (meloxicam dan rofecoxib), serta penilaian kesan ubat-ubatan ini ke atas bajet sistem kesihatan negara UK, menunjukkan perkara berikut.

Premis berikut menjadi asas untuk menjalankan kajian:

• Pasaran global untuk NSAID untuk rawatan osteoarthritis dan rheumatoid arthritis ialah $12.1 bilion;
• Penyakit reumatik adalah salah satu sebab yang paling biasa untuk melawat pengamal am dan menjejaskan satu daripada sepuluh orang di seluruh dunia;
• Pada tahun 1998, 33 juta preskripsi telah ditulis untuk keadaan muskuloskeletal bernilai £254 juta;
• Pada tahun 1997, jumlah kos arthritis (jumlah kos langsung dan tidak langsung) ialah £733 juta;
• Osteoartritis ialah penyebab paling penting ketidakupayaan, menduduki tempat kedua selepas penyakit kardiovaskular sebagai punca hilang upaya yang teruk;
• Terdapat 500-600 kes baru osteoarthritis yang didiagnosis bagi setiap 250,000 orang di UK setiap tahun;
• kelaziman osteoartritis meningkat daripada 2% pada wanita di bawah umur 45 tahun kepada 30% pada umur 45-64 tahun dan sehingga 68% lebih 65 tahun;
• bagi lelaki angka ini masing-masing adalah 3.25 dan 58%;
• Telah ditetapkan bahawa kira-kira 50% daripada semua NSAID yang ditetapkan bertujuan untuk merawat kesakitan akibat osteoarthritis, 15% - untuk arthritis rheumatoid;
• Meloxicam telah dilancarkan di pasaran UK pada tahun 1996;
• Kajian farmakologi in vitro dan eksperimen telah menunjukkan bahawa meloxicam adalah perencat COX-2 terpilih;
• Meloxicam menyebabkan lebih sedikit kesan sampingan gastrousus berbanding NSAID tradisional seperti diklofenak;
• keberkesanan meloxicam dan rofecoxib adalah bersamaan dengan NSAID tradisional;
• Penggunaan NSAID dikaitkan dengan kesan sampingan yang terdiri daripada dispepsia ringan kepada kesan ulserogenik dan komplikasinya dalam bentuk perforasi dan pendarahan, serta komplikasi daripada buah pinggang, hati dan sistem kardiovaskular pada pesakit yang berisiko.

Oleh kerana data mengenai empat NSAID tidak dapat dikumpulkan dalam tempoh masa yang sama, dua tempoh percubaan telah diperiksa: 4 minggu dan 6 bulan.

Tempoh belajar 4 minggu. Data mengenai meloxicam, diclofenac dan piroxicam (kejadian kesan buruk dan tempoh kemasukan ke hospital dalam tempoh 4 minggu) adalah berdasarkan keputusan 2 ujian klinikal kumpulan selari yang besar, dua-buta, rawak, MELISSA dan SELECT (meloxicam 7.5 mg dibandingkan dengan NSAID bukan selektif diclofenac - 2 mg diclofenac - MR). Kedua-dua ujian mencerminkan analisis preskripsi NSAID. Dalam kajian MELISSA, 4635 pesakit menerima meloxicam dan 4688 pesakit menerima diclofenac, dalam kajian SELECT, 4320 pesakit menerima meloxicam dan 4336 pesakit menerima piroxicam. Pesakit yang termasuk dalam ujian itu berumur lebih dari 18 tahun dan didiagnosis dengan osteoarthritis, terutamanya menjejaskan sendi pinggul, lutut, anggota atas dan tulang belakang dalam fasa akut.

Tempoh pengajian 6 bulan. Data setanding untuk rofecoxib dikumpul dalam tempoh 6 bulan. Data untuk rofecoxib dan diclofenac diperoleh daripada Laporan Penasihat Perubatan FDA (Percubaan 069, n=2812). Data 6 bulan untuk meloxicam adalah berdasarkan keputusan dua kajian buta dua kali menggunakan ubat pada dos 7.5 mg (n=169) dan pada dos 15 mg (n=306). Perlu diingatkan bahawa laporan FDA memasukkan data mengenai kejadian buruk gastrousus sahaja, manakala dua ujian klinikal untuk meloxicam termasuk data mengenai semua kejadian buruk.

Data perbandingan tentang kekerapan perkembangan kejadian buruk (AE) dari saluran pencernaan apabila mengambil NSAID kuat>meloxicam dan diclofenac - (mengikut percubaan MELISSA)

Penunjuk	Meloxicam 7.5 mg	Diklofenak 100 mg
Bilangan pesakit yang mengambil NSAID	35	4688
Bilangan kemasukan ke hospital akibat kejadian buruk	3 (0.06%)	11 (0.23%)
Purata penginapan hospital akibat kejadian buruk	1.7 hari	11.3 hari
Jumlah bilangan hari dimasukkan ke hospital akibat kejadian buruk	5	121
Jumlah hari yang dihabiskan di unit rawatan rapi disebabkan PE	0	31

Model, juga dipanggil 'pokok keputusan', digunakan untuk memodelkan kos rawatan dengan setiap NSAID, dengan mengambil kira faktor berikut:

1. Faktor risiko untuk perkembangan kesan sampingan gastrousus termasuk umur, sejarah ulser peptik, penggunaan serentak kortikosteroid dan antikoagulan.
2. Kira-kira 25% individu yang mengambil NSAID mempunyai ulser yang disahkan secara endoskopik.
3. Walaupun kesan sampingan yang serius (ulser, pendarahan, perforasi) agak jarang berlaku, ia boleh menyebabkan kematian.
4. Setiap tahun di Amerika Syarikat, gastropati yang disebabkan oleh NSAID adalah punca lebih daripada 70,000 dimasukkan ke hospital dan lebih daripada 7,000 kematian.

Walaupun kejadian pendarahan, ulser dan perforasi adalah rendah, kos yang berkaitan boleh menjadi ketara (laparoskopi £848-£1200, endoskopi £139-£200, kemasukan unit rawatan rapi £910-£2500).

Kos pelbagai NSAID untuk kursus rawatan selama 28 hari

Persediaan	Kos NSAID setiap kursus rawatan (£)
Diklofenak MR 100 mg	9.36
Piroxicam 20 mg	3.95
Meloxicam 7.5 mg	9.33
Rofecoxib	21.58

Kos rawatan dengan pelbagai NSAID bagi setiap pesakit

Persediaan	Kos setiap pesakit (GBP)
Diklofenak MR 100 mg	51
Piroxicam 20 mg	35
Meloxicam 7.5 mg	30

Nota: Kos dikira dalam harga 1998.

Keputusan daripada kajian selama 6 bulan menunjukkan bahawa meloxicam lebih murah untuk dirawat (£146) daripada rofecoxib (£166), menghasilkan penjimatan sebanyak £3.33 setiap pesakit sebulan. Dengan mengambil kira penggunaan tahunan (bilangan preskripsi yang ditulis) meloxicam, diclofenac dan piroxicam, jumlah penjimatan kos dengan meloxicam adalah lebih daripada £25 juta setahun.

Penggunaan tahunan NSAID yang berbeza (dikira berdasarkan bilangan preskripsi yang diisi)

Persediaan	Bilangan preskripsi NSAID yang ditulis untuk OA	Bahagian pasaran NSAID mengikut volum preskripsi, %
Meloxicam	303 900	7.46
Piroxicam	109 800	2.70
Diklofenak	1 184 900	29.09

Yang sangat menarik ialah data ringkasan daripada analisis farmakoekonomi perbandingan kos rawatan dengan NSAID generik dan berjenama yang dijalankan di Switzerland.

Satu lagi kajian menganalisis penunjuk farmakoekonomi rawatan 6 bulan dengan celecoxib pada pesakit dengan osteoarthritis dan rheumatoid arthritis berbanding dengan rejimen rawatan lain: rujukan NSAID, NSAID + penyekat pam proton, NSAID + H ₂ -antagonis reseptor, NSAID + misoprostol, diclofenac / misoprostol. Untuk tujuan ini, model analitik telah dibangunkan - Alat Penilaian Pengukuran Hasil Celecoxib (COMET), yang memungkinkan untuk menganggarkan kesan relatif beberapa petunjuk (risiko komplikasi dari saluran pencernaan, kesan dos pada kos rawatan celecoxib sehari, kos rawatan komplikasi, risiko relatif kos rawatan NSAbID yang dijangkakan) rawatan celecoxib.

Purata dos NSAID individu dan jumlah kos harian rawatan NSAID

Persediaan	Purata dos (mg/hari)	Kos purata (Franc Swiss) sehari
NSAID generik
Diklofenak	116	1.53
Ibuprofen	1206	1.34
Flurbiprofen	193	1.60
Semua NSAID Generik		1.49
NSAID berjenama
Voltaren (diklofenak)	111	2.12
Brufen (ibuprofen)	1124	1.55
Tilur (acemetacin)	143	2.03
Aulin (nimesulide)	198	1.24
Felden (piroxicam)	24.2	1.65
Nisulide (nimesulide)	222	1.3
Mobicox (meloxicam)	9.71	2.04
Lodin (Etodolac)	636	2.81
Apranax (naproxen)	996	2.85
Indocide (indometasin)	116	0.93
Tilcotil (tenoxicam)	13.3	1.68
Proxen (naproxen)	760	2.53
Semua NSAID berjenama		1.87

Jangkaan kos untuk 6 bulan rawatan dengan celecoxib dan rejimen lain

Corak penaik	Kos Jangkaan (Franc Swiss)
	Mutlak	Perbezaan dengan celecoxib
Celecoxib	435.06
NSAIDs	509.94	74.88
Diklofenak/misoprostol	521.95	86,89
NSAID + misoprostol	1033.63	598.57
NSAID+H2 RA	1201.09	766.03
NSAID+BPN	1414.72	979.66

Nota: H2 antagonis reseptor RA- H2, penyekat pam proton BPN.

Analisis kos jangkaan bergantung kepada risiko mengembangkan kesan sampingan dari saluran gastrousus menunjukkan bahawa rawatan dengan celecoxib dicirikan oleh kos yang paling rendah; kos jangkaan maksimum didapati apabila menggunakan kombinasi NSAID + misoprostol, NSAID + H2 R dan NSAID + BPN.

Oleh itu, berbanding dengan rejimen rawatan lain yang digunakan dalam kajian ini, terapi celecoxib menunjukkan nisbah kos/keberkesanan yang optimum.

Dari tahun 1992 hingga 1995, jumlah kos (langsung dan tambahan) meningkat sebanyak 27.1%. Dari tahun 1988 hingga 1995, jumlah kos meningkat sebanyak 70.6%.

Oleh itu, data yang dibentangkan mengenai farmakoekonomi menggunakan osteoarthrosis sebagai contoh menunjukkan keperluan untuk melaksanakan amalan ini di Ukraine. Analisis awal sikap pakar reumatologi terhadap masalah ini menunjukkan penilaian yang tidak mencukupi tentang kepentingan farmakoekonomi dalam aktiviti praktikal mereka. Menurut hasil tinjauan yang dijalankan semasa kelas di sekolah pakar reumatologi, 34% daripada doktor mendengar laporan mengenai farmakoekonomi buat kali pertama, 97% responden menggunakan pendekatan farmakoekonomi apabila memilih ubat yang berkaitan dengan keupayaan kewangan pesakit dan menganggap perlu untuk melaksanakan pengalaman yang diketahui dalam amalan dunia di Ukraine. Walau bagaimanapun, 53% percaya bahawa farmakoekonomi tidak boleh diambil kira dalam aktiviti praktikal pakar reumatologi. Pembentukan lebih lanjut pandangan dunia doktor dalam hal penggunaan ubat secara rasional harus mempunyai pendekatan sistemik, yang merangkumi kedua-dua aktiviti pentadbiran dan pendidikan, bermula dengan institusi Kementerian Kesihatan dan Akademi Sains Perubatan Ukraine dan berakhir dengan doktor yang mengamalkan. Sudah tentu, kerja sedemikian perlu dijalankan dengan mengambil kira kepentingan pesakit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]