Jangkitan HIV dan keinginan untuk menjadi ibu bapa

Sejak tahun 1996, penambahbaikan dalam terapi antiretroviral telah membawa kepada peningkatan yang ketara dalam panjang dan kualiti hidup orang yang hidup dengan HIV/AIDS, sekurang-kurangnya di negara yang HAART tersedia secara meluas. Jangkitan HIV kini boleh dianggap sebagai penyakit kronik, tetapi boleh dirawat. Pemikiran semula penyakit ini telah memberi ramai wanita dan lelaki yang dijangkiti HIV harapan untuk menjalani kehidupan yang penuh, termasuk kemungkinan membuat perancangan untuk masa depan yang tidak dapat mereka impikan sebelum ini. Ini termasuk kemungkinan merancang keluarga. Kini adalah mungkin untuk meminimumkan risiko menjangkiti pasangan yang tidak dijangkiti dalam pasangan yang tidak serasi dan risiko mendapat anak yang dijangkiti. Kejayaan yang dicapai dalam mengurangkan risiko penularan HIV intrauterin telah menyumbang kepada pengukuhan sikap positif terhadap kehamilan terancang pada wanita seropositif. Di banyak negara Eropah, perbezaan etika dan undang-undang mengenai isu ini telah pun dapat diatasi.

Pasangan yang sekurang-kurangnya seorang pasangannya dijangkiti HIV secara teorinya boleh merealisasikan keinginan mereka untuk mendapatkan zuriat dalam pelbagai cara, daripada mengandung anak melalui persetubuhan tanpa perlindungan kepada menggunakan pelbagai kaedah permanian, permanian dengan sperma penderma, atau pengangkatan. Sebagai peraturan, pasangan itu tidak digalakkan daripada melakukan hubungan seks tanpa perlindungan, kerana perkara yang paling penting adalah untuk mencegah jangkitan pasangan yang tidak dijangkiti dan anak masa depan.

Kebarangkalian penularan HIV semasa setiap perbuatan heteroseksual tanpa perlindungan adalah 1/1000 (lelaki kepada perempuan) atau kurang daripada 1/1000 (wanita kepada lelaki). Nilai sebegini bukanlah hujah yang sah apabila menasihati pasangan tertentu.

Kebarangkalian penularan HIV meningkat berkali-kali dengan kehadiran viral load yang tinggi atau penyakit menular seksual yang lain. Beban virus dalam air mani atau rembesan alat kelamin tidak selalunya berkadar dengan beban virus dalam plasma darah, dan HIV boleh dikesan dalam air mani walaupun apabila beban virus dalam plasma darah berada di bawah paras yang boleh dikesan.

Dalam erti kata lain, pasangan harus tidak digalakkan daripada melakukan persetubuhan tanpa perlindungan, walaupun pasangan itu berpendapat bahawa ia selamat kerana pasangan yang dijangkiti mempunyai viral load yang tidak dapat dikesan. Penggunaan kondom yang konsisten mengurangkan risiko penularan HIV dalam pasangan heteroseksual sebanyak 85%, dan tidak menggunakan kondom semasa ovulasi telah dicadangkan sebagai kaedah pembuahan yang mungkin untuk pasangan yang tidak harmoni. Mandelbrot et al. (1997) melaporkan bahawa daripada 92 pasangan sumbang yang menggunakan persetubuhan tanpa perlindungan pada masa paling subur untuk hamil, 4% daripada pasangan telah dijangkiti. Walaupun jangkitan berlaku hanya pada pasangan yang melaporkan penggunaan kondom yang tidak konsisten semasa masa lain (tidak subur), data yang ada tidak dapat mengesahkan keselamatan kaedah pembuahan ini.

Bagi sesetengah pasangan, inseminasi dengan sperma penderma mungkin merupakan alternatif yang selamat, tetapi disebabkan oleh sekatan peraturan, perkhidmatan ini hanya tersedia di sebilangan kecil institusi perubatan. Sebagai contoh, di UK tidak ada sekatan ke atas inseminasi dengan sperma penderma, manakala di Jerman pilihan ini tidak tersedia untuk semua orang. Selain itu, kebanyakan pasangan mahukan anak mereka mempunyai pertalian genetik dengan kedua ibu bapanya. Pengangkatan hanya penyelesaian teori di banyak negara, kerana jangkitan HIV pada salah seorang pasangan biasanya merumitkan prosedur pengangkatan, dan di beberapa negara ia adalah mustahil (contohnya, di Jerman).

Untuk meminimumkan risiko penularan HIV, kaedah pembuahan berikut disyorkan:

• Jika seorang wanita dijangkiti HIV, dia boleh memasukkan sperma pasangannya ke dalam farajnya sendiri atau menggunakan kaedah permanian yang lain.
• Sekiranya seorang lelaki dijangkiti HIV, maka inseminasi buatan pasangan harus dilakukan menggunakan sperma yang telah disucikan sebelum ini daripada HIV.

Di sesetengah negara (kebanyakannya Eropah), perkhidmatan IVF untuk pasangan yang tidak serasi hanya mula disediakan dalam beberapa tahun kebelakangan ini, dan hak orang yang dijangkiti HIV untuk IVF kini telah termaktub dalam undang-undang di Perancis. Akses sama rata kepada IVF untuk lelaki dan wanita yang dijangkiti HIV diiktiraf di kebanyakan, tetapi tidak semua, negara ini.

Jangkitan HIV dan Kehamilan: Keselamatan Menggunakan Sperma yang Dibersihkan

Teknik mencuci sperma lelaki yang dijangkiti HIV sebelum pembiakan pasangan wanita yang tidak dijangkiti pertama kali diterangkan oleh Semprini et al. pada tahun 1992. Inseminasi pertama dengan sperma yang dibasuh HIV (iaitu, sperma hidup yang dibasuh) telah dilakukan di Itali pada tahun 1989 dan di Jerman pada tahun 1991. Menjelang pertengahan tahun 2003, lebih daripada 4,500 inseminasi dengan sperma yang telah dibasuh telah dilakukan menggunakan pelbagai teknik persenyawaan in vitro; lebih daripada 1,800 pasangan telah menjalani prosedur ini (termasuk beberapa kali). Lebih daripada 500 kanak-kanak dilahirkan sebagai hasilnya, dan tiada satu kes seroconversion direkodkan di institusi perubatan yang mengikut ketat teknik mencuci dan menguji sperma untuk HIV sebelum prosedur persenyawaan in vitro.

Terdapat tiga komponen utama ejakulasi asli - spermatozoa, plasma sperma dan sel nuklear yang disertakan. Virus ini telah diasingkan daripada cecair mani, dan DNA HIV yang tertanam telah ditemui dalam sel yang mengiringi dan juga dalam spermatozoa yang tidak bergerak. Berdasarkan hasil beberapa kajian, telah disimpulkan bahawa spermatozoa motil yang berdaya maju, sebagai peraturan, tidak membawa HIV.

Spermatozoa motil boleh diasingkan daripada ejakulasi menggunakan kaedah piawai. Selepas pemisahan spermatozoa daripada plasma seminiferus dan sel-sel yang berkaitan, mereka dibasuh dua kali dengan medium nutrien cecair dan kemudian diletakkan dalam medium nutrien segar dan diinkubasi selama 20-60 minit. Pada masa ini, spermatozoa motil terapung ke permukaan medium, lapisan atasnya (supernatan) dikumpulkan untuk persenyawaan. Untuk memastikan ketiadaan zarah virus dalam supernatan, ia diuji untuk kehadiran asid nukleik HIV menggunakan kaedah pengesanan HIV yang sangat sensitif. Ambang pengesanan kaedah yang paling sensitif ialah 10 salinan/ml. Oleh kerana secara teorinya mungkin supernatan mengandungi HIV dalam kuantiti yang tidak melebihi ambang pengesanan, kaedah penulenan sperma pada masa ini dianggap sebagai cara yang sangat berkesan untuk mengurangkan risiko penularan HIV kepada tahap minimum, tetapi bukan sebagai kaedah yang selamat sepenuhnya.

Kebanyakan institusi perubatan Eropah yang menyediakan perkhidmatan permanian inseminasi kepada pasangan yang sumbang adalah ahli rangkaian CREATHE (Rangkaian Pusat Eropah yang Menyediakan Bantuan Reproduktif kepada Pasangan dengan Jangkitan Menular Seksual), yang membolehkan usaha bersama dalam meningkatkan kecekapan dan keselamatan kaedah persenyawaan, serta mengekalkan pangkalan data yang sama. Terdapat alasan yang serius untuk berharap bahawa pengalaman klinikal yang mencukupi dalam permanian inseminasi dengan sperma yang telah disucikan tidak lama lagi akan terkumpul, mengesahkan keselamatan dan kebolehpercayaan kaedah ini.

Jangkitan HIV dan Kehamilan: Kaunseling Prakonsepsi

Semasa perundingan awal, adalah perlu bukan sahaja untuk memberikan maklumat terperinci tentang semua kaedah persenyawaan yang ada, pemeriksaan diagnostik sebelum persenyawaan, tanda-tanda dan keadaan yang menggalakkan untuk prosedur permanian, tetapi juga untuk memberi perhatian yang mencukupi kepada masalah psikososial pasangan. Adalah sangat penting untuk membincangkan keadaan kewangan keluarga, masalah psikososial yang sedia ada, kepentingan sokongan sosial daripada ahli keluarga atau rakan yang lain, bercakap tentang rancangan dan prospek untuk kehidupan keluarga selanjutnya, termasuk apa yang akan berlaku sekiranya kehilangan keupayaan untuk bekerja atau kematian salah seorang daripada pasangan. Adalah disyorkan untuk menunjukkan simpati, sokongan dan persefahaman semasa perbualan, kerana menyatakan keraguan tentang hak pasangan untuk mempunyai anak atau mencari keinginan mereka untuk menjadi ibu bapa yang tidak meyakinkan boleh menyebabkan trauma psikologi kepada pasangan. Dalam banyak kes, adalah perlu untuk mengingatkan pasangan tentang risiko penularan HIV semasa hubungan seks tanpa perlindungan bukan sahaja dalam kes permintaan untuk masalah reproduktif, tetapi setiap kali anda bercakap dengan mereka. Dalam kes di mana perkhidmatan psikologi profesional tidak terlibat dalam memberikan bantuan kepada orang yang dijangkiti HIV, adalah disyorkan untuk mewujudkan kerjasama dengan organisasi yang menyediakan perkhidmatan kaunseling kepada orang yang dijangkiti HIV, serta dengan kumpulan bantuan diri.

Semasa perundingan, adalah perlu untuk membincangkan pelbagai masalah yang mungkin didedahkan semasa pemeriksaan diagnostik atau timbul semasa prosedur inseminasi buatan, dan cara untuk menyelesaikannya, serta membincangkan semua keraguan dan kebimbangan yang ada pada pasangan itu. Sebagai contoh, ramai pasangan takut keputusan peperiksaan menunjukkan kemustahilan untuk mempunyai anak.

Jika lelaki itu dijangkiti HIV, pasangan harus tahu bahawa risiko penularan HIV boleh diminimumkan, tetapi tidak dihapuskan sepenuhnya. Wanita yang dijangkiti HIV harus dimaklumkan tentang risiko penularan HIV secara menegak dan langkah-langkah yang perlu untuk mencegahnya. Walau apa pun, pasangan harus diberi amaran bahawa walaupun dengan penggunaan kaedah permanian yang paling moden, kehamilan tidak dapat dijamin.

Jangkitan HIV dan Kehamilan: Jangkitan pada Lelaki

Selepas membuat keputusan untuk mengandung anak menggunakan permanian inseminasi, pasangan tersebut perlu menjalani pemeriksaan menyeluruh untuk menentukan integriti fungsi pembiakan dan kehadiran penyakit berjangkit. Doktor yang merujuk pasangan untuk inseminasi buatan juga mesti memberikan maklumat tentang perjalanan jangkitan HIV pada lelaki itu. Adalah perlu untuk mengecualikan jangkitan HIV pada pasangan wanita. Dalam sesetengah kes, sebelum prosedur persenyawaan, pasangan mesti disembuhkan terlebih dahulu daripada jangkitan saluran kemaluan.

Selepas mengasingkan sperma hidup dan menguji penggantungan yang terhasil untuk HIV, mana-mana daripada tiga kaedah inseminasi buatan boleh digunakan, bergantung pada keadaan kesihatan reproduktif pasangan - inseminasi dalam rahim (IUI), persenyawaan in vitro menggunakan kaedah konvensional (IVF) atau kaedah memasukkan sperma ke dalam sitoplasma sel telur (ICS) dengan pemindahan subsembryint. Menurut cadangan yang diterima pakai di Jerman, apabila memilih kaedah persenyawaan, keputusan pemeriksaan ginekologi dan andrologi, serta keutamaan pasangan, harus diambil kira. Telah didapati bahawa kebarangkalian kejayaan IUI berkurangan jika sperma yang telah dibasuh dibekukan (cryopreserved). Sperma mesti dibekukan di institusi tersebut di mana keputusan PCR untuk HIV tidak dapat diperoleh dengan cepat daripada sampel penggantungan sperma yang telah dibasuh, dan oleh itu inseminasi tidak boleh dilakukan pada hari pengumpulan sperma. Keadaan ini, digabungkan dengan fakta bahawa sesetengah lelaki yang dijangkiti HIV mempunyai kualiti sperma yang lemah, membawa kepada fakta bahawa dalam beberapa kes IVF atau ICSI disyorkan.

Pasangan itu mesti diberi amaran tentang keadaan penting berikut:

• Mencuci sperma diikuti dengan ujian HIV secara signifikan mengurangkan risiko jangkitan, tetapi tidak menghapuskannya sepenuhnya. Bagaimanapun, menurut kajian terbaru, risiko jangkitan hanyalah teori dan tidak boleh dinyatakan sebagai peratusan.
• Adalah amat penting untuk menggunakan kondom pada setiap masa semasa menjalani permanian. Jangkitan wanita pada awal kehamilan meningkatkan risiko penularan HIV kepada kanak-kanak.
• Kebanyakan pasangan yang mendapatkan perkhidmatan inseminasi buatan di Eropah mesti membayar mereka sendiri. Kos perkhidmatan bergantung pada kaedah yang digunakan dan berkisar antara 500 hingga 5,000 euro setiap percubaan. Pengecualian adalah Perancis, di mana pasangan menerima perkhidmatan ini secara percuma. Di Jerman, syarikat insurans kesihatan mungkin menanggung sebahagian daripada kos, tetapi tidak diwajibkan berbuat demikian.

Malah penggunaan teknik inseminasi buatan yang paling kompleks tidak dapat menjamin hasil yang berjaya.

Selepas prosedur IVF berjaya, wanita dan bayinya dipantau selama 6-12 bulan selepas kelahiran (bergantung kepada kemudahan perubatan), dengan kerap menentukan status HIV mereka.

Jangkitan HIV dan Kehamilan: Jangkitan pada Wanita

Wanita HIV positif yang tidak mengalami disfungsi pembiakan boleh mengandung anak dengan memasukkan sperma pasangannya ke dalam saluran kemaluan. Mengikut piawaian klinikal yang diterima pakai di Jerman, pasangan itu disyorkan untuk menjalani pemeriksaan untuk pemeliharaan fungsi pembiakan dan pemeriksaan lain yang disenaraikan dalam Jadual 1 (seperti yang berlaku untuk pasangan yang tidak serasi di mana lelaki itu positif HIV). Dalam sesetengah kes, rangsangan ovari mungkin diperlukan. Apabila melakukan rangsangan ovari, pengawasan yang berkelayakan tinggi diperlukan untuk mengecualikan kejadian kehamilan berganda.

Adalah sangat penting untuk menentukan dengan tepat saat ovulasi (contohnya, menggunakan ultrasound atau ujian air kencing pantas untuk LH). Cara mudah dan murah untuk mengetahui sama ada kitaran adalah ovulasi, yang sesuai untuk wanita yang mempunyai kitaran haid yang tetap, adalah dengan mengukur suhu basal badan setiap hari selama tiga bulan sebelum percubaan pertama untuk hamil menggunakan suntikan sperma.

Pada hari ovulasi, pasangan boleh sama ada melakukan hubungan seks yang dilindungi menggunakan kondom tanpa pelinciran spermicidal dan kemudian memasukkan ejakulasi ke dalam faraj, atau mendapatkan sperma melalui onani dan sama ada memasukkannya ke dalam faraj dengan picagari tanpa jarum atau meletakkan penutup dengan sperma pada serviks. Ini boleh membantu mengelakkan gangguan luar dalam proses konsepsi.

Ia tidak disyorkan untuk melakukan lebih daripada dua inseminasi semasa satu kitaran, kerana bilangan spermatozoa motil mungkin berkurangan dengan setiap percubaan berikutnya. Di samping itu, pasangan itu mungkin mengalami ketidakselesaan psikologi disebabkan oleh bilangan percubaan yang berlebihan untuk hamil.

Selepas satu tahun percubaan yang tidak berjaya untuk hamil sendiri, pasangan itu mesti menjalani pemeriksaan untuk gangguan pembiakan dan menentukan tanda-tanda untuk penggunaan kaedah inseminasi buatan.

Jangkitan HIV dan kehamilan: disfungsi pembiakan

Data awal yang diperoleh baru-baru ini daripada beberapa institusi perubatan menunjukkan bahawa wanita HIV-positif nampaknya mempunyai kadar disfungsi reproduktif yang lebih tinggi daripada wanita HIV-negatif dalam kumpulan umur yang sama. Dalam sesetengah kes, wanita hanya boleh hamil melalui inseminasi buatan. Bergantung kepada kesihatan reproduktif pasangan, IVF dan ICSI adalah kaedah pilihan.

Banyak institusi perubatan di Eropah menyediakan perkhidmatan inseminasi buatan dalam kes di mana lelaki dalam pasangan itu dijangkiti, tetapi wanita yang positif HIV tidak boleh menerima perkhidmatan sedemikian di mana-mana.

Menurut data terkini dari Strasbourg, 48 wanita HIV-positif, di mana 22 daripadanya mengalami disfungsi pembiakan, telah mendaftar dalam program pembiakan dibantu tempatan dalam tempoh 30 bulan. Pada masa ini, sembilan daripada mereka hamil selepas prosedur pembiakan yang dibantu; enam orang anak telah dilahirkan.

Perkhidmatan inseminasi buatan untuk wanita HIV positif disediakan di Belgium, Perancis, Jerman, Great Britain dan Sepanyol.

Jangkitan HIV dan kehamilan: jangkitan pada kedua-dua pasangan

Semakin ramai pasangan HIV-concordant (pasangan di mana kedua-dua pasangan dijangkiti HIV) mendapatkan kaunseling reproduktif. Dalam beberapa tetapan, pasangan ini juga ditawarkan teknologi pembiakan berbantu. Satu cara untuk hamil adalah melalui hubungan seks tanpa perlindungan pada masa yang paling subur, tetapi masih terdapat kontroversi tentang risiko penularan virus yang bermutasi dan tahan dadah daripada satu pasangan kepada yang lain. Pasangan ini harus ditawarkan kaunseling prakonsepsi dan ujian diagnostik pada tahap yang sama seperti pasangan HIV-discordant. Sebelum hamil, pasangan perlu diperiksa secara menyeluruh oleh doktor mereka, pakar HIV, yang harus memberikan laporan terperinci tentang kesihatan setiap pasangan.

Jangkitan HIV dan kehamilan: aspek psikososial

• Lebih sedekad pengalaman dalam kaunseling reproduktif telah menunjukkan kepentingan menyediakan pasangan dengan sokongan psikososial profesional sebelum, semasa dan selepas perkhidmatan pembiakan dibantu.
• Kira-kira setiap pasangan ketiga melepaskan hasrat mereka untuk mempunyai anak selepas perbincangan menyeluruh. Kelulusan perunding terhadap keinginan untuk menjadi ibu bapa, memberi peluang kepada pasangan untuk membincangkan prasyarat asas yang mendasari keinginan untuk mempunyai anak, serta empati mengenai situasi psikososial semasa, menyumbang kepada pasangan dapat mengenali kewujudan pelbagai halangan kepada pelaksanaan rancangan mereka semasa proses perundingan, dan juga akan dapat membuat rancangan untuk masa depan yang tidak tercapai.
• Kegagalan untuk mencapai impian mereka (seperti beberapa percubaan yang tidak berjaya pada permanian atau keguguran) boleh menyebabkan kekecewaan dan keputusasaan. Terpaksa untuk mengatasi kesukaran mereka sendirian, pasangan kadang-kadang memutuskan untuk hamil melalui persetubuhan tanpa perlindungan, menolak campur tangan perubatan lanjut. Bergantung pada sikap pasangan terhadap risiko jangkitan, keputusan sedemikian mungkin hasil daripada perancangan yang teliti atau mungkin dilahirkan secara spontan kerana terdesak.
• Kehadiran gangguan mental dalam satu atau kedua-dua pasangan (iaitu penyalahgunaan bahan, psikosis) mungkin menjadi petunjuk untuk sekurang-kurangnya menangguhkan inseminasi buatan. Dalam kes sedemikian, adalah perlu untuk menghubungi pakar untuk diagnosis dan pemerhatian lanjut.
• Selalunya berlaku apabila menjalankan kaunseling perubatan dan psikososial bagi pasangan yang telah berhijrah ke sesebuah negara, keinginan mereka untuk menjadi ibu bapa tidak diutamakan. Kehadiran halangan bahasa, kesukaran bersama dalam komunikasi, ketidaktahuan tentang keanehan budaya dan penolakan cara hidup "asing" membawa kepada perasaan diskriminasi, pengasingan, tidak berdaya dan putus asa dalam pasangan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]