Pembedahan Caesarean untuk kehamilan pramatang

Seperti yang diketahui, masalah "trauma bersalin" pada masa ini amat dititikberatkan dalam bidang perubatan. Oleh itu, walaupun pengetahuan yang luas dalam bidang ini, risiko individu kelahiran spontan dalam kehamilan pramatang sering dipandang remeh hanya kerana agak sukar dan luar biasa untuk mempertimbangkan proses kompleks ini berdasarkan kategori "trauma".

Terima kasih kepada kaedah moden yang digunakan dalam amalan obstetrik (echography, tomografi komputer), telah ditunjukkan bahawa walaupun dalam tempoh antenatal, sebelum permulaan kelahiran, pendarahan otak adalah mungkin. Pada masa yang sama, adalah mungkin untuk mendapatkan bukti saintifik tentang asal-usul pendarahan intrakranial akibat kesan langsung kontraksi buruh pada tengkorak janin semasa bersalin. Oleh itu, kesan tekanan intrauterin pada kepala janin dalam tempoh kedua bersalin boleh mencapai 15 kg.

Sesetengah pengarang asing percaya bahawa secara patofisiologi dan neurosurgikal, kelahiran tidak berlaku tanpa trauma craniocerebral tersembunyi, iaitu tanpa pelbagai perubahan di bawah tekanan dalam tengkorak serebrum dan muka, pangkal tengkorak dan persimpangan kranioserviks dalam organ paksi kolum tulang belakang dengan gangguan peredaran makro dan mikro yang disertakan. Otak embrio dari saat kemunculannya telah membangunkan sepenuhnya neuron yang dibezakan dan dalam keadaan tidak mewakili jisim homogen yang tidak berbentuk. Oleh itu, gangguan peredaran darah yang tidak dapat dipulihkan boleh terbentuk di seluruh kawasan kraniocerebral dengan hematoma subdural dan intraventrikular dan pendarahan intraokular yang meluas.

Pada masa yang sama, asidosis peredaran mikro yang seterusnya bertukar menjadi edema serebrum yang mengancam nyawa. Beban besar pada janin semasa bersalin mungkin menunjukkan dirinya sebagai penyakit hanya beberapa tahun kemudian.

Bergantung pada tempoh perkhidmatan dan pengalaman doktor, kekerapan pembedahan cesarean dalam kehamilan jangka penuh berbeza dengan ketara. Apabila mempertimbangkan isu memperluaskan tanda-tanda untuk pembedahan cesarean dalam kehamilan pramatang, adalah penting untuk mengambil kira kadar kematian wanita semasa bersalin dan wanita bersalin dalam kelahiran pramatang, yang, menurut penyelidikan, berjumlah 26.8% daripada jumlah wanita hamil, wanita dalam buruh dan wanita bersalin yang meninggal dunia di negara ini. Penyebab utama kematian ialah toksikosis lewat (26.8%), penyakit ekstragenital (23.4%), pendarahan (21.9%), dan sepsis (12.4%).

41.4% wanita dengan toksikosis lewat dilahirkan melalui pembedahan caesarean; dalam kes patologi extragenital, 13.4% telah dihantar melalui pembedahan caesarean. Perlu diingatkan bahawa majoriti besar wanita (61.8%) dilahirkan melalui pembedahan caesarean. Pada masa yang sama, analisis hasil maut dalam kelahiran pramatang menunjukkan bahawa 93.4% wanita meninggal dunia selepas bersalin. Oleh itu, pembedahan caesarean dalam kehamilan pramatang, dan juga dalam kelahiran cukup bulan, kekal sebagai campur tangan berisiko tinggi dari segi kematian ibu dan morbiditi.

Hasil analisis saintifik kematian perinatal menunjukkan bahawa punca utamanya adalah kekurangan fetoplacental dalam beberapa komplikasi kehamilan dan penyakit extragenital (terutamanya diabetes mellitus), trauma kelahiran dan gabungan trauma kelahiran dengan kegagalan pernafasan dan atelektasis pulmonari, serta kecacatan janin. Pengetahuan tentang punca utama kematian perinatal ini membolehkan kita menggariskan cara yang munasabah untuk mengurangkannya dalam kedua-dua tempoh ante-, intranatal dan postnatal. Khususnya, percubaan sedang dibuat untuk mengkaji kesan fasa aktif bersalin dan kaedah penghantaran pada kekerapan pendarahan intrakranial. Sebilangan kajian telah menunjukkan bahawa kekerapan keseluruhan pendarahan yang berlaku dalam 7 hari pertama kehidupan adalah lebih kurang sama seperti yang dilahirkan melalui pembedahan cesarean pada peringkat awal dan akhir kelahiran, tetapi masa kejadiannya berbeza. Dalam kebanyakan kanak-kanak yang dilahirkan melalui pembedahan cesarean sebelum fasa aktif bersalin, pendarahan berkembang dalam masa 1 jam selepas hayat. Pada kanak-kanak yang dilahirkan semasa fasa aktif bersalin, pendarahan berkembang ke gred III-IV tanpa mengira kaedah penghantaran.

Kajian terdahulu membincangkan isu melakukan pembedahan cesarean dalam pembentangan sungsang semasa kelahiran pramatang dan dengan kehadiran kembar dengan janin dengan berat kurang daripada 2500 g, jika salah seorang daripada mereka dalam pembentangan sungsang. Sebagai contoh, jika pembedahan cesarean dalam pembentangan sungsang dan tempoh kehamilan selama 32-36 minggu dilakukan dengan janin seberat 1501-2500 g, bilangan bayi baru lahir yang meninggal dunia selepas pembedahan adalah 16 kali kurang daripada kelahiran pramatang melalui saluran kelahiran semula jadi. Adalah penting untuk diperhatikan bahawa keadaan bayi yang baru lahir melalui pembedahan cesarean adalah jauh lebih baik.

Dalam kes ini, asfiksia yang teruk dan sederhana adalah 2.5 kali lebih sedikit dalam kumpulan kanak-kanak yang dilahirkan melalui pembedahan caesarean. Oleh itu, adalah disyorkan untuk menggunakan operasi ini dengan lebih meluas dalam kelahiran pramatang. Penulis lain, walaupun peningkatan kekerapan pembedahan caesarean dalam pembentangan sungsang dan kelahiran pramatang, tidak menemui sebarang perbezaan dalam keadaan kanak-kanak dengan berat dari 1501 hingga 2500 g berbanding dengan kanak-kanak yang dilahirkan melalui saluran kelahiran semula jadi. Oleh itu, sebilangan pakar obstetrik percaya bahawa kematian perinatal harus dikurangkan dengan mencegah kelahiran pramatang dan pemantauan berterusan janin.

Menurut data moden, kekerapan pembedahan cesarean dalam kehamilan pramatang adalah kira-kira 12%. Dalam hampir separuh daripada kes, ia dilakukan secara terancang, pada setiap wanita kelima - disebabkan oleh pendarahan dan pembentangan sungsang janin atau hipotrofinya. Pada separuh daripada wanita, pembedahan dilakukan semasa bersalin. Kebanyakan penulis pada masa ini cenderung untuk mempertimbangkan berat badan yang sangat rendah (kurang daripada 1500 g) semasa pembedahan cesarean yang layak untuk kajian lanjut. Keputusan pembedahan caesar sebelum 32 minggu kehamilan wajar diberi perhatian. Dalam kes ini, tanda-tanda utama untuk pembedahan adalah: kesusahan janin akut, hipoksia kronik, kelahiran pramatang itu sendiri, kehamilan berganda dan kelahiran pramatang yang tidak dapat dielakkan, penyakit ibu, petunjuk gabungan. Kira-kira 70 % kanak-kanak yang dilahirkan sebelum 32 minggu kehamilan mempunyai perkembangan psikomotor yang normal apabila diperhatikan sehingga 5 tahun. Kelebihan penghantaran perut secara operatif dalam kes kelahiran pramatang dengan pembentangan sungsang janin ditunjukkan dengan meyakinkan. Sesetengah penulis percaya bahawa hasil operasi untuk bayi baru lahir dipengaruhi oleh hirisan pada rahim, kerana pada tempoh kehamilan 26-32 minggu dan berat janin dari 501 hingga 1500 g, penghantaran yang sangat berhati-hati diperlukan. Pada masa yang sama, pada tempoh ini, perkembangan buruk segmen bawah rahim diperhatikan, dan lilitan kepala pada 28 minggu adalah 25 cm dan kira-kira 30 cm pada 32 minggu kehamilan, panjang janin adalah 23 cm pada 26 minggu dan 28 cm pada 32 minggu kehamilan, masing-masing.

Pada masa yang sama, sesetengah penulis percaya bahawa bayi pramatang yang dilahirkan melalui pembedahan cesarean mempunyai beberapa keanehan semasa tempoh neonatal. Hasil operasi untuk janin ditentukan oleh komplikasi kehamilan, kehadiran dan keadaan parut rahim, penyakit extragenital ibu, dan tahap kematangan janin. Adalah dipercayai bahawa dalam keadaan moden, pembedahan cesarean untuk kehamilan pramatang, dan terutamanya dengan kehadiran parut rahim, harus dilakukan hanya mengikut petunjuk ketat dari ibu.

Walaupun fakta bahawa ramai penulis menahan diri daripada pembedahan cesarean dalam pembentangan sungsang dan berat janin kurang daripada 1500 g, ia masih harus diperhatikan bahawa kekerapan kematian selepas bersalin kanak-kanak adalah 2 kali lebih rendah dalam pembedahan cesarean, dan kekerapan skor Apgar rendah dan pendarahan intrakranial tidak berbeza dalam kedua-dua kumpulan. Kekerapan tertinggi operasi adalah pada tempoh kehamilan 29-34 minggu. Pada masa yang sama, diperhatikan bahawa doktor tidak berpeluang untuk belajar cara menyampaikan bayi dalam pembentangan sungsang, kerana terdapat dua kelahiran sungsang setiap tahun untuk setiap pelajar. Oleh itu, kekerapan pembedahan cesarean dalam pembentangan sungsang mungkin meningkat pada masa hadapan dan mencapai 100%. Pada masa ini, semua kelahiran dalam pembentangan sungsang harus berakhir dengan pembedahan cesarean. Walau bagaimanapun, tiada hubungan yang signifikan dicatatkan antara kadar kematian perinatal dan kekerapan pembedahan cesarean. Oleh itu, walaupun hari ini, persoalannya tetap akut: adakah pembedahan caesarean mengurangkan risiko bersalin dalam kelahiran pramatang dengan janin dalam pembentangan sungsang?

Oleh itu, penggunaan pembedahan cesarean tidak mengurangkan kejadian hipoksia, trauma kelahiran, ensefalopati atau kematian neonatal. Oleh itu, disimpulkan bahawa dalam kelahiran pramatang dengan janin dalam pembentangan sungsang, penggunaan pembedahan cesarean pada 29-36 minggu tidak mempunyai kelebihan berbanding penghantaran faraj. Pembedahan sebelum 29 minggu mungkin wajar dalam kebanyakan kes. Ia juga telah ditetapkan bahawa kecacatan janin dan gangguan pernafasan janin lebih kerap diperhatikan dalam pembentangan sungsang.

Isu morbiditi dan mortaliti di kalangan bayi pramatang yang dilahirkan dalam keadaan sungsang dengan berat lahir 1500 g atau kurang, bergantung kepada kaedah bersalin (bersalin melalui faraj atau perut), wajar diberi perhatian. Beberapa kajian berdasarkan sebilangan kecil pemerhatian menyimpulkan bahawa kesan kaedah bersalin terhadap kematian bayi belum dikenalpasti. Punca kematian bayi dalam kedua-dua kumpulan adalah pendarahan intrakranial dan ketidakmatangan yang melampau. Kaedah penyelidikan objektif (nilai pH dalam darah tali pusat, penilaian mengikut skala Apgar, dsb.) menunjukkan bahawa bayi baru lahir yang diekstrak melalui pembedahan mempunyai parameter penyesuaian yang lebih baik berbanding kanak-kanak yang dilahirkan secara faraj. Kajian-kajian ini menunjukkan kesan baik penghantaran tepat pada masanya dan lembut melalui pembedahan caesar terhadap morbiditi bayi berat lahir rendah yang dilahirkan dalam keadaan sungsang. Khususnya, pembedahan cesarean boleh mengurangkan kematian perinatal dalam pembentangan sungsang dan bayi berat lahir rendah sebanyak 50%. Di samping itu, kanak-kanak yang bersalin secara pembedahan cesarean mempunyai morbiditi yang lebih rendah berbanding mereka yang dilahirkan secara faraj. Oleh itu, kesimpulan dibuat untuk memperluaskan petunjuk untuk penghantaran perut pada kanak-kanak dengan berat lahir rendah.

Isu yang berkaitan dengan pengurusan kehamilan dan bersalin dalam kehamilan berbilang patut diberi perhatian. Sejumlah kajian moden mempersoalkan sama ada meningkatkan kekerapan pembedahan cesarean akan meningkatkan keadaan hidup kanak-kanak semasa lahir. Adalah perlu untuk menekankan fakta bahawa selepas 35 minggu kehamilan, hasil neonatal untuk janin kedua tidak bergantung pada kaedah penghantaran. Penulis lain percaya bahawa jika janin kedua tidak berada dalam pembentangan cephalic, maka pembedahan cesarean mesti dilakukan, walaupun jika janin pertama dilahirkan melalui saluran kelahiran semula jadi. Sebilangan penyelidik percaya bahawa dengan berat kanak-kanak melebihi 1500 g, bersalin melalui saluran kelahiran semula jadi adalah selamat seperti pembedahan cesarean. Pada masa yang sama, sesetengah penulis percaya bahawa pengekstrakan janin oleh hujung pelvis janin kedua dengan berat lebih 1500 g adalah alternatif yang paling sesuai untuk pembedahan cesarean dan versi luaran. Oleh itu, pilihan optimum kaedah penghantaran janin kedua kembar kekal sebagai isu kontroversi dalam obstetrik moden. Versi luaran janin kedua dalam persembahan sungsang kembar adalah pencapaian yang agak baru dalam pengurusan kehamilan berganda. Walau bagaimanapun, beberapa kajian telah menunjukkan bahawa versi luaran dikaitkan dengan kadar kegagalan yang lebih tinggi daripada pengekstrakan janin dengan hujung sungsang. Walau bagaimanapun, tiada perbezaan dalam kematian neonatal ditemui antara kaedah penghantaran ini. Oleh itu, pengekstrakan janin melalui sungsang janin kedua kembar yang beratnya melebihi 1500 g adalah alternatif kepada pembedahan cesarean atau versi luaran. Walau bagaimanapun, terdapat sedikit kajian perbandingan mengenai isu ini. Ini mungkin disebabkan oleh jumlah kajian yang tidak mencukupi mengenai perkembangan janin dalam kehamilan kembar. Perkembangan janin dalam kehamilan kembar dipengaruhi oleh parameter seperti keadaan korion dan kehadiran anastomosis interfetal dalam plasenta dalam kes kembar monozigotik. Adalah diperhatikan bahawa dalam kehamilan kembar, keterlambatan pertumbuhan janin bermula pada 32-34 minggu. Oleh itu, berat badan bayi kembar yang baru lahir adalah 10% kurang daripada berat janin dalam kehamilan tunggal. Penurunan dalam kadar pertumbuhan boleh menjejaskan kedua-dua kembar atau salah seorang daripada mereka, dan perbezaan ini boleh menjadi 25%. Melambatkan perkembangan janin mempengaruhi terutamanya panjang dan berat bayi. Apabila mengkaji status bayi baru lahir yang dilahirkan melalui pembedahan cesarean, perlu mengambil kira kesan anestesia dan tempoh selang: hirisan rahim - penghantaran pada keadaan bayi baru lahir. Lebih-lebih lagi, jika tempoh selang ini kurang daripada 90 s, asidosis lebih ketara di bawah analgesia epidural. Dengan peningkatan dalam selang ini di bawah anestesia am, peningkatan asidosis juga diperhatikan. Untuk mengurangkan trauma bayi baru lahir, terutamanya mereka yang mempunyai berat badan yang rendah, Pada masa ini, dalam teknik pembedahan cesarean,sangat penting dilampirkan pada hirisan menegak rahim di kawasan segmen bawahnya, terutamanya dalam kedudukan melintang, plasenta previa, semasa histerektomi dan kehadiran mioma rahim di segmen bawahnya. Isu ini tetap relevan terutamanya apabila mengeluarkan janin seberat 1000-1500 g (isthmic-corporal dengan hirisan membujur rahim).

Adalah penting untuk menyedari bahawa peningkatan kekerapan pembedahan cesarean dalam kehamilan pramatang semakin berdasarkan petunjuk neonatologi - ketidakmatangan, jangkitan perinatal, risiko trauma kelahiran untuk ibu, janin dan bayi baru lahir. Oleh itu, terdapat suara dalam mempertahankan kedudukan bahawa pembedahan caesar tidak boleh dilakukan lebih awal daripada 32 minggu kehamilan.

Dalam penilaian prognostik janin pramatang dan janin dengan hipotrofi (kerencatan pertumbuhan janin yang teruk): dalam kes terencat pertumbuhan janin, kadar kelangsungan hidup kanak-kanak selepas pembedahan cesarean kini hampir 40%, dan dalam kes pramatang - 75%. Penyebab utama kematian ialah plasenta previa (30%), kecacatan janin, polihidramnion, ketidakserasian Rhesus. Secara amnya, risiko kematian bagi janin yang beratnya kurang daripada 1500 g adalah lebih tinggi dengan ketara dalam kes bersalin melalui faraj berbanding dalam kes pembedahan cesarean. Prognosis untuk janin pada tempoh kehamilan kurang daripada 28 minggu biasanya dipersoalkan, pada tempoh kehamilan 28-32 minggu - lebih baik. Adalah penting untuk ditekankan bahawa risiko mengembangkan sindrom gangguan pernafasan pada bayi baru lahir adalah berkadar dengan usia kehamilan dan mungkin lebih tinggi pada bayi baru lahir melalui pembedahan cesarean berbanding mereka yang dilahirkan secara faraj.

Terdapat tanda-tanda dalam literatur tentang peningkatan risiko sindrom gangguan pernafasan bergantung pada tanda-tanda untuk pembedahan cesarean, termasuk pendarahan antepartum, diabetes mellitus, kardiotokogram yang tidak normal pada janin, dan toksikosis kehamilan. Sindrom kesusahan pernafasan meningkat apabila berat bayi berkurangan: pada 1000-1499 g - 25%; 1500-1999 g - 14%; 2000-2499 g - 7.1%.

Oleh itu, keperluan untuk penghantaran pembedahan dalam kehamilan pramatang timbul dalam hampir 75% kes sebelum permulaan kelahiran.

Petunjuk utama untuk pembedahan caesarean dari sisi janin ialah:

• hipoksia janin, disebabkan terutamanya oleh kekurangan fetoplacental akibat toksikosis lewat, terutamanya dalam kombinasi dengan diabetes mellitus;
• pembentangan sungsang janin apabila gejala gangguan fungsi penting muncul.

Hampir 50% pembedahan cesarean untuk kehamilan pramatang dilakukan apabila kelahiran telah bermula. Petunjuk yang paling biasa untuknya ialah:

• kedudukan melintang dan serong janin;
• kemerosotan keadaan janin terhadap latar belakang patologi extragenital (terutamanya diabetes mellitus) pada wanita yang bersalin;
• mengancam pecah rahim di sepanjang parut;
• ketidakberkesanan induksi buruh apabila cecair amniotik telah pecah.

Kesimpulannya, perlu diingatkan bahawa kematian perinatal pada wanita dengan kehamilan pramatang melalui pembedahan caesarean hanya 1.3 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal dalam kelahiran faraj (dalam kehamilan jangka penuh, kematian perinatal adalah 3-6 kali lebih tinggi dalam pembedahan caesarean berbanding kelahiran melalui faraj).

Kehilangan perinatal tertinggi diperhatikan di kalangan bayi baru lahir dengan berat 1500 g atau kurang, kedua-dua dalam penghantaran pembedahan dan dalam penghantaran faraj, dengan kadar kematian perinatal dalam kedua-dua kes adalah hampir sama dan melebihi 75% dalam semua tahun pemerhatian. Ini bermakna bahawa jika tiada perkhidmatan neonatologi yang maju dan berkelayakan tinggi, kanak-kanak seberat 1500 g atau kurang adalah kontraindikasi relatif kepada penghantaran perut demi kepentingan janin; pembedahan cesarean dalam keadaan sedemikian harus dilakukan terutamanya untuk tanda-tanda penting di pihak ibu.

Oleh itu, wanita dengan kelahiran pramatang harus diklasifikasikan sebagai kumpulan berisiko tinggi. Mereka mempunyai sejarah keguguran yang agak kerap, penamatan kehamilan buatan, perkembangan abnormal pada alat kelamin, dan penyakit extragenital. Oleh itu, kekerapan kelahiran pramatang adalah lebih tinggi dalam kumpulan wanita dengan pelbagai komplikasi obstetrik. Bersalin perlu dilakukan di hospital obstetrik khusus, di mana terdapat peluang untuk mencegah komplikasi yang mungkin berlaku untuk ibu dan janin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]