Adenoma Prostat - Pembedahan

Di antara pelbagai kaedah yang kini ditawarkan untuk rawatan adenoma prostat (kelenjar prostat), operasi "adenomektomi terbuka" kekal sebagai kaedah paling radikal untuk merawat penyakit ini.

Perkembangan pesat kaedah terapi konservatif untuk adenoma prostat telah menghasilkan semakan semula tanda-tanda untuk rawatan pembedahan. Pada masa ini, pembedahan dianggap benar-benar ditunjukkan hanya dengan kehadiran komplikasi penyakit. Menurut cadangan mesyuarat ke-3 Jawatankuasa Penyelarasan Antarabangsa mengenai Masalah Adenoma Prostat (1995), tanda-tanda mutlak untuk rawatan pembedahan telah ditentukan:

• pengekalan kencing (ketidakupayaan untuk membuang air kecil selepas sekurang-kurangnya satu kateterisasi):
• hematuria masif berulang yang berkaitan dengan adenoma prostat;
• kegagalan buah pinggang yang disebabkan oleh adenoma prostat;
• batu pundi kencing;
• jangkitan saluran kencing berulang akibat adenoma prostat;
• diverticulum besar pundi kencing.

Di samping itu, operasi ini ditunjukkan untuk pesakit yang prognosisnya untuk perjalanan adenoma prostat (kelenjar prostat) tidak membenarkan seseorang menjangkakan kesan klinikal yang mencukupi daripada kaedah konservatif (kehadiran lobus tengah prostat yang membesar, halangan infravesikal yang teruk, sejumlah besar sisa air kencing) atau jika rawatan ubat yang telah dijalankan tidak memberikan hasil yang diperlukan. Dalam kes lain, rawatan konservatif mungkin disyorkan sebagai peringkat pertama.

Pembedahan untuk adenoma prostat (kelenjar prostat) boleh dijalankan untuk tanda-tanda kecemasan atau secara terancang. Adenomektomi kecemasan bermaksud prestasinya di luar kerja yang dirancang untuk tanda-tanda segera. Adenomektomi kecemasan adalah kecemasan, apabila ia mesti dilakukan dalam masa 24 jam dari saat permulaan akut penyakit (komplikasi), dan mendesak, apabila ia mesti dilakukan tidak lewat daripada 72 jam dari saat pesakit dimasukkan ke jabatan urologi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Operasi "adenomektomi kecemasan"

Operasi "adenomektomi kecemasan" ditunjukkan:

• dalam kes pendarahan yang mengancam nyawa;
• dalam kes pengekalan kencing akut dan keadaan umum yang memuaskan pesakit.

Pengekalan kencing akut jarang sembuh dengan sendirinya. Dalam kebanyakan kes, kateterisasi pundi kencing adalah langkah yang perlu.

Adenomektomi kecemasan adalah kontraindikasi dengan kehadiran proses keradangan akut dalam sistem kencing, penyakit bersamaan dalam peringkat dekompensasi (hipertensi peringkat III, penyakit jantung koronari kronik, diabetes mellitus, dll.), Dan kegagalan buah pinggang kronik peringkat terminal.

Sifat dan tujuan penyediaan praoperasi menentukan penyimpangan dalam kesihatan pesakit yang mesti dihapuskan untuk mengurangkan risiko komplikasi dan keterukan tempoh selepas operasi. Sekiranya terdapat perubahan dalam sistem kardiovaskular dan pernafasan, terapi ubat yang sesuai diberikan. Banyak perhatian diberikan kepada rawatan jangkitan buah pinggang dan saluran kencing bersamaan. Untuk tujuan ini, pesakit ditetapkan uroantiseptik dan antibiotik spektrum luas mengikut sensitiviti mikroflora air kencing, memberi keutamaan kepada ubat nefrotoksik yang paling sedikit. Keadaan sistem pembekuan darah diperiksa dan rawatan yang sesuai ditetapkan untuk mencegah komplikasi selepas pembedahan. Dengan kehadiran diabetes mellitus, terapi antidiabetik diberikan, dan, jika perlu, pesakit dipindahkan ke suntikan insulin. Dengan kehadiran prostatitis kronik bersamaan, adalah penting untuk menjalani kursus terapi yang sesuai sebelum pembedahan.

Penerangan terperinci tentang teknik pelbagai kaedah rawatan pembedahan adenoma prostat diberikan dalam monograf dan manual khas mengenai urologi pembedahan, oleh itu dalam panduan ini kami akan mempertimbangkan hanya peruntukan umum dan asas.

Bergantung pada akses kepada prostat, perbezaan dibuat antara adenomektomi transvesikal, retropubik, dan transurethral.

Rawatan endourologi transurethral adenoma prostat

Sepanjang dekad yang lalu, TUR adenoma prostat telah semakin diperkenalkan ke dalam amalan klinikal. Penggunaan pembedahan transurethral telah meluaskan tanda-tanda untuk rawatan pembedahan pesakit dengan adenoma prostat dan penyakit intercurrent bersamaan, yang sehingga baru-baru ini telah ditakdirkan untuk pengalihan kencing sepanjang hayat oleh cystostomy. Penambahbaikan dalam peralatan endoskopik dan pengalaman terkumpul telah memperluaskan keupayaan TUR dan membenarkan kaedah ini digunakan pada pesakit dengan adenoma prostat besar (lebih daripada 60 cm ² ), serta dalam kes pertumbuhan retrotrigonal, yang sebelum ini merupakan kontraindikasi untuk operasi ini. TUR prostat boleh dilakukan secara terancang dan untuk tanda-tanda kecemasan (dalam pengekalan kencing akut).

Di antara pelbagai kaedah merawat adenoma prostat, TUR kini menduduki tempat utama, yang sudah pasti disebabkan oleh trauma yang rendah dan kecekapan yang tinggi. Kaedah rawatan pembedahan ini mempunyai beberapa kelebihan berbanding pembedahan terbuka.

• Tiada trauma tisu lembut apabila mengakses prostat.
• Hemostasis dikawal ketat semasa pembedahan.
• Pemulihan pesakit yang lebih pendek dalam tempoh selepas operasi.
• Kemungkinan rawatan pembedahan pada individu dengan penyakit intercurrent.

Untuk melaksanakan TUR, sokongan instrumental dan teknikal tertentu diperlukan.

Dalam tempoh awal pasca operasi TURP, pendarahan juga mungkin berlaku akibat fibrinolisis tempatan dalam tisu prostat atau pembekuan darah intravaskular sistemik.

Pendarahan lewat (pada hari ke-7-8, ke-13-14, ke-21) paling kerap dikaitkan dengan pelepasan kudis selepas pembedahan. Mereka biasanya mempunyai kursus terputus-putus dan dalam kebanyakan kes mereka boleh dihentikan secara konservatif (terapi hemostatik, pemasangan kateter uretra dengan ketegangan). Sekiranya pendarahan tidak berhenti dalam masa 24 jam, campur tangan endoskopik berulang ditunjukkan, bertujuan untuk pembekuan saluran darah. Dalam patogenesis pendarahan lewat, peranan penting dimainkan oleh kehadiran jangkitan kronik dalam prostat, serta komplikasi purulen-radang yang timbul dalam tempoh pasca operasi serta-merta, menyumbang kepada perencatan proses penyembuhan permukaan luka dan pelepasan awal kudis. Memandangkan ini, semua pesakit yang mempunyai sejarah jangkitan saluran kencing bawah kronik memerlukan penyediaan praoperasi dalam bentuk terapi antibakteria, dengan mengambil kira etiologi.

Salah satu komplikasi pasca operasi TUR prostat yang serius ialah perkembangan mabuk air badan (sindrom TUR), kekerapannya berbeza dari 0.5 hingga 2%. Dalam patogenesis sindrom TUR, peranan utama dimainkan oleh kemasukan sejumlah besar cecair pengairan ke dalam aliran darah semasa pembedahan endoskopik melalui saluran vena yang bersilang dengan kaliber yang berbeza apabila menggunakan penyelesaian hypoosmolar untuk pengairan pundi kencing semasa pembedahan. Semakin lama pembedahan, semakin banyak jumlah cecair yang disedut dan semakin besar diameter batang vena, lebih banyak cecair boleh menembusi ke dalam pengumpul vena, menentukan tahap mabuk air badan. Akibatnya, kerosakan yang tidak dapat dikesan pada sinus vena semasa pembedahan meningkatkan kemungkinan komplikasi ini. Sindrom TUR dimanifestasikan oleh beberapa gejala yang berlaku pada tempoh awal selepas operasi (dalam hari pertama). Ini adalah bradikardia, penurunan tekanan darah, perubahan dalam parameter biokimia dan komposisi elektrolit darah (hyponatremia, hipokalemia) terhadap latar belakang hipervolemia. Beberapa peringkat boleh dibezakan dalam perkembangan sindrom TUR. Manifestasi awal yang harus memberi amaran kepada ahli urologi sudah semasa operasi dianggap sebagai peningkatan tekanan darah, penampilan menggigil. Sekiranya langkah-langkah yang diperlukan tidak diambil untuk membetulkan keadaan ini, maka kemerosotan tajamnya diperhatikan pada masa akan datang: penurunan tekanan darah, hemolisis besar-besaran sel darah merah, perkembangan oligoanuria. kebimbangan umum, sianosis, sesak nafas, sakit dada dan sawan. Sekiranya tiada kesan daripada terapi kegagalan buah pinggang dan hepatik akut dan gangguan elektrolit kasar, pesakit mati.

Sekiranya sindrom TUR berlaku, adalah perlu untuk menjalankan langkah konservatif kecemasan yang bertujuan untuk menormalkan keseimbangan air-elektrolit dan menstabilkan hemodinamik. Untuk mengelakkan sindrom TUR, adalah perlu untuk:

• gunakan hanya larutan pencuci isotonik;
• berusaha untuk mengurangkan masa pembedahan dengan meningkatkan penglihatan (penggunaan peralatan optik berkualiti tinggi, video-TUR). meningkatkan kemahiran ahli urologi;
• berpegang teguh pada prinsip melaksanakan TURP.

Di samping itu, untuk mengelakkan peningkatan tekanan intravesikal, disyorkan untuk menggunakan resektoskop dengan pengairan berterusan cecair, injap mekanikal khas, sistem aspirasi aktif, dll.

Antara komplikasi keradangan yang dihadapi selepas TUR prostat, penyakit radang akut saluran kencing yang lebih rendah dan organ skrotum (uretritis, funiculitis, epididymoorchitis, prostatovesiculitis, cystitis) menduduki tempat yang ketara, punca yang paling kerap dikaitkan dengan pemburukan proses kateter berjangkit kronik.

Ia juga perlu untuk memikirkan komplikasi lain TUR prostat, tidak kurang daripadanya adalah kecederaan iatrogenik saluran kencing. Ini adalah kecederaan pada pundi kencing (penembusan dinding, kerosakan pada segitiga Lieto), kerosakan pada orifis ureter, sering berlaku semasa reseksi lobus intravesikal prostat hiperplastik yang jelas, kerosakan pada uretra dan prostat, yang boleh menyebabkan ketegangan uretra, gangguan integriti luaran. inkontinensia kencing, kerosakan pada tuberkel mani. Selalunya, mereka berlaku pada peringkat menguasai teknik TUR kerana ketidakpatuhan dengan teknik menjalankan operasi, oleh itu, jelas bahawa perlu mematuhi semua peraturan campur tangan transurethral dengan ketat dan mempunyai pengalaman tertentu yang membolehkan ahli urologi mengelakkan komplikasi ini.

Antara komplikasi lewat TUR prostat, perlu diperhatikan ketegangan uretra dan sklerosis leher pundi kencing. Stricture uretra paling kerap berlaku di bahagian anterior dan dikaitkan dengan tiga faktor utama: trauma pada membran mukus apabila melepasi endoskopi melalui uretra, perubahan keradangan dalam uretra, kerosakan kimia pada uretra yang berlaku terhadap latar belakang kateter uretra. Sklerosis leher pundi kencing selepas TUR prostat adalah kurang biasa daripada selepas adenomektomi terbuka, tetapi kejadiannya agak tinggi (8-15%). Selalunya, komplikasi ini berlaku pada pesakit selepas TUR adenoma kecil digabungkan dengan prostatitis bakteria kronik.

Seperti campur tangan pembedahan lain pada prostat, dengan TUR terdapat risiko ejakulasi retrograde, kekerapannya berkisar antara 75 hingga 93% kes, yang mesti diambil kira apabila menentukan taktik pembedahan pada pesakit dengan fungsi seksual yang dipelihara.

Transurethral Electrovaporization of the Prostat

Bersama-sama dengan TUR, kaedah baru untuk merawat adenoma prostat baru-baru ini semakin diperkenalkan - pengewapan elektro (atau penyejatan elektro) prostat. Kaedah ini berdasarkan teknik TUR menggunakan kit endoskopik standard. Perbezaannya terletak pada penggunaan elektrod penggelek baharu (vaporrod, atau penggelek), yang dipersembahkan dalam beberapa pengubahsuaian yang berbeza dalam arah pengagihan tenaga. Tidak seperti TUR, dengan pengewapan elektro, di kawasan sentuhan elektrod penggelek dengan tisu prostat, penyejatan tisu berlaku dengan pengeringan dan pembekuan serentak. Dengan analogi dengan TUR, operasi ini boleh dipanggil transurethral electroevaporation prostat.

Kekuatan semasa yang digunakan dalam pengewapan elektro adalah 25-50% lebih besar daripada TUR standard. Pada masa yang sama, kedalaman pembekuan dalam elektrovaporisasi transurethral adalah kira-kira 10 kali lebih besar daripada TUR, yang dengan ketara mengurangkan pendarahan tisu semasa pembedahan. Ini membezakan kaedah rawatan ini daripada TUR, yang disertai dengan pendarahan dengan intensiti yang berbeza-beza semasa pembedahan.

Memandangkan teknik pembedahan elektroevaporasi transurethral tidak melibatkan mendapatkan bahan untuk pemeriksaan histologi untuk mengecualikan kanser prostat terpendam, semua pesakit harus menjalani ujian serum darah untuk kandungan PSA. Sekiranya peningkatannya sebelum operasi, biopsi prostat multifokal jarum halus awal ditunjukkan.

Petunjuk untuk penyejatan elektro transurethral adalah sama seperti untuk TUR. Selalunya, anestesia epidural digunakan untuk memastikan kelegaan kesakitan yang mencukupi semasa penyejatan elektro transuretra. Selepas operasi, kateter uretra dipasang selama 1-2 hari.

Keputusan menggunakan elektroevaporasi transurethral telah membuktikan keberkesanannya untuk prostat kecil dan sederhana, yang membolehkan kami menganggap kaedah rawatan ini sebagai kaedah bebas untuk kategori pesakit ini.

Electroincision adenoma prostat

Bersama-sama dengan electroresection transurethral dan electrovaporization, satu lagi kaedah rawatan electrosurgical baru-baru ini menemui aplikasi yang meluas - electroincision pada prostat. Kaedah ini dicadangkan oleh E. Beer pada tahun 1930, tetapi ia tidak digunakan secara meluas sehingga tahun 1970-an, apabila ia mula digunakan secara agak meluas dan bukannya TUR pada pesakit dengan adenoma prostat dan sklerosis leher pundi kencing. Tidak seperti TUR, yang melibatkan penyingkiran elektrosurgikal tisu dalam bulatan menggunakan gelung pemotongan, hirisan tidak mengeluarkan tisu prostat dan leher pundi kencing, sebaliknya melakukan pembedahan membujur. Oleh itu, hirisan prostat jelas memerlukan biopsi prostat dalam tempoh pra operasi jika proses malignan disyaki.

Petunjuk untuk pembedahan prostat:

• usia muda pesakit dengan fungsi seksual yang dipelihara;
• jumlah prostat kecil (berat kelenjar tidak boleh melebihi 20-30 g);
• jarak dari tuberkel mani ke leher pundi kencing tidak lebih daripada 3.5-4.0 cm:
• terutamanya pertumbuhan intravesikal adenoma;
• ketiadaan lesi malignan pada prostat.

Electroincision dilakukan pada pukul 5, 7 dan 12 pada muka jam konvensional dengan elektrod berbentuk lembing. Insisi dibuat melalui keseluruhan ketebalan tisu hiperplastik ke kapsul pembedahan dari titik yang terletak 1.5 cm distal ke orifis ureter. Pada penghujung operasi, saluran darah terkumpul, dan pundi kencing disalirkan dengan kateter uretra selama 24 jam.

Kelebihan teknik ini berbanding yang lain, di mana prostat dibedah pada pukul 4, 6 dan 3, 8 dan 9 pada muka jam konvensional, ialah pemotongan dilakukan di sepanjang sempadan interlobular semulajadi prostat, yang dikaitkan dengan kurang trauma tisu dan risiko pendarahan. Walau bagaimanapun, pilihan terakhir antara pembedahan dan reseksi hanya boleh dibuat dengan urethrocystoscopy, yang membolehkan penentuan jelas saiz prostat dan bentuk pertumbuhannya.

[ 8 ], [ 9 ]

Adenoma prostat - operasi: kaedah pembedahan laser

Sejarah laser dalam urologi menjangkau lebih 30 tahun. Asas untuk menggunakan teknologi laser dalam rawatan adenoma prostat adalah keinginan untuk memperbaiki keputusan TUR dengan mengurangkan bilangan komplikasi, terutamanya hemoragik. Tenaga laser digunakan untuk pembekuan, pembedahan dan penyejatan tisu. Sehingga 60-70% tenaga laser diserap, dan 30-40% dipantulkan oleh tisu. Penyerapan sinaran laser, kesan tisu yang ditimbulkannya dan kedalaman kerosakan ditentukan oleh panjang gelombang dan kuasa. Kesan haba yang dicapai juga bergantung pada jenis tisu yang terdedah, gabungan dan vaskularisasinya.

Perlu diingat bahawa sinaran kuasa tinggi yang difokuskan dalam jumlah yang kecil, walaupun dengan masa penggunaan yang agak singkat, dengan cepat boleh membawa kepada pengkarbonan tisu, menghalang rawatan lanjut. Sebaliknya, ketumpatan tenaga yang lebih rendah dengan masa pendedahan yang lebih lama memastikan pembekuan yang mendalam.

Pembekuan dan penyejatan adalah teknik asas pembedahan laser untuk adenoma prostat. Rawatan boleh dilakukan menggunakan kaedah sentuhan dan bukan sentuhan.

• Pengewapan laser prostat.
  • Tanpa Sentuhan (Api sisi).
  • Kenalan.
• Pembekuan laser prostat.
  • Tanpa Sentuhan (Api sisi).
  • Kenalan.
  • Interstisial.

Kaedah gabungan juga digunakan, yang melibatkan penggunaan teknik ini secara serentak. Kaedah yang berasingan ialah pembekuan laser interstisial prostat.

Untuk pembekuan laser endoskopik jauh (bukan sentuhan), gentian gentian optik seperti Urolase (Bard), Side-fire (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-sive) digunakan dengan petua khas yang mengarahkan pancaran laser pada sudut ke paksi longitudinal gentian. Dalam kes ini, sudut tuju dalam pelbagai reka bentuk berjulat dari 35° hingga 105°. Dalam kesusasteraan asing, kaedah ini dipanggil ablasi laser visual (endoskopik) prostat (VLAP atau ELAP). Kaedah bukan sentuhan berbeza daripada kaedah sentuhan dalam kepekatan tenaga yang lebih rendah, kerana penyingkiran hujung gentian dari permukaan tisu meningkatkan penyebaran pancaran laser dan mengurangkan ketumpatan tenaga.

Pengewapan laser sentuhan transurethral prostat di bawah kawalan endoskopik dilakukan dengan sentuhan langsung hujung gentian dengan tisu. Dalam kes ini, disebabkan penciptaan ketumpatan tenaga yang tinggi pada titik sentuhan serat dengan tisu, suhu tinggi dicapai, yang membawa kepada kesan penyejatan. Untuk pengewapan sentuhan, gentian dengan hujung nilam khas atau panduan cahaya dengan arah rasuk sisi digunakan, hujungnya dilindungi oleh penutup kuarza khas: STL, Ultraline, Prolase-I.

Kelebihan kaedah ini adalah kemungkinan penyingkiran satu peringkat tisu hiperplastik di bawah kawalan visual. Walau bagaimanapun, prosedur ini memerlukan lebih banyak tenaga dan lebih lama daripada kaedah tanpa sentuh. Oleh itu, kos tenaga untuk adenoma seberat 20-40 g adalah dari 32 hingga 59.5 kJ, dan dengan berat lebih daripada 40 g ia boleh mencapai 62-225 kJ dengan tempoh prosedur 20 hingga 110 minit. Biasanya, kuasa 60-80 W digunakan.

Insiden pendarahan intra dan selepas pembedahan, inkontinensia kencing, disfungsi seksual dan penyempitan uretra dengan pengewapan sentuhan adalah jauh lebih rendah berbanding dengan TUR. Salah satu komplikasi kaedah yang paling biasa ialah pengekalan kencing pasca operasi yang berpanjangan, yang berlaku pada 5-8% pesakit.

Teknik gabungan melibatkan gabungan kaedah sentuhan dan bukan sentuhan. Operasi dibahagikan kepada 2 peringkat. Pertama, prostat dibedah menggunakan kaedah sentuhan pada pukul 5, 7, dan 12 pada muka jam konvensional, dan kemudian tisu hiperplastik digumpalkan pada pukul 2, 6, dan 10, masing-masing. Kaedah ini memberikan hasil yang baik dengan sebilangan kecil komplikasi.

Baru-baru ini, terdapat laporan kaedah endoskopik baharu untuk mencabut adenoma prostat menggunakan laser holmium. Teknik operasi berbeza dengan ketara daripada yang diterangkan di atas. Laser holmium memberikan kesan penyejatan yang lebih baik dengan kedalaman pembekuan yang lebih kecil (sehingga 2 mm), yang membolehkan ia berjaya digunakan untuk pembedahan tisu. Kaedah ini melibatkan pemotongan lobus tengah dan sisi prostat di sepanjang pinggir, diikuti dengan pembedahan dalam arah melintang dan penyingkiran. Teknik ini masih perlu dipelajari.

Kaedah terapi laser yang paling tidak invasif untuk adenoma prostat ialah pembekuan laser interstisial prostat, di mana panduan cahaya (5 CH) dimasukkan terus ke dalam tisu prostat secara transuretra di bawah kawalan endoskopik atau secara transperitoneal di bawah bimbingan ultrasound. Untuk tujuan ini, gentian gentian optik dengan hujung runcing digunakan, yang meresap sinaran laser dalam bentuk sfera.

Selepas hujungnya dimasukkan ke dalam tisu prostat, ia dipanaskan untuk masa yang lama (3-10 min) hingga 66-100 °C, disebabkan oleh laser berkuasa rendah (5-20 W). Penggunaan tenaga yang rendah adalah perlu untuk mengelakkan pengkarbonan (charring) tisu, yang mengurangkan tahap penembusan sinaran laser dan boleh menyebabkan terlalu panas dan kerosakan pada hujung itu sendiri. Rawatan itu dijalankan di bawah anestesia epidural atau intravena. Hasil daripada pendedahan, zon nekrosis pembekuan dengan diameter sehingga 2.5-3 cm terbentuk di sekeliling hujung. Bergantung pada saiz dan konfigurasi prostat, perlu mengubah kedudukan serat dari 2 hingga 10 kali semasa prosedur, yang mempengaruhi jumlah tempoh operasi. Masa operasi purata ialah 30 minit. Dalam kes ini, jumlah dos tenaga adalah dari 2.4 hingga 48 kJ (secara purata 8.678 kJ).

Rawatan pesakit dengan ketara mengurangkan keterukan gejala penyakit. meningkatkan Qmax, mengurangkan Vост, dan mengurangkan jumlah prostat sebanyak 5-48%. Selepas terapi laser, gejala merengsa dan inkontinensia kencing selepas pembedahan diperhatikan kurang kerap berbanding selepas TUR. Komplikasi dalam tempoh awal selepas operasi termasuk gejala merengsa dalam 12.6%, bakteria dalam 35.6%, sakit dalam 0.4%, pendarahan sekunder dalam 2.1%, dan tekanan inkontinensia kencing dalam 0.4% pesakit.

Oleh itu, kaedah rawatan pembedahan laser untuk adenoma prostat adalah berkesan secara klinikal dan agak selamat. Sebab utama mengehadkan pengedaran mereka adalah ekonomi: kos peralatan yang diperlukan untuk pembedahan laser adalah berkali-kali lebih tinggi daripada untuk electroresection standard atau electrovaporization prostat.

Termoterapi gelombang mikro transurethral

Proses yang berbeza secara asasnya diperhatikan dalam mod termoterapi (45-70 °C) apabila ambang toleransi suhu sel prostat dicapai, bersamaan dengan 45 °C. Had suhu atas mod termoterapi pada masa ini tidak ditakrifkan dengan jelas. Pengarang yang berbeza memberikan nilai dalam 55-80 °C. Termoterapi adalah kaedah invasif minimum berdasarkan kesan tenaga elektromagnet yang tidak fokus pada tisu prostat. Dalam kes ini, tenaga dibekalkan ke prostat menggunakan antena transurethral. Sesi termoterapi biasanya tunggal, berlangsung selama 60 minit.

Akses transurethral menyediakan:

• kesan utama pada leher pundi kencing dan bahagian prostat uretra, kawasan penyetempatan reseptor alfa-adrenergik;
• kesan utama pada zon peralihan prostat, di mana pusat utama percambahan adenoma tertumpu;
• keadaan terbaik untuk mencipta saluran aliran keluar air kencing (dengan mengambil kira kedalaman kecil penembusan gelombang mikro).

Mekanisme tindakan termometri gelombang mikro transurethral adalah pembentukan zon nekrotik di kedalaman tisu prostat sambil mengekalkan bahagian prostat uretra utuh. Dalam hal ini, hampir semua peranti termoterapi gelombang mikro dilengkapi dengan sistem penyejukan. Akibat pendedahan suhu adalah pembentukan fokus nekrotik di kedalaman prostat. Penggantian seterusnya kawasan nekrotik dengan tisu berserabut yang lebih padat membawa kepada daya tarikan dinding uretra ke pinggir, yang mengurangkan rintangan uretra dan IVO. Di samping itu, denaturasi haba reseptor alfa-adrenergik leher pundi kencing, prostat dan bahagian prostat uretra menerangkan kesan termometri gelombang mikro transurethral pada komponen dinamik halangan oleh sekatan alfa-adrenergik yang berterusan. Kesan khusus gelombang mikro pada tisu prostat membawa kepada pembentukan zon perubahan selular ultrastruktur di sekitar tumpuan nekrotik, di mana kesan antiproliferatif termoterapi ditunjukkan. Di pinggir sumber pemanasan, kesan ciri hipertermia diperhatikan.

Titik asas merancang sesi termoterapi dalam situasi klinikal tertentu ialah penggunaan dos optimum tenaga yang diserap, yang ditentukan oleh nisbah kuasa keluaran dan mod penyejukan uretra. Perlu diingat bahawa penyejukan yang tidak mencukupi boleh membawa kepada peningkatan bilangan komplikasi akibat kecederaan haba pada uretra, manakala penyejukan yang terlalu intensif membawa kepada penurunan keberkesanan tindakan haba. Semakin rendah suhu cecair penyejuk, semakin rendah suhu maksimum dalam kedalaman tisu dan, dengan itu, semakin jauh jarak dari uretra adalah puncak suhu maksimum.

Perbandingan parameter urodinamik selepas termometri gelombang mikro transurethral dan TUR menunjukkan bahawa rawatan pembedahan mempunyai kelebihan yang boleh dipercayai, tetapi kaedah terma ini mempunyai kesan simptomatik yang setanding. Tetapi, dengan mengambil kira komplikasi pasca operasi, boleh dikatakan bahawa rawatan haba jauh lebih selamat daripada electroresection.

Kesan sampingan berikut diperhatikan semasa termoterapi: kekejangan pundi kencing (dalam 70% pesakit), hematuria kecil (50-70%), disuria (48%), sakit di uretra atau perineum (43%). Gejala ini tidak memerlukan pemberhentian rawatan dan hilang sendiri selepas beberapa waktu. Gangguan ejakulasi dicatatkan dalam 8.14% pesakit selepas termoterapi.

Komplikasi termoterapi yang paling biasa ialah pengekalan kencing akut, yang diperhatikan pada hampir semua pesakit yang menjalani pendedahan intensiti tinggi. Perkembangan pengekalan kencing akut memerlukan saliran pundi kencing dengan kateter uretra atau oleh sistostomi trocar.

Pemusnahan haba frekuensi radio transurethral

Idea kesan suhu keras dalam kes manifestasi obstruktif yang jelas telah dilaksanakan dalam kaedah pemusnahan haba transurethral radiofrequency (atau ablasi haba) prostat (70-82 °C). Kaedah ini adalah berdasarkan penggunaan tenaga ayunan elektromagnet julat radio gelombang panjang. Tidak seperti jenis tenaga elektromagnet yang lain, penembusan sinaran radio adalah kurang bergantung kepada sifat persekitaran. Ini memungkinkan untuk menggunakan kaedah ini dalam kes adenoma prostat dalam kombinasi dengan perubahan sklerotik yang ketara dan kalsifikasi prostat, iaitu apabila penggunaan jenis rawatan terma lain adalah terhad.

Antena yang dipasang pada dasar kateter uretra menukarkan tenaga medan elektromagnet frekuensi tinggi kepada haba, yang menyebabkan kemusnahan tisu akibat peningkatan suhu setempat kepada 80 °C dan lebih tinggi. Hasil daripada prosedur selama satu jam, zon nekrosis pembekuan yang luas terbentuk di sekitar bahagian prostat uretra dalam radius 10 mm atau lebih. Selepas penolakan jisim nekrotik, rongga terbentuk di kawasan ini dalam 6-8 minggu, yang membawa kepada penghapusan halangan infravesikal. Oleh kerana kaedah itu melibatkan pemusnahan haba bahagian prostat uretra, tidak perlu menyejukkannya. Hanya penyejukan tempatan tuberkel mani dan sphincter berjalur dilakukan. Sistem keselamatan komputer tidak membenarkan suhu di kawasan dinding anterior rektum meningkat melebihi paras kritikal 42 °C. Memandangkan jumlah tisu yang besar yang tertakluk kepada kemusnahan, kaedah ini boleh digunakan pada pesakit yang mengalami halangan infravesikal yang teruk dan dengan saliran cystostomy untuk memulihkan kencing spontan.

Perbandingan keputusan pemusnahan haba frekuensi radio transurethral dan TUR menunjukkan bahawa dari segi keberkesanan kaedah ini tidak dapat bersaing dengan rawatan pembedahan, tetapi dalam beberapa kes ia menunjukkan hasil yang setanding.

Komplikasi yang paling biasa bagi pemusnahan haba frekuensi radio transurethral dengan kencing bebas yang dipelihara adalah pengekalan kencing akut, yang berkembang di hampir semua pesakit. Perubahan yang merosakkan di kawasan bahagian prostat uretra mewujudkan kesukaran objektif dalam memasukkan kateter uretra, yang memerlukan cystostomy kecemasan. Memandangkan keperluan untuk saliran jangka panjang pundi kencing (sehingga 10 hari atau lebih), adalah dinasihatkan untuk melakukan prosedur dengan cystostomy tusukan.

Pelebaran belon

Pelebaran belon adalah arah dalam rawatan adenoma prostat berdasarkan percubaan pada pelebaran mekanikal bahagian prostat uretra, dan mempunyai sejarah yang panjang. Dilator logam untuk tujuan ini pertama kali digunakan oleh Mercier pada tahun 1844. Selepas itu, beberapa sistem belon untuk pelebaran dengan reka bentuk yang berbeza telah dicadangkan. Terdapat juga gabungan pelebaran belon bahagian prostat uretra dengan sesi serentak hipertermia air. Dalam kes ini, cecair yang dipanaskan hingga 58-60 °C dimasukkan ke dalam belon di bawah tekanan.

Secara teorinya, kesan pelebaran belon adalah pengembangan mekanikal uretra, commissurotomy (persimpangan komissur interlobar anterior dan posterior), mampatan prostat dan kesan pada reseptor alfa-adrenergik leher pundi kencing dan uretra prostat.

Manipulasi dilakukan di bawah anestesia tempatan dengan gel endourethral. Kateter belon dipasang di bawah kawalan endoskopik atau radiologi. Belon dibesarkan di bawah tekanan 3-4 atm. kepada kira-kira 70-90 CH.

Pemerhatian klinikal menunjukkan dinamik positif jangka pendek penunjuk subjektif dan objektif dalam kira-kira 70% pesakit. Walau bagaimanapun, selepas setahun, kesannya dikekalkan hanya dalam 25% pesakit. Komplikasi kaedah yang paling biasa ialah makrohematuria. Keputusan kajian rawak berikutnya menunjukkan keputusan jangka panjang pelebaran belon yang tidak memuaskan, itulah sebabnya Persidangan Antarabangsa ke-3 mengenai Hiperplasia Prostat tidak mengesyorkan kaedah ini untuk kegunaan meluas.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Stent uretra

Kaedah paliatif untuk menghapuskan halangan infravesikal dalam adenoma prostat termasuk pemasangan stent endourethral, yang baru-baru ini menyaksikan peningkatan minat. Implantasi stent uretra boleh digunakan sebagai kaedah bebas untuk merawat adenoma prostat atau sebagai peringkat akhir pelbagai kaedah rawatan apabila perlu untuk memastikan saliran jangka panjang pundi kencing yang mencukupi. Hujah utama yang menyokong penggunaan sistem saliran dalaman adalah pengurangan risiko jangkitan kencing, pengurangan tempoh kemasukan ke hospital, dan penyesuaian sosial pesakit yang cepat. Penggunaan stent adalah kontraindikasi dengan kehadiran jangkitan kencing berulang, batu pundi kencing dan neoplasma, pundi kencing neurogenik, inkontinensia kencing, dan demensia.

Untuk saliran intraurethral pundi kencing, beberapa peranti pelbagai reka bentuk telah dicadangkan, yang boleh dibahagikan kepada sementara dan kekal mengikut masa ia kekal di belakang uretra. Stent sementara termasuk kateter intrauretra, gegelung urologi generasi pertama dan kedua, serta stent yang menyerap sendiri.

Kateter intraurethral Nissenkorn dan Barnes diperbuat daripada poliuretana. Mereka mempunyai soket penetapan (seperti Maleko) di hujung dan benang untuk pengekstrakan. Kes pemasangan kateter Nissenkorn sehingga 16 bulan telah diterangkan.

Stent sementara generasi pertama termasuk Urospiral, Endospire dan Prostacath. Stent jenis ini adalah lingkaran keluli berpintal ketat dengan diameter 20 hingga 30 CH, yang berakhir dengan jambatan dan cincin penetapan. Stent dihasilkan dalam beberapa saiz, dan Endospira dan Prostacath mempunyai salutan emas. Serpihan utama lingkaran diletakkan di dalam prostat, dan cincin penetapan berada di bahagian bulbar uretra supaya jambatan peralihan berada di kawasan sfinkter luar pundi kencing. Stent dipasang di bawah kawalan sinar-X atau ultrasound menggunakan instrumen endoskopik atau kateter panduan khas.

Penggunaan bahan termaju, seperti aloi titanium-nikel dengan kesan ingatan (nitinol), membawa kepada kemunculan urospiral generasi kedua: Memokath dan Prostacoil.

Kelebihan stent dengan kesan ingatan adalah keupayaan mereka untuk menukar dimensi mereka di bawah pengaruh suhu yang berbeza. Stent Memokath ialah urospiral dengan diameter luar 22 CH dan diameter dalaman 18 CH. Sebelum dimasukkan, stent disejukkan dan dipasang di bahagian prostat uretra di bawah kawalan visual menggunakan cystoscope fleksibel. Apabila diairi dengan larutan yang dipanaskan hingga 50 °C, stent mengembang dan dilekatkan pada dinding uretra. Jika perlu, uretra disiram dengan larutan sejuk (10 °C), selepas itu stent boleh dengan mudah dipindahkan ke kedudukan baru atau dikeluarkan.

Lingkaran Prostacoil juga diperbuat daripada nitinol dan terdiri daripada dua serpihan yang disambungkan oleh jambatan. Diameternya dalam keadaan sejuk ialah 17 CH, manakala dalam keadaan lurus ia mencapai 24-30 CH. Stent dihasilkan dengan panjang 40 hingga 80 mm. Stent dipasang dalam keadaan sejuk menggunakan kateter panduan khas di bawah kawalan sinar-X atau ultrasound. Serpihan panjang lingkaran dipasang di bahagian prostat, dan yang pendek di bahagian boulevard uretra. Stent ini dikeluarkan menggunakan kaedah yang diterangkan di atas.

Keputusan klinikal menunjukkan kecekapan tinggi stent sementara. Menurut pelbagai penulis, peningkatan gejala diperhatikan dalam 50-95% pesakit.

Selepas pemasangan stent, peningkatan parameter urodinamik diperhatikan, dan Qmax boleh meningkat sebanyak 2-3 kali. Penurunan ketara dalam V dan penurunan tekanan detrusor diperhatikan mengikut data sistomanometri.

Komplikasi saliran dalaman menggunakan stent sementara:

• penghijrahan stent;
• jangkitan kencing;
• tatahan stent;
• gejala merengsa dan tekanan inkontinensia kencing;
• urethrorrhagia.

Kekerapan mereka bergantung pada jenis stent dan masa saliran. Lebih banyak komplikasi diperhatikan apabila menggunakan stent generasi pertama. Pengalaman klinikal dengan gegelung Memokath dan Prostacoil menunjukkan kadar komplikasi 7-9%, dengan hampir tiada kes pemindahan stent atau inkrustasi.

Pengeluaran stent yang boleh diserap sendiri adalah berkaitan dengan bidang bioteknologi terkini, dan aplikasi klinikalnya berada di peringkat percubaan. Mereka kelihatan seperti urospiral, ia diperbuat daripada polimer asid polyglycolic. Stent dengan masa penyerapan terprogram berbeza dari 3 hingga 25 minggu telah dibangunkan dan diuji: PGA 3-4 minggu, PDLLA 2 bulan, PLLA - 4-6 bulan. Mereka dirancang untuk digunakan untuk saliran dalaman pundi kencing selepas pelbagai prosedur endoskopik dan haba (ablasi laser, pembekuan interstisial laser atau radiofrekuensi prostat, termoterapi transurethral, termoterapi, termoablasi ultrasound terfokus, dll.). Pengalaman pertama penggunaan klinikal stent yang boleh diserap sendiri menunjukkan pencapaian hasil yang baik dengan bilangan komplikasi yang minimum.

Stent kekal bertujuan untuk saliran sepanjang hayat pundi kencing dan kelihatan seperti tiub jejaring elastik yang diperbuat daripada dawai logam. Ini termasuk: ASI titanium stent. Urolume Wallstent. Ultraflex dan Memotherm. Selepas stent dipasang, membran mukus uretra tumbuh menjadi struktur meshnya dengan epitelialisasi berikutnya selepas 3-6 bulan. Disebabkan ini, hampir mustahil untuk mengeluarkan stent selepas tempoh yang lama berdiri.

Stent ASI, diperbuat daripada titanium, adalah struktur boleh dilipat dengan diameter 26 CH, yang diletakkan pada belon kateter uretra sebelum dimasukkan. Stent dipasang di bawah kawalan sinar-X atau ultrasound. Selepas mengembang belon di bahagian prostat uretra, ia diluruskan ke 33 CH, kerana ia dipasang dengan kuat ke dinding uretra.

Stent Urolume dan Uroflex mempunyai struktur dan rupa yang serupa dengan mesh logam lingkaran. Urolume dihasilkan dalam panjang dari 15 hingga 40 mm dan mempunyai diameter 42 CH dalam keadaan lurus. Stent jenis ini dipasang di bawah kawalan endoskopik menggunakan tiub khas dengan saluran optik. di dalamnya stent berada dalam keadaan termampat. Selepas memilih kedudukan dengan penolak khas, stent dipindahkan ke dalam uretra, di mana ia meluruskan dan diperbaiki kerana sifat elastiknya. Pada masa yang sama, jika terdapat ralat dalam kedudukan, hampir mustahil untuk memindahkan stent ke kedudukan baru, yang memerlukan penyingkirannya.

Stent Memotherm juga merupakan struktur mesh, yang, bagaimanapun, mempunyai tenunan yang berbeza dari peranti sebelumnya, ia diperbuat daripada nitinol. Pada mulanya, ia dipasang dengan alat yang serupa menggunakan kaedah yang diterangkan di atas. Sekiranya perlu menukar kedudukan stent, ia disiram dengan larutan sejuk, selepas itu ia boleh dipindahkan atau dikeluarkan. Adalah mungkin untuk memasang semula stent dalam keadaan sejuk menggunakan forsep endoskopik. Selepas pemanasan, stent diluruskan dan dipasang dalam kedudukan ini ke dinding uretra.

Oleh itu, berdasarkan analisis kaedah sedia ada untuk merawat adenoma prostat, boleh dikatakan bahawa pada tahap perkembangan urologi semasa, tidak ada kaedah yang ideal. Peralatan yang mengagumkan yang digunakan hari ini menimbulkan tugas yang sukar bagi pakar untuk memilih kaedah yang paling sesuai dengan situasi klinikal tertentu. Menentukan tanda-tanda untuk jenis pendedahan tertentu akhirnya bergantung kepada mengekalkan keseimbangan antara keberkesanan dan tahap keselamatan kaedah rawatan yang dipersoalkan. Dalam kes ini, salah satu faktor penentu adalah memastikan kualiti hidup yang diperlukan untuk pesakit.