Anestesia epidural semasa bersalin

Teknik kateterisasi ruang epidural diterangkan dalam banyak manual; anestesia epidural yang paling popular semasa bersalin ialah teknik kehilangan rintangan. Lidocaine dan bupivacaine boleh digunakan. Kajian perbandingan penggunaan pelbagai MA dalam buruh tidak mendedahkan sebarang perbezaan dalam penilaian bayi baru lahir mengikut skala Apgar, penunjuk KOS dan status neuropsychic. Perlu diingatkan bahawa penggunaan bupivacaine dalam kepekatan 0.25-0.5% boleh menyebabkan tahap blok motor yang tinggi, yang disertai dengan peningkatan kekerapan penggunaan forsep obstetrik sebanyak 5 kali dan persembahan occipital posterior sebanyak 3 kali. Pada masa ini, 0.125% bupivacaine dianggap sebagai ubat pilihan untuk anestesia epidural semasa bersalin, kerana dalam kepekatan ini ia tidak mempunyai kesan negatif terhadap dinamik akta buruh. Penggunaan MA dalam kepekatan rendah boleh menyebabkan analgesia yang tidak mencukupi (lebih kerap dalam simpatonik). Gabungan MA dengan alfa-agonis pusat (clonidine) meningkatkan kualiti analgesia dan membantu mengurangkan dos dan kekerapan kesan sampingan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Anestesia epidural semasa bersalin pada peringkat pertama

Sekiranya anestesia epidural dilakukan semasa bersalin pada peringkat pertama, perlu melakukan blok deria pada tahap T10-L1. Tusukan dan kateterisasi ruang epidural untuk melegakan kesakitan bersalin dilakukan pada tahap L3.

Tempoh bersalin normal ialah 12-14 jam untuk wanita primipara dan 7-8 jam untuk wanita bersalin semula. Kategori buruh patologi termasuk buruh yang berlangsung lebih daripada 18 jam. Buruh cepat dianggap sebagai buruh yang berlangsung dari 4 hingga 6 jam untuk wanita primipara dan 2-4 jam untuk wanita bersalin semula. Bersalin cepat berlangsung 4 jam atau kurang untuk wanita primipara dan 2 jam atau kurang untuk wanita yang melahirkan semula.

Peringkat pertama bersalin (tempoh pembukaan) berlangsung 8-12 jam pada wanita primiparous dan 5-8 jam pada wanita multiparous, bermula dengan penampilan kontraksi biasa dan berakhir dengan pembukaan lengkap serviks. Fasa pembukaan perlahan serviks dicirikan oleh pelicinan progresif dan pembukaan perlahan sebanyak 2-4 cm. Fasa pembukaan pesat dicirikan oleh kontraksi yang kerap (setiap 3-5 minit) dan pembukaan pesat serviks hingga 10 cm. Tempoh kedua (tempoh pengusiran) berlangsung dari saat pembukaan lengkap serviks sehingga kelahiran anak - 1-2 jam pada wanita primiparous - dari 5 minit hingga 1 jam pada wanita multiparous. Tempoh kedua dibahagikan kepada 2 fasa. Fasa 1 - dari pembukaan lengkap serviks hingga kemasukan kepala; fasa ke-2 - dari kemasukan kepala janin hingga kelahirannya.

Tempoh ketiga (selepas bersalin) bermula dari saat kelahiran anak dan berakhir dengan pemisahan plasenta dan membran dari dinding rahim dan kelahiran mereka.

Sakit pada peringkat pertama bersalin disebabkan oleh kontraksi dan pembukaan serviks. Serabut saraf yang menghantar sensasi kesakitan ini memasuki saraf tunjang pada tahap Th10-Th12. Visceral afferents yang menyebabkan kesakitan apabila bersalin memasuki fasa aktif mencapai plexus rahim dan serviksnya sebagai sebahagian daripada saraf simpatik, selepas itu mereka melalui plexus hypogastric dan aorta ke dalam saraf tunjang sebagai sebahagian daripada akar Th10-L1. Kemunculan kesakitan di perineum menunjukkan permulaan pengusiran janin dan permulaan peringkat kedua bersalin. Peregangan dan pemampatan struktur anatomi pelvis dan perineum meningkatkan kesakitan. Innervation deria perineum dijalankan oleh saraf pudenda (S2-S4), oleh itu kesakitan pada peringkat kedua meliputi dermatom Th10-S4.

MA boleh dimasukkan ke dalam ruang epidural hanya apabila buruh aktif telah ditubuhkan!

Anestesia epidural semasa bersalin dimulakan apabila serviks diluaskan 5-6 cm pada wanita primiparous dan 4-5 cm diluaskan pada wanita multipara selepas pramuatan infusi 500-1000 ml larutan bebas dekstrosa dan dos ujian (1% lidocaine atau 0.25% bupivacaine keluar ml 7-1000 ml larutan bupivacaine keluar ml3-ach3 intravaskular) daripada bupivacaine 0.25% ke intravaskular. kateter.

Pramuat: Natrium klorida, larutan 0.9%, intravena I 500-1000 ml, sekali.

Dos ujian: Bupivacaine, larutan 0.25%, secara epidural 3-4 ml, sekali atau Lidocaine, larutan 1%, secara epidural 3-4 ml, sekali ± Epinephrine secara epidural 15-20 mcg, sekali (seperti yang ditunjukkan).

Pemberian ubat secara intravena boleh menyebabkan pening, rasa logam di dalam mulut, tinnitus, kesemutan di sekeliling mulut. Pada wanita hamil, teknik pemberian dos ujian tidak selalu menghalang anestetik daripada disuntik ke dalam lumen kapal. Jika pada wanita yang bersalin tidak menerima penyekat beta, pemberian MA dengan epinefrin (15-20 mcg) selama 30-60 saat menyebabkan peningkatan kadar denyutan jantung sebanyak 20-30/min, kateter (jarum) berada dalam lumen kapal. Nilai diagnostik ujian ini tidak mutlak, kerana kadar denyutan jantung boleh turun naik dengan ketara semasa kontraksi. Kesusasteraan menerangkan perkembangan bradikardia pada wanita yang bersalin selepas pentadbiran intravena 15 mcg epinefrin. Di samping itu, telah terbukti bahawa dos epinefrin ini mengurangkan aliran darah rahim (tahap pengurangan nampaknya bergantung pada tahap sympathicotonia awal) dan menyebabkan kesusahan pada janin / bayi baru lahir. Dalam hal ini, larutan MA yang mengandungi epinefrin selalunya digunakan hanya sebagai dos ujian.

Pentadbiran subarachnoid anestetik disertai dengan tergesa-gesa haba, kebas kulit dan kelemahan pada otot-otot bahagian bawah.

Pemantauan fungsi penting dilakukan setiap minit selama 5 minit pertama, kemudian setiap 5 minit selama 20 minit, dan akhirnya setiap 15 minit. Dos pertama anestetik diberikan perlahan-lahan, dalam pecahan, 2-3 ml pada selang 30-60 saat sehingga dos yang dikira dicapai: Bupivacaine, larutan 0.25%, epidural 10-12 ml, sekali atau Lidocaine, larutan 1%, secara epidural 10-12 ml Clonidine 10-12 ml sekali mcg, seperti yang ditunjukkan (biasanya dalam pecahan). EA diteruskan mengikut salah satu skema: jika sakit berlaku sebelum permulaan haid kedua, MA ditadbir semula (10-12 ml); infusi epidural berterusan dilakukan dengan pengenalan jumlah awal anestetik setiap jam, tetapi pada separuh kepekatan (kadar pentadbiran diselaraskan bergantung kepada keberkesanan anestesia epidural semasa bersalin).

Apabila menggabungkan MA dengan clonidine, kesan analgesik berlaku dalam masa 15 minit dan berlangsung selama kira-kira 3-5 jam.

Petunjuk untuk anestesia epidural:

• apabila kaedah lain untuk melegakan kesakitan tidak berkesan;
• wanita yang bersalin dengan gestosis dan hipertensi yang teruk;
• wanita hamil dengan patologi extragenital;
• wanita bersalin dengan DRD;
• wanita hamil dengan kehamilan berganda dan pembentangan sungsang janin;
• semasa bersalin dengan menggunakan forsep obstetrik.

Faedah anestesia epidural:

Teknik ini berkesan, boleh diramal, jarang menyebabkan komplikasi; dan pesakit dapat bekerjasama dengan kakitangan perubatan; o infusi anestetik berterusan melalui kateter mengekalkan keselesaan wanita sepanjang proses bersalin; dan jika pembedahan caesar diperlukan, ia menyediakan tahap perlindungan yang mencukupi.

Kelebihan infusi berterusan:

• tahap analgesia yang lebih malar;
• jumlah dos anestetik tempatan yang lebih rendah;
• kurang risiko mendapat tindak balas toksik terhadapnya.

Kelemahan infusi berterusan:

• kos tambahan untuk pam infusi;
• keperluan untuk pencairan MA;
• risiko penyingkiran kateter secara tidak sengaja dari ruang epidural dan infusi anestetik yang tidak sesuai.

Kontraindikasi relatif terhadap anestesia epidural:

• penolakan pesakit terhadap jenis anestesia ini,
• kesukaran anatomi dan teknikal dalam melakukan manipulasi;
• penyakit saraf.

Kontraindikasi mutlak untuk anestesia epidural:

• kekurangan kakitangan anestesia yang berkelayakan dan peralatan pemantauan;
• kehadiran jangkitan di kawasan tusukan yang dicadangkan;
• rawatan dengan antikoagulan atau gangguan pendarahan;
• hipovolemia (BP < 90/60 mmHg), anemia (hemoglobin < 90 g/l), pendarahan antepartum;
• tumor di tapak tusukan yang dicadangkan;
• proses intrakranial volumetrik;
• anomali tulang belakang yang ketara.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Anestesia epidural semasa bersalin pada peringkat kedua

Pada peringkat kedua, anestesia epidural semasa bersalin perlu dilanjutkan ke dermatom S2-L5. Jika kateter epidural tidak dipasang pada peringkat pertama bersalin, tusukan dan kateterisasi ruang epidural dilakukan dalam keadaan duduk. Jika kateter dipasang, wanita yang bersalin dipindahkan ke posisi duduk sebelum anestetik diberikan. Jika perlu, beban infusi dilakukan dan dos ujian MA (3-4 ml) diberikan.

Jika selepas 5 minit tidak ada tanda-tanda anestetik memasuki darah atau ruang subarachnoid, 10-15 ml ubat diberikan pada kadar tidak lebih daripada 5 ml dalam 30 saat:

Bupivacaine, larutan 0.25%, epidural 10-15 ml, dos tunggal atau Lidocaine, larutan 1%, epidural 10-15 ml, dos tunggal.

Wanita yang bersalin diletakkan dalam keadaan berbaring dengan kusyen di bawah punggung kanan atau kiri, tekanan darah diukur setiap 2 minit selama 15 minit, kemudian setiap 5 minit.

Perlu diingat bahawa anestesia epidural semasa bersalin adalah prosedur invasif dan bukan tanpa kesan sampingan dan komplikasi yang tidak diingini. Komponen keselamatan yang penting ialah kesedaran tentang kemungkinan komplikasi anestesia epidural oleh semua ahli pasukan (pakar bius, pakar obstetrik dan neonatologi) dan keupayaan mereka untuk mencegah atau menghapuskan komplikasi ini dengan segera. Wanita yang bersalin berada di tengah-tengah proses ini: dia adalah satu-satunya yang memberikan persetujuan termaklum untuk manipulasi, dan oleh itu pakar bius dan obstetrik (bersama-sama) diwajibkan untuk memberinya maklumat objektif tentang risiko. Memandangkan sebarang masalah selepas bersalin dengan mudah boleh dipersalahkan pada anestesia epidural, adalah perlu untuk memaklumkan kepada semua yang terlibat dalam proses (doktor dan wanita yang bersalin) tentang risiko dan masalah sebenar yang hanya bertepatan dengannya.

Dos rendah asid acetylsalicylic yang diambil oleh wanita hamil bukanlah kontraindikasi untuk anestesia epidural. Penggunaan heparin profilaksis dihentikan 6 jam sebelum anestesia epidural, tetapi masa protrombin dan nilai APTT sepatutnya normal. Jika kiraan platelet lebih daripada 100 x 103/ml, anestesia epidural adalah selamat tanpa ujian pembekuan. Jika kiraan platelet ialah 100 x 103 - 50 x 103/ml, pemantauan hemostasis untuk sindrom DIC adalah perlu; dalam kes keputusan normal, anestesia epidural tidak dikontraindikasikan. Jika kiraan platelet adalah 50 x 103/ml, anestesia epidural adalah kontraindikasi. Di samping itu, anestesia epidural tidak ditunjukkan dengan kehadiran parut rahim, penyempitan pelvis yang teruk, atau janin gergasi (lebih daripada 5000 g). Ketuban pecah pramatang bukanlah kontraindikasi untuk anestesia epidural melainkan disyaki jangkitan.

Bersalin melalui vagina selepas pembedahan cesarean rahim yang lebih rendah pada masa ini bukanlah kontraindikasi kepada RA. Idea bahawa RA boleh menutupi kesakitan yang disebabkan oleh pecah rahim di sepanjang parut dianggap tidak dapat dipertahankan, kerana pecah sedemikian sering berlaku tanpa rasa sakit walaupun tanpa anestesia. Gejala pecah rahim yang paling boleh dipercayai bukanlah kesakitan, tetapi perubahan dalam nada dan sifat kontraksi rahim.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Masalah dengan anestesia epidural semasa bersalin

• kesukaran (kemustahilan) catheterization ruang epidural berlaku dalam 10% kes;
• Venipuncture berlaku dalam kira-kira 3% kes. Suntikan intravaskular LA secara tidak sengaja boleh membawa kepada komplikasi berbahaya, termasuk sawan dan serangan jantung. Dengan kemungkinan pengecualian ekokardiografi Doppler, semua kaedah mengenal pasti tusukan vaskular (lihat di atas) selalunya memberikan hasil positif palsu atau negatif palsu. Penggunaan kepekatan rendah LA dan kadar pentadbiran yang perlahan meningkatkan kemungkinan mengesan suntikan intravaskular sebelum akibat bencana berkembang;
• tusukan dura mater berlaku dalam kira-kira 1% kes. Kira-kira 20% daripada komplikasi ini tidak diiktiraf pada masa manipulasi, bahaya adalah jumlah blok tulang belakang; kemasukan jarum atau kateter yang tidak disengajakan ke dalam lumen vesel atau ruang subarachnoid adalah mungkin walaupun dalam kes di mana darah atau cecair serebrospinal tidak diperoleh semasa ujian aspirasi;
• blok yang tidak lengkap berlaku dalam 1% kes dan disebabkan oleh dos anestetik yang tidak mencukupi, pengedaran unilateralnya, pemasukan subdural kateter, atau kehadiran perekatan dalam ruang epidural;
• Manipulasi berulang dilakukan dalam kira-kira 5% kes. Sebab - memasuki vena, anjakan kateter, blok tidak lengkap, tusukan dura mater;
• ketoksikan daripada overdosis akut atau kumulatif LA jarang berlaku apabila bupivacaine digunakan. Tanda-tanda awal adalah pening dan kesemutan di sekitar mulut. Kejang dan penangkapan peredaran darah telah dilaporkan;
• hipotensi arteri berkembang dalam kira-kira 5% kes, punca yang paling mungkin adalah sekatan autonomi terhadap latar belakang sindrom ACC;
• blok motor yang berlebihan adalah kesan anestesia epidural yang tidak diingini semasa bersalin, perkembangannya bergantung kepada dos anestetik;
• Perkembangan jangkitan jarang berlaku jika langkah berjaga-jaga aseptik diikuti. Walau bagaimanapun, laporan terpencil mengenai abses epidural menyerlahkan keperluan untuk pemantauan selepas bersalin:
• pengekalan kencing semasa bersalin adalah mungkin walaupun tanpa penggunaan anestesia epidural;
• loya dan muntah tidak dikaitkan dengan anestesia epidural;
• Sakit belakang, bertentangan dengan kepercayaan popular, bukanlah komplikasi anestesia epidural;
• Kesusahan neonatal bukanlah akibat daripada anestesia epidural yang diberikan dengan betul, yang meningkatkan aliran darah plasenta;
• buruh berpanjangan/peningkatan risiko penghantaran pembedahan. Anestesia epidural yang dilakukan dengan betul tidak meningkatkan risiko penghantaran pembedahan. Telah terbukti bahawa anestesia epidural awal (pada pelebaran 3 cm serviks) tidak meningkatkan kekerapan pembedahan cesarean atau penghantaran instrumental;
• Komplikasi neurologi lebih kerap disebabkan oleh sebab obstetrik. Defisit neurologi yang berkaitan dengan anestesia epidural termasuk mampatan saraf tunjang oleh hematoma atau abses (mungkin berlaku secara spontan pada wanita yang bersalin tanpa anestesia epidural), kerosakan pada saraf tunjang atau saraf oleh jarum atau udara yang disuntik, neurotoksisiti dadah secara sengaja atau tidak sengaja dimasukkan ke dalam ruang epidural.

Penilaian yang teliti terhadap keadaan wanita sebelum dan selepas anestesia epidural, prestasi manipulasi yang teliti adalah detik-detik penting dalam pencegahan dan diagnosis komplikasi yang betul tepat pada masanya. Ketiadaan atau ketidakcukupan persetujuan termaklum wanita hamil untuk anestesia epidural semasa bersalin adalah punca aduan yang kerap.