Anestetik penyedutan

Anestesia am ditakrifkan sebagai kemurungan boleh balik yang disebabkan oleh ubat pada sistem saraf pusat, mengakibatkan ketiadaan tindak balas badan terhadap rangsangan luar.

Sejarah penggunaan anestetik penyedutan sebagai anestetik am bermula dengan demonstrasi awam mengenai anestesia eter pertama pada tahun 1846. Pada tahun 1940-an, dinitrogen oksida (Wells, 1844) dan kloroform (Simpson, 1847) mula diamalkan. Anestetik penyedutan ini digunakan sehingga pertengahan 1950-an.

Pada tahun 1951, halothane telah disintesis, yang mula digunakan dalam amalan anestesiologi di banyak negara, termasuk Rusia. Pada masa yang sama, methoxyflurane telah diperolehi, tetapi disebabkan keterlarutannya yang terlalu tinggi dalam darah dan tisu, induksi perlahan, penyingkiran berpanjangan dan nefrotoksisiti, ubat pada masa ini mempunyai kepentingan sejarah. Hepatotoksisiti halotana memaksa pencarian anestetik baru yang mengandungi halogen diteruskan, yang pada tahun 1970-an membawa kepada penciptaan tiga ubat: enflurane, isoflurane dan sevoflurane. Yang terakhir, walaupun kosnya tinggi, digunakan secara meluas kerana keterlarutannya yang rendah dalam tisu dan bau yang menyenangkan, toleransi yang baik dan induksi yang cepat. Dan akhirnya, ubat terakhir kumpulan ini - desflurane telah diperkenalkan ke dalam amalan klinikal pada tahun 1993. Desflurane mempunyai keterlarutan tisu yang lebih rendah daripada sevoflurane, dan dengan itu memberikan kawalan yang sangat baik terhadap penyelenggaraan anestesia. Jika dibandingkan dengan anestetik lain kumpulan ini, desflurane mempunyai cara keluar terpantas daripada anestesia.

Baru-baru ini, sudah pada akhir abad ke-20, anestetik gas baru, xenon, memasuki amalan anestesiologi. Gas lengai ini adalah komponen semula jadi bagi pecahan berat udara (untuk setiap 1000 m3 udara terdapat 86 cm3 xenon). Sehingga baru-baru ini, penggunaan xenon dalam perubatan terhad kepada bidang fisiologi klinikal. Isotop radioaktif 127Xe dan 111Xe digunakan untuk mendiagnosis penyakit sistem pernafasan, sistem peredaran darah, dan aliran darah organ. Sifat narkotik xenon telah diramalkan (1941) dan disahkan (1946) oleh NV Lazarev. Penggunaan pertama xenon di klinik bermula pada tahun 1951 (S. Cullen dan E. Gross). Di Rusia, penggunaan xenon dan kajian lanjutnya sebagai anestetik dikaitkan dengan nama LA Buachidze, VP Smolnikov (1962), dan kemudiannya NE Burova. Monograf oleh NE Burova (bersama-sama dengan VN Potapov dan GA Makeev) "Xenon dalam Anestesiologi" (kajian klinikal dan eksperimen), diterbitkan pada tahun 2000, adalah yang pertama dalam amalan anestesiologi dunia.

Pada masa ini, anestetik penyedutan digunakan terutamanya semasa tempoh penyelenggaraan anestesia. Untuk tujuan induksi anestesia, anestetik penyedutan hanya digunakan pada kanak-kanak. Hari ini, pakar bius mempunyai dua ubat bius penyedutan gas dalam senjatanya - dinitrogen oksida dan xenon dan lima bahan cecair - halothane, isoflurane, enflurane, sevoflurane dan desflurane. Siklopropana, trichloroethylene, methoxyflurane dan eter tidak digunakan dalam amalan klinikal di kebanyakan negara. Dietil eter masih digunakan di beberapa hospital kecil di Persekutuan Rusia. Perkadaran pelbagai kaedah anestesia am dalam anestesiologi moden adalah sehingga 75% daripada jumlah bilangan anestesia, baki 25% adalah pelbagai jenis anestesia tempatan. Kaedah penyedutan anestesia am mendominasi. Kaedah IV anestesia am membentuk kira-kira 20-25%.

Anestetik penyedutan dalam anestesiologi moden digunakan bukan sahaja sebagai ubat untuk mononarcosis, tetapi juga sebagai komponen anestesia seimbang am. Idea itu sendiri - untuk menggunakan dos kecil ubat-ubatan yang akan menguatkan satu sama lain dan memberikan kesan klinikal yang optimum, agak revolusioner dalam era mononarcosis. Malah, pada masa inilah prinsip bius moden berbilang komponen dilaksanakan. Anestesia seimbang menyelesaikan masalah utama tempoh itu - dos berlebihan bahan narkotik kerana kekurangan penyejat yang tepat.

Dinitrogen oksida digunakan sebagai anestetik utama, barbiturat dan skopolamin menyediakan sedasi, belladonna dan opiat menghalang aktiviti refleks, dan opioid menyebabkan analgesia.

Hari ini, untuk anestesia seimbang, bersama-sama dengan dinitrogen oksida, xenon atau anestetik penyedutan moden yang lain digunakan, benzodiazepin telah digantikan dengan barbiturat dan scopolamine, analgesik lama telah memberi laluan kepada yang moden (fentanyl, sufentanil, remifentanil), relaksasi otot baru telah muncul yang mempunyai kesan minimum pada organ penting. Perencatan neurovegetatif mula dijalankan oleh neuroleptik dan klonidin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Anestetik penyedutan: letakkan dalam terapi

Era mononarcosis menggunakan satu atau satu lagi anestetik penyedutan menjadi perkara yang sudah berlalu. Walaupun teknik ini masih digunakan dalam amalan pediatrik dan dalam pembedahan kecil-kecilan pada orang dewasa. Anestesia am berbilang komponen telah mendominasi amalan anestesiologi sejak tahun 1960-an. Peranan anestetik penyedutan terhad kepada mencapai dan mengekalkan komponen pertama - mematikan kesedaran dan mengekalkan keadaan narkotik semasa pembedahan. Kedalaman anestesia harus sepadan dengan 1.3 MAC ubat yang dipilih, dengan mengambil kira semua adjuvant tambahan yang mempengaruhi MAC. Pakar bius harus ingat bahawa komponen penyedutan mempunyai kesan bergantung kepada dos pada komponen anestesia am yang lain, seperti analgesia, kelonggaran otot, perencatan neurovegetatif, dsb.

Pengenalan kepada Anestesia

Isu induksi anestesia hari ini, boleh dikatakan, telah diselesaikan memihak kepada anestetik intravena dengan peralihan seterusnya kepada komponen penyedutan untuk tujuan mengekalkan anestesia. Asas keputusan sedemikian, tentu saja, keselesaan dan kelajuan induksi pesakit. Walau bagaimanapun, perlu diingat bahawa pada peringkat peralihan dari induksi anestesia kepada tempoh penyelenggaraan terdapat beberapa perangkap yang berkaitan dengan ketidakcukupan anestesia dan, akibatnya, tindak balas badan terhadap tiub endotrakeal atau hirisan kulit. Ini sering diperhatikan apabila pakar bius menggunakan barbiturat atau hipnotik ultra-tindakan pendek yang tidak mempunyai sifat analgesik untuk induksi bius dan tidak mempunyai masa untuk mengenyangkan badan dengan anestetik penyedutan atau analgesik kuat (fentanyl). Reaksi hiperdinamik peredaran darah yang mengiringi keadaan ini boleh menjadi sangat berbahaya pada pesakit tua. Pemberian awal relaksan otot menjadikan tindak balas ganas pesakit tidak dapat dilihat. Walau bagaimanapun, monitor menunjukkan "ribut vegetatif" dalam sistem kardiovaskular. Dalam tempoh ini pesakit sering terjaga dengan semua akibat negatif dari keadaan ini, terutamanya jika operasi telah bermula.

Terdapat beberapa pilihan untuk menghalang pengaktifan kesedaran dan pencapaian lancar tempoh penyelenggaraan. Ini adalah ketepuan badan yang tepat pada masanya dengan anestetik penyedutan, membolehkan untuk mencapai MAC atau EDC5 yang lebih baik pada akhir tindakan agen pengenalan intravena. Pilihan lain mungkin gabungan anestetik penyedutan (dinitrogen oksida + isoflurane, sevoflurane atau xenon).

Kesan yang baik diperhatikan dengan gabungan benzodiazepin dengan ketamin, dinitrogen oksida dengan ketamin. Keyakinan pakar anestesi diberikan dengan pemberian tambahan fentanyl dan pelemas otot. Kaedah gabungan digunakan secara meluas, apabila agen penyedutan digabungkan dengan intravena. Akhir sekali, penggunaan anestetik penyedutan kuat sevoflurane dan desflurane, yang mempunyai keterlarutan rendah dalam darah, membolehkan pencapaian pesat kepekatan narkotik walaupun sebelum anestetik induksi berhenti bertindak.

Mekanisme tindakan dan kesan farmakologi

Walaupun fakta bahawa kira-kira 150 tahun telah berlalu sejak anestesia eter pertama diberikan, mekanisme tindakan narkotik anestetik penyedutan tidak jelas sepenuhnya. Teori sedia ada (pembekuan, lipoid, tegangan permukaan, penjerapan), yang dicadangkan pada akhir abad ke-19 dan awal abad ke-20, tidak dapat mendedahkan mekanisme kompleks anestesia am. Dengan cara yang sama, teori mikrokristal air pemenang Nobel dua kali L. Pauling tidak menjawab semua soalan. Menurut yang terakhir, perkembangan keadaan narkotik dijelaskan oleh sifat anestetik am untuk membentuk kristal pelik dalam fasa berair tisu, yang mewujudkan halangan kepada pergerakan kation melalui membran sel dan dengan itu menyekat proses depolarisasi dan pembentukan potensi tindakan. Pada tahun-tahun berikutnya, kajian muncul yang menunjukkan bahawa tidak semua anestetik mempunyai sifat membentuk kristal, dan mereka yang melakukannya, membentuk kristal dalam kepekatan melebihi klinikal. Pada tahun 1906, ahli fisiologi Inggeris C. Sherrington mencadangkan bahawa anestetik am menggunakan tindakan khusus mereka terutamanya melalui sinaps, memberikan kesan perencatan pada penghantaran pengujaan sinaptik. Walau bagaimanapun, mekanisme penindasan keterujaan neuron dan perencatan penghantaran pengujaan sinaptik di bawah pengaruh anestetik belum dijelaskan sepenuhnya. Menurut beberapa saintis, molekul anestetik membentuk sejenis jubah pada membran neuron, yang menghalang laluan ion melaluinya dan dengan itu menghalang proses depolarisasi membran. Menurut penyelidik lain, anestetik mengubah fungsi "saluran" kation membran sel. Jelas sekali bahawa anestetik yang berbeza mempunyai kesan yang berbeza pada pautan fungsi utama sinaps. Sebahagian daripada mereka menghalang penghantaran pengujaan terutamanya pada tahap terminal gentian saraf, manakala yang lain mengurangkan sensitiviti reseptor membran kepada mediator atau menghalang pembentukannya. Kesan utama anestetik am dalam zon hubungan interneuronal boleh disahkan oleh sistem antinociceptive badan, yang dalam erti kata moden adalah satu set mekanisme yang mengawal sensitiviti kesakitan dan mempunyai kesan perencatan pada impuls nociceptive secara umum.

Konsep perubahan dalam labiliti fisiologi neuron dan terutamanya sinaps di bawah pengaruh bahan narkotik membolehkan kita lebih dekat untuk memahami bahawa pada bila-bila masa tertentu anestesia am, tahap perencatan fungsi pelbagai bahagian otak tidak sama. Pemahaman ini disahkan oleh fakta bahawa, bersama-sama dengan korteks serebrum, fungsi pembentukan retikular paling terdedah kepada kesan perencatan bahan narkotik, yang merupakan prasyarat untuk pembangunan "teori retikular anestesia." Teori ini disahkan oleh data bahawa pemusnahan kawasan tertentu pembentukan retikular menyebabkan keadaan berhampiran dengan tidur atau anestesia akibat dadah. Hari ini, idea telah membentuk bahawa kesan anestetik am adalah hasil perencatan proses refleks pada tahap bahan retikular otak. Dalam kes ini, pengaruh pengaktifannya yang menaik dihapuskan, yang membawa kepada pekak pada bahagian atas sistem saraf pusat. Walaupun populariti "teori retikular anestesia," ia tidak boleh diiktiraf sebagai universal.

Perlu diakui bahawa banyak yang telah dilakukan di kawasan ini. Walau bagaimanapun, masih terdapat soalan yang tidak mempunyai jawapan yang boleh dipercayai.

Kepekatan alveolar minimum

Istilah "kepekatan alveolar minimum" (MAC) telah diperkenalkan pada tahun 1965 oleh Eger et al. sebagai standard untuk potensi (kekuatan, kuasa) anestetik. Ini adalah MAC anestetik penyedutan yang menghalang aktiviti motor dalam 50% subjek yang diberi rangsangan sakit. MAC untuk setiap anestetik bukanlah nilai statik dan mungkin berbeza-beza bergantung pada umur pesakit, suhu persekitaran, interaksi dengan ubat lain, kehadiran alkohol, dsb.

Sebagai contoh, pengenalan analgesik narkotik dan sedatif mengurangkan MAC. Secara konsep, selari boleh dibuat antara MAC dan purata dos berkesan (ED50), sama seperti ED95 (ketiadaan pergerakan sebagai tindak balas kepada rangsangan sakit dalam 95% pesakit) adalah bersamaan dengan 1.3 MAC.

Kepekatan minimum alveolar anestetik penyedutan

• Dinitrogen oksida - 105
• Xenon - 71
• Hapotana - 0.75
• Enflurane - 1.7
• Isoflurane - 1.2
• Sevoflurane - 2
• Desflurane - 6

Untuk mencapai MAC = 1, keadaan hiperbarik diperlukan.

Penambahan 70% dinitrogen oksida, atau nitrous oksida (N20), kepada enflurane mengurangkan MAC yang terakhir daripada 1.7 kepada 0.6, kepada halotana - daripada 0.77 kepada 0.29, kepada isoflurane - daripada 1.15 kepada 0.50, kepada sevoflurane kepada 0.606 - daripada 1.606 kepada 1.601. kepada 2.83. Sebagai tambahan kepada punca yang disenaraikan di atas, MAC dikurangkan oleh asidosis metabolik, hipoksia, hipotensi, a2-agonis, hipotermia, hiponatremia, hipoosmolariti, kehamilan, alkohol, ketamin, opioid, pelemas otot, barbiturat, benzodiazepin, anemia, dll.

Faktor berikut tidak menjejaskan MAC: tempoh anestesia, hipo- dan hiperkarbia dalam julat PaCO2 = 21-95 mm Hg, alkalosis metabolik, hiperoksia, hipertensi arteri, hiperkalemia, hiperosmolariti, propranolol, isoproterenol, nalokson, aminofilin, dsb.

Kesan pada sistem saraf pusat

Anestetik penyedutan menyebabkan perubahan yang sangat ketara pada tahap sistem saraf pusat: kehilangan kesedaran, gangguan elektrofisiologi, perubahan dalam hemodinamik serebrum (aliran darah serebrum, penggunaan oksigen oleh otak, tekanan cecair serebrospinal, dll.).

Apabila menyedut anestetik penyedutan, hubungan antara aliran darah serebrum dan penggunaan oksigen serebrum terganggu dengan peningkatan dos. Adalah penting untuk diingat bahawa kesan ini diperhatikan apabila autoregulasi vaskular serebrum utuh terhadap latar belakang tekanan arteri intrakranial (BP) normal (50-150 mm Hg). Peningkatan vasodilasi serebrum dengan peningkatan aliran darah serebrum yang seterusnya membawa kepada penurunan penggunaan oksigen serebrum. Kesan ini berkurangan atau hilang dengan penurunan BP.

Setiap anestetik penyedutan yang kuat mengurangkan metabolisme tisu otak, menyebabkan vasodilatasi saluran serebrum, meningkatkan tekanan cecair serebrospinal dan jumlah darah serebrum. Dinitrogen oksida secara sederhana meningkatkan aliran darah serebrum umum dan serantau, jadi tidak ada peningkatan ketara dalam tekanan intrakranial. Xenon juga tidak meningkatkan tekanan intrakranial, tetapi berbanding dengan 70% dinitrogen oksida, ia hampir menggandakan kelajuan aliran darah serebrum. Pemulihan parameter sebelumnya berlaku serta-merta selepas bekalan gas dihentikan.

Dalam keadaan terjaga, aliran darah serebrum jelas dikaitkan dengan penggunaan oksigen otak. Jika pengambilan berkurangan, aliran darah serebrum juga berkurangan. Isoflurane boleh mengekalkan korelasi ini lebih baik daripada anestetik lain. Peningkatan aliran darah serebrum oleh anestetik cenderung secara beransur-ansur normal ke tahap awal. Khususnya, selepas anestesia induksi dengan halotana, aliran darah serebrum menjadi normal dalam masa 2 jam.

Anestetik penyedutan mempunyai kesan ketara ke atas jumlah cecair serebrospinal, mempengaruhi kedua-dua pengeluaran dan penyerapan semulanya. Oleh itu, sementara enflurane meningkatkan pengeluaran cecair serebrospinal, isoflurane hampir tidak mempunyai kesan ke atas sama ada pengeluaran atau penyerapan semula. Halothane mengurangkan kadar pengeluaran cecair serebrospinal tetapi meningkatkan daya tahan terhadap penyerapan semula. Dengan kehadiran hipokapnia sederhana, isoflurane kurang berkemungkinan menyebabkan peningkatan berbahaya dalam tekanan tulang belakang berbanding dengan halotana dan enfluran.

Anestetik penyedutan mempunyai kesan yang ketara pada electroencephalogram (EEG). Dengan peningkatan kepekatan anestetik, frekuensi gelombang bioelektrik berkurangan dan voltannya meningkat. Pada kepekatan anestetik yang sangat tinggi, zon kesunyian elektrik boleh diperhatikan. Xenon, seperti anestetik lain, dalam kepekatan 70-75% menyebabkan kemurungan aktiviti alfa dan beta, mengurangkan kekerapan ayunan EEG kepada 8-10 Hz. Penyedutan 33% xenon selama 5 minit untuk mendiagnosis keadaan aliran darah serebrum menyebabkan beberapa gangguan neurologi: euforia, pening, menahan nafas, loya, kebas, kebas, berat di kepala. Pengurangan dalam amplitud gelombang alfa dan beta yang diperhatikan pada masa ini adalah sementara, dan EEG dipulihkan selepas bekalan xenon dihentikan. Menurut NE Burov et al. (2000), tiada kesan negatif xenon pada struktur otak atau metabolisme diperhatikan. Tidak seperti anestetik penyedutan lain, enflurane boleh menyebabkan aktiviti gelombang bermata tajam berulang amplitud tinggi. Aktiviti ini boleh dinetralkan dengan mengurangkan dos enflurane atau meningkatkan PaCOa.

Kesan pada sistem kardiovaskular

Semua anestetik penyedutan yang kuat menekan sistem kardiovaskular, tetapi kesan hemodinamiknya berbeza-beza. Manifestasi klinikal kemurungan kardiovaskular adalah hipotensi. Khususnya, dengan halotana, kesan ini disebabkan terutamanya oleh penurunan dalam kontraksi miokardium dan kekerapan kontraksinya dengan penurunan minimum dalam jumlah rintangan vaskular. Enflurane kedua-duanya menyebabkan kemurungan kontraktiliti miokardium dan mengurangkan jumlah rintangan periferi. Tidak seperti halotana dan enflurane, kesan isoflurane dan desflurane adalah disebabkan terutamanya oleh penurunan rintangan vaskular dan bergantung kepada dos. Dengan peningkatan kepekatan anestetik kepada 2 MAC, BP boleh berkurangan sebanyak 50%.

Kesan kronotropik negatif adalah ciri halotana, manakala enflurane lebih kerap menyebabkan takikardia.

Data kajian eksperimen oleh Skovster al., 1977, menunjukkan bahawa isoflurane menindas kedua-dua fungsi vagal dan bersimpati, tetapi disebabkan oleh fakta bahawa struktur vagal ditindas ke tahap yang lebih besar, peningkatan kadar denyutan jantung diperhatikan. Perlu diingatkan bahawa kesan kronotropik positif lebih kerap diperhatikan pada subjek muda, dan pada pesakit berumur lebih dari 40 tahun keparahannya berkurangan.

Keluaran jantung dikurangkan terutamanya dengan penurunan isipadu strok dengan halotana dan enfluran dan pada tahap yang lebih rendah dengan isoflurane.

Halotana mempunyai kesan paling sedikit pada irama jantung. Desflurane menyebabkan takikardia yang paling ketara. Oleh kerana tekanan darah dan output jantung sama ada menurun atau kekal stabil, kerja jantung dan penggunaan oksigen miokardium berkurangan sebanyak 10-15%.

Dinitrogen oksida mempunyai kesan berubah-ubah pada hemodinamik. Pada pesakit dengan penyakit jantung, dinitrogen oksida, terutamanya dalam kombinasi dengan analgesik opioid, menyebabkan hipotensi dan penurunan dalam output jantung. Ini tidak berlaku pada subjek muda dengan sistem kardiovaskular yang berfungsi normal, di mana pengaktifan sistem sympathoadrenal meneutralkan kesan depresan dinitrogen oksida pada miokardium.

Kesan dinitrogen oksida pada peredaran pulmonari juga berubah-ubah. Pada pesakit dengan tekanan arteri pulmonari yang tinggi, penambahan dinitrogen oksida boleh meningkatkan lagi. Adalah menarik untuk diperhatikan bahawa penurunan rintangan vaskular pulmonari dengan isoflurane adalah kurang daripada penurunan rintangan vaskular sistemik. Sevoflurane menjejaskan hemodinamik pada tahap yang lebih rendah daripada isoflurane dan desflurane. Menurut kesusasteraan, xenon mempunyai kesan yang baik terhadap sistem kardiovaskular. Kecenderungan kepada bradikardia dan beberapa peningkatan tekanan darah diperhatikan.

Anestetik mempunyai kesan langsung pada peredaran hepatik dan pada rintangan vaskular dalam hati. Khususnya, sementara isoflurane menyebabkan vasodilatasi saluran hepatik, halotana tidak. Kedua-duanya mengurangkan jumlah aliran darah hepatik, tetapi permintaan oksigen lebih rendah dengan anestesia isoflurane.

Penambahan dinitrogen oksida kepada halotana mengurangkan lagi aliran darah splanchnic, dan isoflurane boleh menghalang vasokonstriksi renal dan splanchnic yang berkaitan dengan rangsangan saraf somatik atau viseral.

Kesan pada irama jantung

Aritmia jantung boleh diperhatikan pada lebih daripada 60% pesakit di bawah anestesia penyedutan dan pembedahan. Enflurane, isoflurane, desflurane, sevoflurane, dinitrogen oksida dan xenon kurang berkemungkinan menyebabkan gangguan irama berbanding halotana. Aritmia yang dikaitkan dengan hiperadrenalinemia lebih ketara pada orang dewasa di bawah anestesia halotana berbanding kanak-kanak. Hiperkarbia menyumbang kepada aritmia.

Irama nod atrioventricular sering diperhatikan semasa penyedutan hampir semua anestetik, mungkin dengan pengecualian xenon. Ini amat ketara semasa anestesia dengan enflurane dan dinitrogen oksida.

Autoregulasi koronari menyediakan keseimbangan antara aliran darah koronari dan permintaan oksigen miokardium. Pada pesakit dengan penyakit jantung iskemia (IHD), aliran darah koronari tidak berkurangan di bawah anestesia isoflurane, walaupun terdapat penurunan tekanan darah sistemik. Jika hipotensi disebabkan oleh isoflurane, maka dengan adanya stenosis arteri koronari eksperimen pada anjing, iskemia miokardium yang teruk berlaku. Jika hipotensi boleh dicegah, isoflurane tidak menyebabkan sindrom mencuri.

Pada masa yang sama, dinitrogen oksida yang ditambah kepada anestetik penyedutan yang kuat boleh mengganggu pengagihan aliran darah koronari.

Aliran darah buah pinggang tidak berubah di bawah anestesia penyedutan am. Ini difasilitasi oleh autoregulasi, yang mengurangkan jumlah rintangan periferi saluran buah pinggang jika tekanan darah sistemik menurun. Kadar penapisan glomerular berkurangan kerana penurunan tekanan darah, dan, akibatnya, pengeluaran air kencing berkurangan. Apabila tekanan darah dipulihkan, semuanya kembali ke tahap asal.

Kesan pada sistem pernafasan

Semua anestetik penyedutan mempunyai kesan kemurungan pada pernafasan. Apabila dos meningkat, pernafasan menjadi cetek dan kerap, jumlah penyedutan berkurangan, dan ketegangan karbon dioksida dalam darah meningkat. Walau bagaimanapun, tidak semua anestetik meningkatkan kadar pernafasan. Oleh itu, isoflurane boleh meningkatkan kadar pernafasan hanya dengan kehadiran dinitrogen oksida. Xenon juga memperlahankan pernafasan. Apabila mencapai kepekatan 70-80%, pernafasan menjadi perlahan kepada 12-14 seminit. Perlu diingat bahawa xenon ialah gas terberat daripada semua anestetik penyedutan dan mempunyai pekali ketumpatan 5.86 g/l. Dalam hal ini, penambahan analgesik narkotik semasa anestesia xenon, apabila pesakit bernafas secara bebas, tidak ditunjukkan. Menurut Tusiewicz et al., 1977, kecekapan pernafasan adalah 40% disediakan oleh otot intercostal dan 60% oleh diafragma. Anestetik penyedutan mempunyai kesan depresan yang bergantung kepada dos pada otot yang disebutkan, yang meningkat dengan ketara apabila digabungkan dengan analgesik narkotik atau ubat dengan kesan relaksasi otot pusat. Dengan anestesia penyedutan, terutamanya apabila kepekatan anestetik cukup tinggi, apnea mungkin berlaku. Selain itu, perbezaan antara MAC dan dos yang menyebabkan apnea berbeza-beza di kalangan anestetik. Yang terkecil ialah enflurane. Anestetik penyedutan mempunyai kesan satu arah pada nada saluran udara - ia mengurangkan rintangan saluran pernafasan akibat bronkodilasi. Kesan ini dinyatakan pada tahap yang lebih besar dalam halotana berbanding isoflurane, enfluran dan sevofluran. Oleh itu, boleh disimpulkan bahawa semua ubat bius penyedutan berkesan pada pesakit asma bronkial. Walau bagaimanapun, kesannya adalah disebabkan bukan untuk menghalang pembebasan histamin, tetapi untuk menghalang kesan bronkokonstriktor yang terakhir. Ia juga harus diingat bahawa anestetik penyedutan menghalang aktiviti mukosiliar sedikit sebanyak, yang, bersama-sama dengan faktor negatif seperti kehadiran tiub endotrakeal dan penyedutan gas kering, mewujudkan keadaan untuk perkembangan komplikasi bronkopulmonari pasca operasi.

Kesan pada fungsi hati

Oleh kerana metabolisme halotana yang agak tinggi (15-20%) dalam hati, pendapat tentang kemungkinan kesan hepatotoksik yang terakhir sentiasa wujud. Dan walaupun kes terpencil kerosakan hati diterangkan dalam kesusasteraan, bahaya ini memang wujud. Oleh itu, sintesis anestetik penyedutan berikutnya mempunyai matlamat utama untuk mengurangkan metabolisme hepatik bagi anestetik penyedutan baru yang mengandungi halogen dan mengurangkan kesan hepatotoksik dan nefrotoksik kepada minimum. Dan jika peratusan metabolisme methoxyflurane adalah 40-50%, dan halothane adalah 15-20%, maka untuk sevoflurane ialah 3%, enflurane - 2%, isoflurane - 0.2% dan desflurane - 0.02%. Data yang dibentangkan menunjukkan bahawa desflurane tidak mempunyai kesan hepatotoksik, untuk isoflurane ia hanya mungkin secara teori, dan untuk enflurane dan sevoflurane ia sangat rendah. Daripada sejuta bius sevofluran yang dilakukan di Jepun, hanya dua kes kecederaan hati telah dilaporkan.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kesan pada darah

Anestetik penyedutan menjejaskan hematopoiesis, unsur selular, dan pembekuan. Khususnya, kesan teratogenik dan myelosupresif dinitrogen oksida diketahui umum. Pendedahan jangka panjang kepada dinitrogen oksida menyebabkan anemia akibat perencatan enzim methionine synthetase, yang terlibat dalam metabolisme vitamin B12. Perubahan megaloblastik dalam sumsum tulang telah dikesan walaupun selepas 105 minit penyedutan kepekatan klinikal dinitrogen oksida dalam pesakit yang teruk.

Terdapat tanda-tanda bahawa anestetik penyedutan menjejaskan platelet dan dengan itu menggalakkan pendarahan sama ada dengan menjejaskan otot licin vaskular atau dengan menjejaskan fungsi platelet. Terdapat bukti bahawa halotana mengurangkan keupayaan mereka untuk mengagregat. Peningkatan sederhana dalam pendarahan telah diperhatikan dengan anestesia halotana. Fenomena ini tidak hadir dengan penyedutan isoflurane dan enflurane.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kesan pada sistem neuromuskular

Telah lama diketahui bahawa anestetik penyedutan mempotensiasi tindakan relaxant otot, walaupun mekanisme kesan ini tidak jelas. Khususnya, didapati bahawa isoflurane mempotensikan blok succinylcholine pada tahap yang lebih besar daripada halotana. Pada masa yang sama, telah diperhatikan bahawa anestetik penyedutan menyebabkan tahap potentiasi yang lebih besar daripada relaksan otot yang tidak berdepolarisasi. Perbezaan tertentu diperhatikan antara kesan anestetik penyedutan. Sebagai contoh, isoflurane dan enflurane menguatkan sekatan neuromuskular yang lebih lama daripada halotana dan sevofluran.

Kesan kepada sistem endokrin

Semasa anestesia, paras glukosa meningkat sama ada disebabkan oleh penurunan rembesan insulin atau disebabkan oleh penurunan keupayaan tisu periferi untuk menggunakan glukosa.

Daripada semua anestetik penyedutan, sevoflurane mengekalkan kepekatan glukosa pada tahap awal, dan oleh itu sevoflurane disyorkan untuk digunakan pada pesakit diabetes.

Andaian bahawa anestetik penyedutan dan opioid menyebabkan rembesan hormon antidiuretik tidak disahkan oleh kaedah penyelidikan yang lebih tepat. Didapati bahawa pelepasan hormon antidiuretik yang ketara adalah sebahagian daripada tindak balas tekanan terhadap rangsangan pembedahan. Anestetik penyedutan juga mempunyai sedikit kesan ke atas tahap renin dan serotonin. Pada masa yang sama, didapati bahawa halotana secara signifikan mengurangkan tahap testosteron dalam darah.

Telah diperhatikan bahawa anestetik penyedutan semasa induksi mempunyai kesan yang lebih besar terhadap pembebasan hormon (adrenocorticotropic, kortisol, katekolamin) daripada ubat untuk anestesia intravena.

Halotana meningkatkan tahap katekolamin ke tahap yang lebih besar daripada enflurane. Oleh kerana halotana meningkatkan sensitiviti jantung kepada adrenalin dan menggalakkan aritmia, penggunaan enflurane, isoflurane, dan sevoflurane lebih ditunjukkan untuk penyingkiran pheochromocytoma.

Kesan pada rahim dan janin

Anestetik penyedutan menyebabkan kelonggaran miometrium dan dengan itu meningkatkan kehilangan darah perinatal. Berbanding dengan anestesia dinitrogen oksida dalam kombinasi dengan opioid, kehilangan darah selepas anestesia halothane, enflurane dan isoflurane adalah lebih tinggi. Walau bagaimanapun, penggunaan dos kecil 0.5% halothane, 1% enflurane dan 0.75% isoflurane sebagai tambahan kepada dinitrogen oksida dan anestesia oksigen, dalam satu tangan, menghalang kebangkitan di meja operasi, sebaliknya, tidak menjejaskan kehilangan darah dengan ketara.

Anestetik penyedutan melintasi plasenta dan menjejaskan janin. Khususnya, 1 MAC halothane menyebabkan hipotensi janin walaupun dengan hipotensi ibu yang minimum dan takikardia. Walau bagaimanapun, hipotensi janin ini disertai dengan penurunan rintangan periferal, dan akibatnya, aliran darah periferal kekal pada tahap yang mencukupi. Walau bagaimanapun, isoflurane lebih selamat untuk janin.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Farmakokinetik

Penghantaran terus anestetik gas atau wap ke paru-paru pesakit menggalakkan penyebaran cepat ubat dari alveoli pulmonari ke dalam darah arteri dan pengedaran selanjutnya ke seluruh organ penting, mewujudkan kepekatan tertentu ubat di dalamnya. Keterukan kesan akhirnya bergantung pada pencapaian kepekatan terapeutik anestetik penyedutan di dalam otak. Memandangkan yang kedua adalah organ yang mempunyai perfusi yang sangat baik, tekanan separa agen penyedutan dalam darah dan otak menyamai dengan cepat. Pertukaran anestetik penyedutan melalui membran alveolar sangat berkesan, jadi tekanan separa agen penyedutan dalam darah yang beredar melalui peredaran pulmonari adalah sangat hampir dengan yang terdapat dalam gas alveolar. Oleh itu, tekanan separa anestetik penyedutan dalam tisu otak berbeza sedikit daripada tekanan separa alveolar agen yang sama. Sebab mengapa pesakit tidak tertidur serta-merta selepas permulaan penyedutan dan tidak bangun serta-merta selepas penamatannya adalah terutamanya keterlarutan anestetik penyedutan dalam darah. Penembusan dadah ke dalam tapak tindakannya boleh diwakili dalam bentuk peringkat berikut:

• penyejatan dan kemasukan ke dalam saluran udara;
• melintasi membran alveolar dan memasuki darah;
• peralihan daripada darah melalui membran tisu ke dalam sel-sel otak dan organ dan tisu lain.

Kadar kemasukan anestetik penyedutan dari alveoli ke dalam darah bergantung bukan sahaja pada keterlarutan anestetik dalam darah, tetapi juga pada aliran darah alveolar dan perbezaan tekanan separa gas alveolar dan darah vena. Sebelum mencapai kepekatan narkotik, agen penyedutan berjalan dengan cara berikut: gas alveolar -> darah -> otak -> otot -> lemak, iaitu dari organ dan tisu yang bervaskular dengan baik kepada tisu yang tidak bervaskularisasi dengan baik.

Semakin tinggi nisbah darah/gas, semakin tinggi keterlarutan anestetik penyedutan (Jadual 2.2). Khususnya, adalah jelas bahawa jika halotana mempunyai nisbah keterlarutan darah/gas sebanyak 2.54, dan desflurane mempunyai nisbah 0.42, maka kadar permulaan induksi anestesia untuk desflurane adalah 6 kali lebih tinggi daripada halotana. Jika kita membandingkan yang terakhir dengan methoxyflurane, yang mempunyai nisbah darah/gas sebanyak 12, menjadi jelas mengapa methoxyflurane tidak sesuai untuk induksi anestesia.

Jumlah anestetik yang menjalani metabolisme hepatik adalah jauh lebih sedikit daripada yang dihembus melalui paru-paru. Peratusan methoxyflurane yang dimetabolismekan ialah 40-50%, halothane - 15-20%, sevoflurane - 3%, enflurane - 2%, isoflurane - 0.2%, dan desflurane - 0.02%. Penyebaran anestetik melalui kulit adalah minimum.

Apabila bekalan anestetik dihentikan, penyingkirannya bermula mengikut prinsip yang bertentangan dengan induksi. Semakin rendah pekali kelarutan anestetik dalam darah dan tisu, semakin cepat kebangkitan. Penghapusan cepat anestetik difasilitasi oleh aliran oksigen yang tinggi dan, oleh itu, pengudaraan alveolar yang tinggi. Penghapusan dinitrogen oksida dan xenon berlaku begitu cepat sehingga hipoksia resapan mungkin berlaku. Yang terakhir boleh dicegah dengan menyedut 100% oksigen selama 8-10 minit di bawah kawalan peratusan anestetik dalam udara yang ditiup. Sudah tentu, kelajuan kebangkitan bergantung pada tempoh penggunaan anestetik.

Tempoh pengeluaran

Pemulihan daripada anestesia dalam anestesiologi moden agak boleh diramalkan jika pakar bius mempunyai pengetahuan yang mencukupi tentang farmakologi klinikal ubat-ubatan yang digunakan. Kadar pemulihan bergantung kepada beberapa faktor: dos ubat, farmakokinetiknya, umur pesakit, tempoh anestesia, kehilangan darah, jumlah larutan onkotik dan osmotik yang ditransfusikan, suhu pesakit dan ambien, dsb. Khususnya, perbezaan dalam kadar pemulihan apabila menggunakan desflurane dan sevoflurane adalah 2 kali lebih cepat daripada semasa menggunakan isoflurane dan halothane. Ubat yang terakhir juga mempunyai kelebihan berbanding eter dan methoxyflurane. Namun, anestetik penyedutan yang paling boleh dikawal bertindak lebih lama daripada beberapa anestetik intravena, seperti propofol, dan pesakit bangun dalam masa 10-20 minit selepas anestetik penyedutan dihentikan. Sudah tentu, semua ubat yang diberikan semasa anestesia harus diambil kira.

Penyelenggaraan anestesia

Anestesia boleh dikekalkan dengan hanya menggunakan anestetik penyedutan. Walau bagaimanapun, ramai pakar anestesi masih memilih untuk menambah bahan pembantu kepada agen penyedutan, khususnya analgesik, pelemas otot, agen hipotensi, kardiotonik, dan lain-lain. Mempunyai dalam anestetik penyedutan senjata mereka dengan sifat yang berbeza, pakar bius boleh memilih agen dengan sifat yang diingini dan menggunakan bukan sahaja sifat narkotiknya, tetapi juga sebagai contoh sifat narkotiknya, tetapi juga sebagai contoh kesan narkotik, adenotensi. Dalam pembedahan saraf, sebagai contoh, keutamaan diberikan kepada isoflurane, yang mengekalkan pergantungan kaliber saluran serebrum pada ketegangan karbon dioksida, mengurangkan penggunaan oksigen oleh otak, dan mempunyai kesan yang baik terhadap dinamik cecair serebrospinal, mengurangkan tekanannya. Perlu diingat bahawa semasa tempoh penyelenggaraan anestesia, anestetik penyedutan dapat memanjangkan kesan relaksan otot yang tidak berdepolarisasi. Khususnya, dengan anestesia enflurane, potentiasi kesan pelemas otot vecuronium adalah lebih kuat daripada dengan isoflurane dan halotana. Oleh itu, dos relaksan otot harus dikurangkan terlebih dahulu jika anestetik penyedutan kuat digunakan.

Kontraindikasi

Kontraindikasi biasa untuk semua anestetik penyedutan adalah ketiadaan cara teknikal khusus untuk dos yang tepat bagi anestetik yang sepadan (dosimeter, penyejat). Kontraindikasi relatif untuk banyak anestetik adalah hipovolemia yang teruk, kemungkinan hipertermia malignan dan hipertensi intrakranial. Jika tidak, kontraindikasi bergantung pada sifat penyedutan dan anestetik gas.

Dinitrogen oksida dan xenon mempunyai kapasiti resapan yang tinggi. Risiko mengisi rongga tertutup dengan gas mengehadkan penggunaannya pada pesakit dengan pneumothorax tertutup, embolisme udara, halangan usus akut, semasa operasi neurosurgikal (pneumocephalus), pembedahan plastik pada gegendang telinga, dsb. Resapan anestetik ini ke dalam cuff tiub endotrakeal meningkatkan tekanan di dalamnya dan boleh menyebabkan iskemia trakeal. Ia tidak disyorkan untuk menggunakan dinitrogen oksida dalam tempoh selepas perfusi dan semasa operasi pada pesakit dengan kecacatan jantung dengan hemodinamik terjejas akibat kesan kardiodepresan dalam kategori pesakit ini.

Dinitrogen oksida juga tidak ditunjukkan pada pesakit dengan hipertensi pulmonari, kerana ia meningkatkan rintangan vaskular pulmonari. Dinitrogen oksida tidak boleh digunakan pada wanita hamil untuk mengelakkan kesan teratogenik.

Kontraindikasi untuk penggunaan xenon adalah keperluan untuk menggunakan campuran hiperoksik (pembedahan jantung dan paru-paru).

Untuk semua anestetik lain (kecuali isoflurane), keadaan yang berkaitan dengan peningkatan tekanan intrakranial adalah kontraindikasi. Hipovolemia yang teruk adalah kontraindikasi kepada penggunaan isoflurane, sevoflurane, desflurane, dan enflurane kerana kesan vasodilatornya. Halothane, sevoflurane, desflurane, dan enflurane adalah kontraindikasi jika terdapat risiko mengembangkan hipertermia malignan.

Halothane menyebabkan kemurungan miokardium, yang mengehadkan penggunaannya pada pesakit dengan penyakit jantung yang teruk. Halothane tidak boleh digunakan pada pesakit dengan disfungsi hati yang tidak dapat dijelaskan.

Penyakit buah pinggang dan epilepsi adalah kontraindikasi tambahan untuk enflurane.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Toleransi dan kesan sampingan

Dinitrogen oksida, dengan mengoksidakan atom kobalt secara tidak boleh balik dalam vitamin Bi2, menghalang aktiviti enzim yang bergantung kepada B12 seperti methionine synthetase, yang diperlukan untuk pembentukan myelin, dan thymidine synthetase, yang diperlukan untuk sintesis DNA. Di samping itu, pendedahan jangka panjang kepada dinitrogen oksida menyebabkan kemurungan sumsum tulang (anemia megaloblastik) dan juga defisit neurologi (neuropati periferal dan myelosis funikular).

Oleh kerana halotana dioksidakan dalam hati kepada metabolit utamanya, asid trifluoroacetic dan bromida, disfungsi hati selepas pembedahan adalah mungkin. Walaupun hepatitis halotana jarang berlaku (1 kes bagi setiap 35,000 anestesia halotana), pakar bius harus mengetahui perkara ini.

Telah ditetapkan bahawa mekanisme imun memainkan peranan penting dalam kesan hepatotoksik halotana (eosinofilia, ruam). Di bawah pengaruh asid trifluoroacetic, protein mikrosomal hati memainkan peranan sebagai antigen pencetus yang memulakan tindak balas autoimun.

Kesan sampingan isoflurane termasuk rangsangan beta-adrenergik sederhana, peningkatan aliran darah dalam otot rangka, penurunan jumlah rintangan vaskular periferal (TPVR) dan tekanan darah (DE Morgan dan MS Mikhail, 1998). Isoflurane juga mempunyai kesan kemurungan pada pernafasan, pada tahap yang lebih besar daripada anestetik penyedutan lain. Isoflurane mengurangkan aliran darah hepatik dan diuresis.

Sevoflurane didegradasi oleh kapur soda, yang digunakan untuk mengisi penyerap alat anestesia-pernafasan. Kepekatan produk akhir "A" meningkat jika sevoflurane bersentuhan dengan kapur soda kering dalam litar tertutup pada aliran gas rendah. Risiko membina nekrosis tubular buah pinggang meningkat dengan ketara.

Kesan toksik anestetik penyedutan tertentu bergantung pada peratusan metabolisme ubat: semakin tinggi ia, semakin teruk dan lebih toksik ubat itu.

Kesan sampingan enflurane termasuk perencatan pengecutan miokardium, penurunan tekanan darah dan penggunaan oksigen, peningkatan kadar denyutan jantung (HR) dan jumlah rintangan vaskular periferal (TPVR). Di samping itu, enflurane membuat pemekaan miokardium kepada katekolamin, yang harus diingat dan epinefrin pada dos 4.5 mcg/kg tidak boleh digunakan. Kesan sampingan lain termasuk kemurungan pernafasan apabila mentadbir 1 MAC ubat - pCO2 semasa pernafasan spontan meningkat kepada 60 mm Hg. Hiperventilasi tidak boleh digunakan untuk menghapuskan hipertensi intrakranial yang disebabkan oleh enflurane, terutamanya jika kepekatan ubat yang tinggi diberikan, kerana sawan epileptiform mungkin berlaku.

Kesan sampingan anestesia xenon diperhatikan pada orang yang ketagih alkohol. Dalam tempoh awal anestesia, mereka mengalami aktiviti psikomotor yang jelas, yang disamakan dengan pengenalan sedatif. Di samping itu, perkembangan sindrom hipoksia resapan adalah mungkin disebabkan oleh penyingkiran xenon yang cepat dan pengisian ruang alveolar. Untuk mengelakkan fenomena ini, adalah perlu untuk mengalihkan paru-paru pesakit dengan oksigen selama 4-5 minit selepas mematikan xenon.

Pada dos klinikal, halotana boleh menyebabkan kemurungan miokardium, terutamanya pada pesakit dengan penyakit kardiovaskular.

Interaksi

Semasa tempoh mengekalkan anestesia, anestetik penyedutan dapat memanjangkan tindakan relaksasi otot yang tidak menyahpolarisasi, dengan ketara mengurangkan penggunaannya.

Oleh kerana sifat anestetiknya yang lemah, dinitrogen oksida biasanya digunakan dalam kombinasi dengan anestetik penyedutan yang lain. Gabungan ini membolehkan mengurangkan kepekatan anestetik kedua dalam campuran pernafasan. Gabungan dinitrogen oksida dengan halotana, isoflurana, eter, dan siklopropana diketahui secara meluas dan popular. Untuk meningkatkan kesan analgesik, dinitrogen oksida digabungkan dengan fentanyl dan anestetik lain. Seorang pakar anestesi harus mengetahui fenomena lain, apabila penggunaan kepekatan tinggi satu gas (contohnya, dinitrogen oksida) memudahkan peningkatan kepekatan alveolar anestetik lain (contohnya, halotana). Fenomena ini dipanggil kesan gas sekunder. Dalam kes ini, pengudaraan (terutamanya aliran gas dalam trakea) dan kepekatan anestetik pada tahap alveolar meningkat.

Oleh kerana ramai pakar anestesi menggunakan kaedah gabungan anestesia penyedutan, apabila ubat-ubatan wap digabungkan dengan dinitrogen oksida, adalah penting untuk mengetahui kesan hemodinamik gabungan ini.

Khususnya, apabila dinitrogen oksida ditambah kepada halotana, keluaran jantung berkurangan, dan sebagai tindak balas, sistem sympathoadrenal diaktifkan, membawa kepada peningkatan rintangan vaskular dan peningkatan tekanan darah. Apabila dinitrogen oksida ditambah kepada enflurane, penurunan tekanan darah dan output jantung yang kecil atau tidak ketara berlaku. Dinitrogen oksida dalam kombinasi dengan isoflurane atau desflurane pada tahap MAC anestetik membawa kepada sedikit peningkatan dalam tekanan darah, dikaitkan terutamanya dengan peningkatan jumlah rintangan vaskular periferi.

Dinitrogen oksida dalam kombinasi dengan isoflurane dengan ketara meningkatkan aliran darah koronari dengan latar belakang penurunan ketara dalam penggunaan oksigen. Ini menunjukkan pelanggaran mekanisme autoregulasi aliran darah koronari. Gambaran yang sama diperhatikan apabila dinitrogen oksida ditambah kepada enflurane.

Halothane, apabila digabungkan dengan penyekat beta dan antagonis kalsium, meningkatkan kemurungan miokardium. Berhati-hati diperlukan apabila menggabungkan perencat monoamine oxidase (MAO) dan antidepresan trisiklik dengan halotana disebabkan oleh perkembangan tekanan darah yang tidak stabil dan aritmia. Menggabungkan halotana dengan aminofilin adalah berbahaya kerana perkembangan aritmia ventrikel yang teruk.

Isoflurane bergabung dengan baik dengan dinitrogen oksida dan analgesik (fentanyl, remifentanil). Sevoflurane bergabung dengan baik dengan analgesik. Ia tidak memekakan miokardium kepada kesan aritmogenik katekolamin. Apabila berinteraksi dengan kapur soda (penyerap CO2), sevoflurane terurai untuk membentuk metabolit nefrotoksik (sebatian A-olefin). Kompaun ini terkumpul pada suhu tinggi gas pernafasan (anesthesia aliran rendah), dan oleh itu tidak disyorkan untuk menggunakan aliran gas segar kurang daripada 2 liter seminit.

Tidak seperti beberapa ubat lain, desflurane tidak menyebabkan pemekaan miokardium kepada kesan aritmogenik katekolamin (epinefrin boleh digunakan sehingga 4.5 mcg/kg).

Xenon juga berinteraksi dengan baik dengan analgesik, pelemas otot, neuroleptik, sedatif dan anestetik penyedutan. Ejen di atas mempotensikan tindakan yang terakhir.