Diagnosis pembezaan radang paru-paru

Batuk kering paru-paru

Terlepas dari varian klinikal radang paru-paru dan bentuk tuberkulosis paru-paru, apabila menjalankan diagnostik pembezaan antara penyakit-penyakit ini, adalah perlu, pertama sekali, untuk menggunakan kaedah yang terkenal untuk mendiagnosis tuberkulosis pulmonari sebagai unit nosologi.

Analisis data anamnesis

Data anamnesis berikut membolehkan kami menganggap bahawa pesakit mempunyai batuk kering:

• kehadiran tuberkulosis dalam keluarga pesakit;
• pesakit sebelum ini mengalami tuberkulosis mana-mana penyetempatan;
• penjelasan tentang perjalanan penyakit. Permulaan akut dan kursus teruk diperhatikan dalam tuberkulosis miliary akut paru-paru dan pneumonia caseous, dalam bentuk tuberkulosis lain permulaan penyakit ini biasanya beransur-ansur, selalunya tidak dapat dilihat sepenuhnya. Pneumonia lobar akut mempunyai permulaan akut, radang paru-paru fokus bermula secara beransur-ansur, tetapi tempoh tempoh awal, tentu saja, jauh lebih rendah daripada tuberkulosis paru-paru;
• maklumat tentang penyakit terdahulu. Penyakit seperti pleurisy eksudatif, pleurisy fibrinous (kering) yang kerap berulang, suhu subfebril yang berpanjangan dari asal-usul yang tidak diketahui dan kelesuan yang tidak dapat dijelaskan, berpeluh, penurunan berat badan, batuk berpanjangan (terutamanya jika pesakit tidak merokok) dengan hemoptisis mungkin merupakan manifestasi tuberkulosis pulmonari.

Analisis data pemeriksaan luaran pesakit

Batuk kering sebelum ini mungkin ditunjukkan oleh parut yang ditarik balik, berbentuk tidak teratur di kawasan nodus limfa serviks yang terjejas sebelum ini, dan tuberkulosis tulang belakang sebelumnya mungkin ditunjukkan oleh kyphosis.

Mabuk teruk yang berkembang pesat dan keadaan pesakit yang teruk adalah lebih ciri lobar atau pneumonia total dan bukan ciri tuberkulosis, kecuali tuberkulosis miliary akut dan pneumonia caseous.

Analisis data fizikal yang diperoleh semasa pemeriksaan paru-paru

Malangnya, tiada gejala fizikal yang benar-benar patognomonik untuk tuberkulosis pulmonari. Data seperti perubahan fremitus vokal, bronkofoni, pernafasan bronkial, krepitasi, berdehit basah dan kering, bunyi geseran pleura boleh diperhatikan dalam kedua-dua tuberkulosis pulmonari dan dalam penyakit paru-paru bukan spesifik, termasuk radang paru-paru.

Walau bagaimanapun, ciri penemuan fizikal tuberkulosis pulmonari berikut mungkin mempunyai beberapa nilai diagnostik:

• penyetempatan perkusi patologi dan fenomena auskultasi terutamanya di bahagian atas paru-paru (sudah tentu, ini bukan peraturan mutlak);
• kekurangan data fizikal berbanding data X-ray (kata mutiara doktor lama: "sedikit yang didengar, tetapi banyak yang dilihat dalam tuberkulosis pulmonari dan banyak yang didengar, tetapi sedikit yang dilihat dalam radang paru-paru bukan tuberkulosis"). Sudah tentu, corak ini tidak terpakai kepada semua bentuk tuberkulosis, tetapi boleh diperhatikan dalam tuberkulosis focal, miliary, tuberkuloma.

Menyediakan ujian tuberkulin

Pentadbiran ujian tuberculin (diagnostik tuberculin) adalah berdasarkan penentuan alahan tuberculin - peningkatan sensitiviti badan kepada tuberculin, yang berlaku akibat jangkitan dengan mikobakteria virulen tuberkulosis atau vaksinasi BCG.

Ujian Mantoux intradermal yang paling biasa digunakan melibatkan suntikan 0.1 ml tuberkulin ke dalam kulit permukaan dalaman sepertiga tengah lengan bawah. Keputusan ujian dinilai selepas 72 jam dengan mengukur diameter papula menggunakan pembaris milimeter lutsinar. Diameter melintang (relatif kepada paksi lengan) papule direkodkan; tindak balas dianggap negatif jika diameter papule adalah dari 0 hingga 1 mm, boleh dipersoalkan jika diameter 2-4 mm, positif jika diameter 5 mm atau lebih, hiperergik jika diameter 17 mm atau lebih pada kanak-kanak dan remaja dan 21 mm atau lebih pada orang dewasa. Reaksi vesikular-nekrotik juga dianggap hiperergik, tanpa mengira saiz penyusupan.

Ujian tuberkulin positif dan terutamanya hiperergik mungkin menunjukkan kehadiran tuberkulosis pulmonari. Walau bagaimanapun, diagnosis akhir tuberkulosis pulmonari hanya dibuat berdasarkan pemeriksaan klinikal, makmal dan radiologi pesakit yang komprehensif, sementara, sudah tentu, dengan mengambil kira keputusan ujian tuberculin.

Diagnostik mikrobiologi tuberkulosis

Pengesanan Mycobacterium tuberculosis dalam sputum, cucian bronkial, dan eksudat pleura adalah kaedah yang paling penting untuk mendiagnosis tuberkulosis. Kaedah mikrobiologi klasik digunakan: bacterioscopy, kultur atau penyemaian, dan ujian biologi ke atas haiwan makmal yang sensitif kepada jangkitan tuberkulosis.

Analisis sputum adalah salah satu kaedah utama dan paling biasa. Untuk meningkatkan sensitiviti kaedah, kaedah pengapungan digunakan, di mana mikobakteria diekstrak daripada penggantungan berair sputum menggunakan cecair dengan ketumpatan relatif lebih rendah daripada air (xilena, toluena, petrol, benzena). Dalam kes ini, kekerapan pengesanan mikobakteria meningkat sekurang-kurangnya 10% berbanding dengan mikroskop konvensional.

Sapuan disediakan daripada kahak asli. Pewarnaan dilakukan menggunakan kaedah Ziehl-Neelson. Mycobacteria dikesan dalam penyediaan sebagai nipis, lurus atau sedikit melengkung, rod merah terang.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, kaedah mikroskop luminescent telah digunakan. Kaedah ini berdasarkan keupayaan lipid mikobakteria untuk melihat pewarna bercahaya dan kemudian bersinar apabila disinari dengan sinaran ultraungu. Mycobacterium tuberculosis memberikan cahaya merah terang atau kuning bercahaya pada latar belakang hijau (bergantung pada jenis pewarna) apabila diperiksa dengan mikroskop bercahaya. Mikroskopi bercahaya dengan ketara meningkatkan keberkesanan kaedah bacterioscopic untuk mengesan mycobacterium tuberculosis.

Kaedah pembenihan (kaedah budaya mengesan Mycobacterium tuberculosis) adalah lebih sensitif daripada bakteria. Ia mengesan Mycobacterium tuberculosis dalam kahak jika terdapat beberapa dozen individu yang berdaya maju dalam 1 liternya. Pelbagai media nutrien digunakan untuk memupuk Mycobacterium tuberculosis. Pakar WHO mengesyorkan medium Lowenstein-Jensen (medium telur padat) sebagai medium standard untuk pengasingan utama patogen, di mana pertumbuhan Mycobacterium tuberculosis yang baik diperoleh pada hari ke-15-25 selepas pembenihan bahan positif bakteria.

Apabila bahan negatif bakterioskopi (kahak) disemai pada media nutrien padat, tempoh purata pertumbuhan mikobakteria adalah 20-46 hari, bagaimanapun, strain individu boleh membesar sehingga 60-90 hari. Itulah sebabnya kultur kahak harus disimpan dalam termostat selama sekurang-kurangnya 3 bulan. Kemudian, sapuan dari koloni yang tumbuh, diwarnakan mengikut Ziehl-Neelsen, diperiksa secara mikroskopik. Mycobacterium tuberculosis dikesan sebagai batang merah terang atau merah gelap.

Ujian biologi adalah kaedah paling sensitif untuk mengesan Mycobacterium tuberculosis. Ia digunakan apabila hasil bacterioscopy dan kultur kahak adalah negatif, tetapi masih terdapat kecurigaan batuk kering. Ujian ini melibatkan memasukkan kahak pesakit yang diproses khas ke dalam babi guinea. Babi itu kemudiannya disembelih selepas 3 bulan dan, jika ujian biologi positif, tanda-tanda morfologi tuberkulosis ditemui dalam organ dan tisu. Semasa bedah siasat, smear diambil dari organ untuk pemeriksaan bakterioskopi. Jika tiada tanda makroskopik tuberkulosis dalam organ, kultur dibuat daripada nodus limfa, limpa, hati, paru-paru dan bahan yang diproses khas pada media nutrien padat.

Oleh kerana keamatan tenaga kerjanya, kaedah biologi digunakan agak jarang.

Pemeriksaan X-ray paru-paru

Dalam diagnosis tuberkulosis pulmonari, peranan utama tergolong dalam kaedah pemeriksaan sinar-X. LI Dmitrieva (1996) mencadangkan menggunakannya seperti berikut:

• minimum diagnostik radiologi mandatori (fluorografi bingkai besar, radiografi tinjauan);
• pemeriksaan radiologi yang mendalam (radiografi dalam dua unjuran yang saling berserenjang; fluoroskopi; tomografi standard);
• pemeriksaan sinar-X tambahan (pelbagai kaedah sinar-X dan tomografi, termasuk tomografi berkomputer dan pengimejan resonans magnetik).

Manifestasi radiologi ciri bentuk individu tuberkulosis pulmonari dibentangkan di bawah.

Tuberkulosis pulmonari fokal

Tuberkulosis pulmonari fokal adalah bentuk klinikal yang dicirikan oleh proses keradangan terhad (saiz fokus kira-kira 10 mm) dan kursus klinikal bergejala rendah. Ciri-ciri klinikal utama tuberkulosis pulmonari fokal adalah seperti berikut:

• kursus jangka panjang seperti gelombang kronik dengan fasa pemburukan dan pengecilan bergantian. Kursus sedemikian bukan tipikal untuk radang paru-paru akut;
• ketiadaan manifestasi klinikal yang jelas walaupun dalam fasa akut, dan lebih-lebih lagi dalam fasa penyatuan; dengan radang paru-paru, sebagai peraturan, gejala mabuk dinyatakan dengan ketara, terutamanya dengan radang paru-paru lobar;
• dicirikan oleh batuk yang berpanjangan tanpa rembesan atau dengan rembesan sejumlah kecil kahak (walaupun pesakit bukan perokok);
• mendengar rales menggelegak halus di kawasan terhad paru-paru dan, sebagai peraturan, selepas batuk;
• gambaran radiografi ciri.

Manifestasi radiologi tuberkulosis pulmonari fokal boleh dibahagikan kepada tiga kumpulan utama:

• bentuk segar dibezakan oleh lesi yang tidak jelas dalam pelbagai bentuk dan saiz, kadang-kadang bergabung dengan latar belakang limfangitis yang jelas;
• bentuk subakut dicirikan oleh fokus yang lebih jelas disebabkan oleh perubahan produktif yang ketara;
• perubahan gentian-induratif dengan penguasaan helai linear ke atas bayang-bayang fokus.

Semasa pemburukan tuberkulosis fokus, zon keradangan perifokal muncul di sekitar fokus lama dan fokus baru mungkin berkembang dengan latar belakang fokus lama yang padat.

Tuberkulosis pulmonari infiltratif

Tuberkulosis pulmonari infiltratif adalah bentuk klinikal yang dicirikan oleh jenis proses keradangan yang kebanyakannya eksudatif dengan kecenderungan untuk pembentukan pesat nekrosis dan kemusnahan caseous.

Dari segi saiz, infiltrat tuberkulosis boleh menjadi kecil (dari 1.5 hingga 3 cm diameter), sederhana (dari 3 hingga 5 cm) dan besar (lebih daripada 5 cm).

Gejala klinikal tuberkulosis pulmonari infiltratif ditentukan oleh saiz lesi dan fasa proses.

Varian klinikal dan radiologi tuberkulosis pulmonari infiltratif berikut dibezakan:

• varian seperti awan - dicirikan oleh bayang homogen yang lembut dan tidak intensif dengan kontur yang tidak jelas. Dalam kes ini, pembentukan cepat pereputan dan rongga segar adalah mungkin;
• varian bulat - ditunjukkan oleh bayang-bayang bulat, homogen, intensiti rendah dengan kontur yang jelas, diameter bayang-bayang lebih daripada 10 mm;
• lobit - proses infiltratif menjejaskan seluruh lobus, bayang-bayang tidak homogen dengan kehadiran rongga pereputan;
• periscissuritis - penyusupan meluas yang dilokalkan dalam celah interlobar dan sering menyebabkan perkembangan pleurisy interlobar, manakala bayang-bayang di satu sisi mempunyai garis besar yang jelas, di sisi lain - konturnya kabur;
• varian lobular - dicirikan oleh bayang tidak homogen yang terbentuk hasil daripada gabungan fokus besar dan kecil.

Sangat sukar untuk membezakan tuberkulosis pulmonari infiltratif dan radang paru-paru akut dengan tanda-tanda klinikal, kerana terdapat persamaan yang besar dalam manifestasi klinikal kedua-dua penyakit ini. Sebagai peraturan, tuberkulosis infiltratif, seperti radang paru-paru akut, berlaku dengan suhu badan yang tinggi, gejala mabuk yang ketara, dan data fizikal juga serupa. Walau bagaimanapun, tidak seperti radang paru-paru, hemoptisis adalah lebih biasa dalam tuberkulosis infiltratif. Jarang sekali, infiltrat tuberkulosis adalah asimtomatik atau mempunyai sedikit gejala. Dalam mendiagnosis tuberkulosis pulmonari infiltratif, peranan utama dimainkan oleh pemeriksaan X-ray paru-paru, ujian tuberculin yang positif secara mendadak, pengesanan mikobakteria dalam dahak, dan kesan positif yang jelas dari terapi anti-tuberkulosis.

Di samping itu, perlu diambil kira bahawa semua varian klinikal dan radiologi tuberkulosis infiltratif dicirikan bukan sahaja oleh kehadiran bayangan infiltratif, tetapi juga oleh pembenihan bronkogenik dalam bentuk fokus segar di dalam paru-paru di mana terdapat infiltrat dan di paru-paru kedua. Selalunya, dengan infiltrat tuberkulosis, terdapat "laluan" dari penyusupan ke akar paru-paru, disebabkan oleh perubahan peribronchial dan perivaskular radang (ini jelas kelihatan pada radiograf). Akhirnya, perlu diambil kira bahawa, walaupun pada hakikatnya infiltrat tuberkulosis boleh terletak di mana-mana bahagian paru-paru, ia paling kerap dilokalisasikan di kawasan segmen bronkopulmonari kedua dan pada radiograf anterior paling kerap dikesan di zon sisi kawasan subclavian.

Pneumonia kes

Pneumonia caseous adalah bentuk klinikal tuberkulosis pulmonari, yang dicirikan oleh keradangan eksudatif yang jelas pada keseluruhan lobus paru-paru atau sebahagian besarnya, yang dengan cepat memberi laluan kepada perubahan caseous-necrotic (pereputan "cheesy") dengan pembentukan rongga berikutnya. Perjalanan pneumonia caseous adalah teruk.

Tuberkulosis pulmonari tentera

Tuberkulosis pulmonari tentera adalah penyebaran proses tuberkulosis dengan pembentukan fokus kecil (1-2 mm) dengan tindak balas yang kebanyakannya produktif, walaupun perubahan kase-nekrotik juga mungkin. Penyakit ini bermula dengan akut, suhu badan meningkat kepada 39-40 ° C, sindrom mabuk dinyatakan secara mendadak, pesakit terganggu oleh kelemahan yang jelas, berpeluh (peluh malam yang meletihkan mungkin), anoreksia, penurunan berat badan, dyspnea, batuk kering yang berterusan. Tiada perubahan ketara dalam bunyi perkusi semasa perkusi paru-paru, sebilangan kecil wheezing kering boleh didengar semasa auskultasi paru-paru akibat perkembangan bronchiolitis. Oleh itu, terdapat persamaan tertentu dalam manifestasi klinikal radang paru-paru teruk dan tuberkulosis pulmonari miliary.

Tuberkulosis pulmonari yang disebarkan

Tuberkulosis pulmonari yang disebarkan adalah bentuk klinikal yang dicirikan oleh pembentukan pelbagai fokus tuberkulosis. Mengikut kursus, bentuk akut, subakut dan kronik tuberkulosis pulmonari yang disebarkan dibezakan. Bentuk akut dan subakut dicirikan oleh kursus yang teruk, pesakit mempunyai suhu badan yang tinggi, menggigil, berpeluh malam, sindrom mabuk yang sangat ketara, batuk mengganggu, biasanya kering, kurang kerap - dengan pengeluaran dahak. Sesak nafas yang teruk mungkin berlaku. Apabila auskultasi paru-paru, seseorang boleh mendengar bunyi menggelegak halus, krepitasi di bahagian atas dan tengah. Kaedah diagnostik utama adalah radiologi.

Dalam tuberkulosis tersebar akut, bayang-bayang fokus ditentukan di dalam paru-paru, diagihkan sama rata dari apeks ke diafragma - gambar penyebaran padat fokus lembut kecil dan sederhana.

Tuberkulosis tersebar subakut dicirikan oleh kemunculan fokus lembut yang lebih besar yang bergabung antara satu sama lain. Fokus cenderung mereput dan cepat membentuk rongga.

Tuberkulosis pulmonari tersebar kronik biasanya berkembang tanpa disedari, perjalanan klinikalnya panjang, penyebaran berkala proses di dalam paru-paru mungkin tidak memberikan gambaran klinikal yang jelas atau meneruskan di bawah samaran radang paru-paru, pemburukan bronkitis kronik. Pleurisy fibrinous atau eksudatif sering berkembang. Data fizikal dalam tuberkulosis pulmonari disebarkan kronik adalah sedikit: bunyi perkusi yang memendekkan dapat dikesan, terutamanya di bahagian atas paru-paru, di bawah kawasan kusam, pernafasan vesikular keras boleh didengar, kadang-kadang buih halus atau mengi kering terpencil (disebabkan oleh kerosakan bronkial). Tuberkulosis pulmonari tersebar kronik, baik akut dan subakut, boleh menjadi rumit oleh pereputan dan pembentukan rongga. Dalam kes ini, tetrad gejala adalah ciri: batuk dengan pengeluaran kahak, hemoptisis, rales lembap, dan mycobacterium tuberculosis dalam kahak.

Kemajuan proses dalam tuberkulosis pulmonari tersebar kronik membawa kepada peningkatan perkembangan fibrosis dan sirosis paru-paru.

Oleh itu, tuberkulosis pulmonari yang disebarkan agak sukar untuk dibezakan daripada radang paru-paru. Peranan penting dalam diagnostik tergolong dalam kaedah pemeriksaan sinar-X.

Tanda-tanda radiologi utama tuberkulosis pulmonari tersebar adalah (MN Lomako, 1978):

• dua hala lesi;
• polimorfisme bayang-bayang fokus;
• selang seli lesi yang jelas dengan lesi segar yang kurang jelas;
• penyetempatan fokus di kawasan kosta posterior atas (1-2 segmen);
• saiz lesi yang berbeza di bahagian paru-paru yang berlainan: di bahagian atas lesi lebih besar, dengan kontur yang jelas dan juga kehadiran kemasukan berkapur; di bahagian bawah lesi bersaiz lebih kecil dengan kontur yang lebih kabur;
• lokasi simetri fokus dalam kedua-dua paru-paru dalam akut, asimetri - dalam tuberkulosis pulmonari tersebar kronik;
• penampilan rongga reput semasa proses berlangsung;
• perkembangan progresif fibrosis dan sirosis.

Diagnostik pembezaan radang paru-paru, tuberkulosis paru-paru, batuk kering paru-paru gua dan fibro-cavernous tidak sukar kerana fakta bahawa bentuk tuberkulosis yang dinamakan mempunyai manifestasi radiologi yang jelas.

Tuberkuloma ialah lesi kaseous-nekrotik terpencil yang dibungkus oleh tisu penghubung, berbentuk bulat, diameter lebih daripada 1 cm.

Dalam pengimejan radiografik, tuberkuloma kelihatan seperti pembentukan jelas struktur homogen atau heterogen dengan latar belakang paru-paru yang utuh. Ia disetempatkan terutamanya dalam segmen 1-2, 6. Bentuknya bulat, tepinya licin. Kebanyakannya, tuberkuloma mempunyai struktur homogen. Walau bagaimanapun, dalam beberapa kes, strukturnya adalah heterogen, yang disebabkan oleh kalsifikasi, fokus pencerahan, perubahan berserabut.

Tanda diagnostik pembezaan yang paling penting, bukan tipikal untuk radang paru-paru, adalah kehadiran laluan berganda dalam tuberkuloma, yang pergi dari tuberkuloma ke akar paru-paru. Laluan ini disebabkan oleh penyusupan peribronchial dan perivaskular yang padat. Kapsul sering dijumpai di sekitar tuberkuloma. Bayang-bayang fokus boleh didapati dalam tisu paru-paru di sekitar tuberkuloma. Semasa pemburukan proses tuberkulosis, imej sinar-X tuberkuloma adalah kurang jelas daripada dalam fasa remisi, malah fokus pereputan boleh digariskan. Dengan kursus tuberkuloma yang progresif, dengan perkembangan komunikasi di antaranya dan bronkus yang mengalir, mycobacteria tuberculosis mungkin muncul dalam dahak.

Tuberkuloma kadangkala sukar untuk dibezakan daripada kanser paru-paru periferal. Kaedah yang paling boleh dipercayai untuk mendiagnosis tuberkuloma ialah bronkoskopi dengan biopsi diikuti dengan pemeriksaan sitologi dan bakteriologi.

Pleurisy eksudatif

Keperluan untuk diagnostik pembezaan radang paru-paru dengan pleurisy eksudatif adalah disebabkan oleh persamaan tertentu dalam gejala kedua-dua penyakit - kehadiran sesak nafas, gejala mabuk, peningkatan suhu badan, bunyi perkusi yang membosankan pada bahagian yang terjejas. Ciri-ciri pembezaan utama adalah seperti berikut:

• lag yang lebih ketara dalam bernafas di separuh dada yang sepadan dalam pleurisy eksudatif daripada radang paru-paru;
• keamatan kusam yang lebih besar pada perkusi dalam pleurisy eksudatif daripada pneumonia lobar. Kebodohan bunyi perkusi dalam pleurisy eksudatif dianggap mutlak ("femoral"), ia meningkat dengan ketara ke bawah, dan pleximeter jari merasakan rintangan pada perkusi. Dalam radang paru-paru, keamatan bunyi perkusi lebih rendah;
• ketiadaan fenomena auskultasi di atas zon kusam (ketiadaan pernafasan vesikular dan bronkial, fremitus vokal, bronkofoni);
• gelap homogen padat sengit dengan sempadan serong atas semasa pemeriksaan sinar-X paru-paru, anjakan mediastinum ke sisi yang sihat;
• pengesanan cecair dalam rongga pleura menggunakan ultrasound dan tusukan pleura.

Infarksi pulmonari

Infarksi pulmonari berlaku akibat embolisme pulmonari. Tanda-tanda utama yang membezakannya daripada radang paru-paru ialah:

• penampilan pada permulaan penyakit sakit sengit di dada dan sesak nafas, kemudian - peningkatan suhu badan; dengan radang paru-paru lobar, hubungan antara kesakitan dan peningkatan suhu badan adalah songsang: sebagai peraturan, peningkatan mendadak dalam suhu badan dan menggigil diperhatikan; selepas ini, rasa sakit di dada muncul, kadang-kadang dengan radang paru-paru, peningkatan serentak dalam suhu badan dan sakit dada adalah mungkin;
• ketiadaan mabuk yang teruk pada permulaan embolisme pulmonari;
• hemoptisis adalah gejala biasa infarksi paru-paru, bagaimanapun, ia juga boleh diperhatikan dengan radang paru-paru, tetapi dengan infarksi paru-paru, darah merah hampir tulen dikeluarkan, dan dengan radang paru-paru, dahak mukopurulen bercampur dengan darah (atau "kahak berkarat") batuk;
• kawasan kerosakan paru-paru yang lebih kecil (biasanya kurang daripada saiz lobus), sebaliknya, sebagai contoh, kerosakan lobar dalam radang paru-paru pneumokokus;
• penurunan mendadak dalam pengumpulan isotop di zon infarksi (disebabkan oleh gangguan mendadak aliran darah kapilari) semasa pengimbasan radioisotop paru-paru;
• perubahan ECG ciri yang tiba-tiba muncul - sisihan paksi elektrik jantung ke kanan, beban berlebihan atrium kanan (gelombang P menunjuk tinggi dalam petunjuk standard II dan III, dalam plumbum aVF), putaran jantung di sekeliling paksi membujur mengikut arah jam dengan ventrikel kanan ke hadapan (kemunculan gelombang 5 dalam dalam semua petunjuk dada). Perubahan ECG di atas juga boleh diperhatikan dalam radang paru-paru lobar akut, tetapi ia lebih kurang ketara dan kurang kerap diperhatikan;
• kehadiran trombophlebitis pada urat bahagian bawah kaki;
• perubahan radiologi ciri - membonjol kon a.pulmonalis, kawasan gelap mempunyai bentuk jalur, kurang kerap - segitiga dengan puncak diarahkan ke arah akar paru-paru.

Kanser paru-paru

Kanser paru-paru adalah penyakit biasa. Dari tahun 1985 hingga 2000, bilangan pesakit kanser paru-paru akan meningkat sebanyak 44%, dan kematian sebanyak 34.4%. Kaedah berikut digunakan untuk mendiagnosis kanser paru-paru.

Analisis data anamnesis

Kanser paru-paru lebih kerap berlaku pada lelaki, terutamanya mereka yang berumur lebih dari 50 tahun. Sebagai peraturan, mereka telah lama menyalahgunakan rokok. Ramai pesakit mempunyai bahaya pekerjaan yang menyumbang kepada perkembangan kanser paru-paru: bekerja dengan bahan kimia karsinogenik, nikel, kobalt, sebatian kromium, oksida besi, sebatian sulfur, bahan radioaktif, asbestos, radon, dan lain-lain. Yang sangat penting dalam diagnosis kanser paru-paru adalah kemunculan gejala seperti batuk yang berterusan, kemunculan sputum dalam darah, perubahan suhu badan, perubahan dalam kahak. selera makan, penurunan berat badan, sakit dada. Kepentingan data anamnestic ini lebih meningkat jika ia digabungkan dengan ubah bentuk atau kekaburan akar paru-paru, mula-mula dikesan semasa pemeriksaan X-ray.

Pemeriksaan X-ray paru-paru

Kanser paru-paru periferal berkembang daripada epitelium bronkus kecil atau dari epitelium alveoli dan boleh terletak di mana-mana kawasan (segmen) paru-paru. Walau bagaimanapun, ia paling kerap disetempat di segmen anterior lobus atas paru-paru.

Manifestasi radiografi kanser periferal sebahagian besarnya bergantung pada saiz tumor. Tanda-tanda radiografi kanser paru-paru periferal boleh dicirikan seperti berikut:

• tumor kecil (sehingga 1-2 cm diameter) biasanya menunjukkan dirinya sebagai pusat gelap bulat yang tidak teratur, bentuk poligon; kanser saiz sederhana dan besar mempunyai bentuk sfera yang lebih teratur;
• keamatan bayang-bayang tumor kanser bergantung pada saiznya. Dengan diameter nod sehingga 2 cm, bayang mempunyai keamatan rendah, dengan diameter tumor yang lebih besar, keamatannya meningkat dengan ketara;
• selalunya bayangan tumor mempunyai watak yang tidak homogen, yang disebabkan oleh pertumbuhan tumor yang tidak sekata, kehadiran beberapa nodul tumor di dalamnya. Ini amat ketara dalam tumor besar;
• kontur penggelapan tumor bergantung pada fasa perkembangan tumor. Tumor bersaiz sehingga 2 cm mempunyai bentuk poligon yang tidak teratur dan kontur yang tidak jelas. Apabila tumor bersaiz sehingga 2.5-3 cm, kegelapan mempunyai bentuk sfera, kontur menjadi berseri. Apabila tumor berdiameter 3-3.5 cm, kontur tumor menjadi lebih jelas, bagaimanapun, dengan pertumbuhan lanjut kanser periferal, kejelasan kontur hilang, tuberkulosis tumor jelas kelihatan, kadang-kadang rongga pereputan ditentukan di dalamnya;
• ciri ciri adalah gejala Rigler - kehadiran takuk di sepanjang kontur tumor, yang disebabkan oleh pertumbuhan kanser yang tidak sekata;
• selalunya, dengan kanser paru-paru periferal, "laluan" ke akar paru-paru kelihatan, disebabkan oleh limfangitis, pertumbuhan tumor peribronchial dan perivaskular;
• Pemeriksaan sinar-X dalam dinamik mendedahkan pertumbuhan tumor yang progresif. Menurut VA Normantovich (1998), dalam 37% pesakit, penggandaan tumor berlaku dalam masa 17-80 hari; dalam 43% pesakit - 81-160 hari, dalam 20% kes - 161-256 hari;
• Dalam kes lanjut, tumor memampatkan bronkus yang sepadan, dan atelektasis lobus paru-paru berkembang.

Tanda-tanda radiografi kanser dan mampatan bronkial yang lebih terperinci didedahkan menggunakan tomografi sinar-X dan tomografi terkira paru-paru.

Dalam diagnosis pembezaan pneumonia akut dan kanser paru-paru periferal, keadaan berikut mesti diambil kira:

• dalam radang paru-paru akut, di bawah pengaruh terapi antibakteria yang rasional, dinamik positif muncul dengan cepat - penurunan keterukan dan kemudian hilang sepenuhnya fokus gelap; dalam kanser, dinamik sedemikian tidak diperhatikan;
• Pneumonia akut dicirikan oleh gejala Fleischner positif - penglihatan bronkus kecil yang baik terhadap latar belakang yang gelap; tanda ini tidak diperhatikan dalam kanser paru-paru;

Kanser pusat bronkus lobus atas dan tengah ditunjukkan dengan menggelapkan keseluruhan lobus atau segmen dengan penurunan dalam jumlah lobus paru-paru. Tomografi sinar-X mendedahkan simptom tunggul bronkus lobar. Kanser bronkus utama dicirikan oleh keparahan stenosis yang berbeza-beza sehingga stenosis lengkap dengan perkembangan atelektasis seluruh lobus paru-paru. Stenosis bronkus besar dikesan dengan baik oleh tomografi sinar-X dan tomografi yang dikira.

Kaedah diagnostik yang penting ialah pemeriksaan bronkografi, yang mendedahkan pecah ("amputasi") bronkus apabila lumennya disekat oleh tumor.

Bronkoskopi

Bronkoskopi dengan pelbagai biopsi mukosa bronkial adalah sangat penting dalam diagnosis kanser paru-paru. Semasa bronkoskopi, tanda-tanda langsung kanser paru-paru boleh dikesan: pertumbuhan tumor endobronchial, endophytic atau exophytic, perubahan infiltratif dalam dinding bronkial. Tumor yang tumbuh secara peribronkial ditunjukkan oleh tanda-tanda tidak langsung: penonjolan, ketegaran dinding bronkial, kelonggaran membran mukus, ketidakjelasan corak cincin tulang rawan lobar dan bronkus segmental. Bersama dengan biopsi mukosa bronkial, cucian bronkial dilakukan dengan pemeriksaan sitologi basuh berikutnya.

Pada tahun 1982, Kinsley et al. menerangkan kaedah bronkoskopi gentian optik dengan penyinaran ultraviolet serentak mukosa bronkial. Kaedah ini berdasarkan fakta bahawa sel-sel kanser bronkogenik mempunyai keupayaan untuk mengumpul derivatif hematoporphyrin secara selektif berbanding dengan tisu yang sihat dan kemudian berpendar dalam sinar ultraungu. Apabila menggunakan teknik ini, bronkoskop gentian optik dilengkapi dengan sumber penyinaran ultraungu khas, panduan cahaya, penapis, dan penguat imej terfokus.

Dalam sesetengah kes, semasa bronkoskopi, biopsi tusukan transbronchial nodus limfa yang disyaki metastasis dilakukan.

Pemeriksaan sitologi kahak

Adalah perlu untuk menguji kahak untuk sel kanser sekurang-kurangnya 5 kali. Sel-sel kanser boleh dikesan dalam kahak dalam 50-85% pesakit dengan pusat dan 30-60% pesakit dengan kanser paru-paru periferal.

Pemeriksaan sitologi efusi pleura

Kemunculan pleurisy eksudatif dalam kanser paru-paru menunjukkan proses tumor yang maju. Dalam kes ini, cecair pleura sering mempunyai watak hemoragik, dan sel-sel tumor dikesan semasa pemeriksaan sitologi.

Biopsi jarum halus nodus limfa periferal yang boleh diraba

Nodus limfa periferal yang boleh diraba (serviks, axillary, dll.) menunjukkan metastasis kanser paru-paru. Biopsi tusukan nodus limfa ini mengesahkan metastasis kanser dalam 60-70% pesakit.

Kaedah diagnostik imunologi

Kaedah imunologi diagnostik kanser belum menerima aplikasi klinikal yang meluas. Walau bagaimanapun, menurut data literatur, dalam diagnostik kompleks kanser paru-paru, pengesanan penanda tumor dalam darah mungkin mempunyai nilai diagnostik tertentu: antigen kanser-embrionik, antigen polipeptida tisu, asid sialik terikat lipid. Ia adalah perlu untuk mengambil kira bukan kekhususan penanda tumor ini, mereka boleh dikesan dalam darah dalam kanser organ lain (hati, perut, dll.).

Tusukan transtoraks

Tusukan transthoracic dilakukan di bawah kawalan televisyen X-ray dan merupakan kaedah utama untuk mengesahkan diagnosis kanser periferal, mengesahkan diagnosis dalam 65-70% kes.

Apendisitis akut

Keperluan untuk diagnostik pembezaan apendisitis akut dan radang paru-paru timbul apabila ia disetempat di lobus bawah paru-paru kanan. Ini lebih kerap diperhatikan pada kanak-kanak. Pneumonia lobus bawah sebelah kanan sering disertai dengan sakit dan ketegangan otot di bahagian kanan perut, termasuk di kawasan iliac kanan.

Perbezaan diagnostik pembezaan utama antara radang paru-paru lobus bawah sebelah kanan dan apendisitis akut adalah seperti berikut:

• dalam radang paru-paru, rasa sakit di kawasan iliac kanan tidak meningkat apabila menggerakkan tangan lebih dalam semasa palpasi abdomen; dalam apendisitis akut, rasa sakit meningkat dengan mendadak, dan ketegangan pada otot perut juga meningkat;
• dengan radang paru-paru, rasa sakit meningkat dengan pernafasan, dengan apendisitis akut sambungan ini tidak tipikal atau kurang dinyatakan; walau bagaimanapun, dengan batuk, sakit perut meningkat dengan radang paru-paru dan dengan apendisitis akut;
• dalam apendisitis akut, suhu di rektum jauh lebih tinggi daripada suhu di kawasan axillary (perbezaan melebihi GS), dalam radang paru-paru akut tidak ada corak sedemikian;
• Perkusi dan auskultasi yang teliti, pemeriksaan X-ray paru-paru mendedahkan gejala radang paru-paru akut di lobus bawah paru-paru kanan, yang berfungsi sebagai kriteria utama untuk diagnosis pembezaan.

Edema pulmonari kardiogenik

Keperluan untuk diagnostik pembezaan radang paru-paru dan edema pulmonari kardiogenik ("paru-paru kongestif") dijelaskan oleh kehadiran simptom yang sama: batuk dengan kahak (kadang-kadang dengan darah), sesak nafas, krepitasi dan rales menggelegak halus di bahagian bawah paru-paru. Keadaan berikut berfungsi sebagai perbezaan diagnostik pembezaan:

• kehadiran gejala penyakit jantung dekompensasi (kecacatan jantung, kardiosklerosis selepas infarksi, hipertensi arteri yang teruk, miokarditis meresap, perikarditis eksudatif, dll.) pada pesakit dengan "paru-paru kongestif";
• dengan "paru-paru kongestif", sebagai peraturan, peningkatan dalam saiz jantung dikesan, fibrilasi atrium lebih kerap dikesan, episod asma jantung dan edema pulmonari diperhatikan (gambaran klinikal keadaan ini diterangkan dalam bab "Kegagalan peredaran darah akut");
• edema pulmonari hampir selalu berlaku sebagai proses dua hala; semasa auskultasi paru-paru, krepitasi dan rales menggelegak halus kedengaran di bahagian bawah kedua-dua paru-paru;
• Perubahan sinar-X dalam paru-paru semasa kesesakan bergantung pada tahap ekspresi proses kesesakan. Pada peringkat edema interstisial, peningkatan dan ubah bentuk corak pulmonari didedahkan, disebabkan oleh bayang-bayang unjuran membujur kapal kecil yang terlalu penuh. Dengan perkembangan lanjut kesesakan dan pengisian alveoli dengan transudat, kegelapan dua hala (sering dibulatkan) tanpa sempadan yang jelas muncul, terutamanya di kawasan medial medan tengah dan bawah. Dengan kesesakan yang ketara, peningkatan dalam akar paru-paru ditentukan - mereka memperoleh bentuk rama-rama;
• kesesakan di dalam paru-paru berkembang, sebagai peraturan, terhadap latar belakang manifestasi klinikal lain kegagalan peredaran darah (disebut edema periferal, asites, hati yang menyakitkan yang diperbesarkan);
• jika tiada radang paru-paru bersamaan, kesesakan di dalam paru-paru tidak disertai dengan tanda-tanda keradangan makmal yang jelas;
• perubahan dalam radiograf yang bersifat kongestif berkurangan dengan ketara dan mungkin hilang sepenuhnya selepas rawatan kegagalan jantung berjaya;
• Kadang-kadang dalam dahak pesakit dengan kesesakan di dalam paru-paru, sel-sel epitelium alveolar dijumpai, protoplasma yang mengandungi lebihan bijirin fagositik derivatif hemoglobin - hemosiderin.

Tanda-tanda di atas membolehkan seseorang membezakan radang paru-paru daripada kesesakan di dalam paru-paru. Walau bagaimanapun, perlu diambil kira bahawa radang paru-paru boleh berkembang dengan latar belakang kesesakan di dalam paru-paru. Dalam kes ini, secara radiologi, kegelapan asimetri dikesan paling kerap di lobus bawah paru-paru kanan, dan tanda-tanda makmal proses keradangan muncul.

Pneumonitis dalam vaskulitis sistemik dan penyakit tisu penghubung meresap

Dalam vaskulitis sistemik dan penyakit tisu penghubung meresap, kegelapan fokus di bahagian bawah paru-paru atau peribronchial, penyusupan perivaskular, dan peningkatan corak pulmonari mungkin diperhatikan. Dalam diagnostik pembezaan dengan radang paru-paru, perhatian harus diberikan kepada manifestasi klinikal ciri vaskulitis sistemik dan penyakit tisu penghubung sistemik (sistemik lesi, sindrom sendi, biasanya penglibatan buah pinggang dalam proses patologi, kulit erythematous, ruam hemoragik, dll.), manifestasi makmal yang sepadan, ketidakberkesanan terapi antibakteria rawatan glukokortikoid dan kesan positif.

Diagnosis etiologi

Pada masa ini, masalah diagnostik etiologi yang tepat pada masanya dan berjaya telah menjadi sangat mendesak. Diagnosis etiologi yang tepat adalah kunci kepada rawatan radang paru-paru yang betul dan berjaya.

Kaedah utama untuk menubuhkan diagnosis etiologi radang paru-paru adalah:

• Analisis menyeluruh tentang ciri klinikal, radiologi dan makmal radang paru-paru bergantung kepada etiologinya.
• Pemeriksaan mikrobiologi sputum, kadangkala lavage bronkial, efusi pleura dengan penilaian kuantitatif kandungan mikroflora. Sputum hendaklah dikumpulkan dalam bekas steril selepas membilas awal rongga mulut. Untuk meningkatkan keberkesanan kajian, adalah dinasihatkan untuk terlebih dahulu memproses kahak menggunakan kaedah Mulder. Untuk melakukan ini, ambil sekeping kahak bernanah dan basuh dengan teliti dalam larutan natrium klorida isotonik steril secara berurutan dalam tiga cawan Petri selama 1 minit setiap satu. Ini membantu mengeluarkan lendir dari permukaan ketulan kahak yang mengandungi mikroflora saluran pernafasan atas dan rongga mulut. Adalah dinasihatkan untuk mengambil sekurang-kurangnya tiga ketulan dari bahagian kahak yang berlainan. Selepas ini, kahak disemai pada media biologi elektif. Bilangan badan mikrob dalam 1 ml sputum juga dikira.

Ejen penyebab radang paru-paru pada pesakit ini dianggap sebagai mikroorganisma yang diasingkan daripada kahak dalam jumlah 1,000,000 atau lebih badan mikrob dalam 1 ml.

Pada masa yang sama dengan pembenihan kahak pada media biologi elektif, calitan kahak dibuat dengan bacterioscopy berikutnya. Satu smear diwarnakan menggunakan kaedah Romanovsky-Giemsa untuk analisis sitologi (jenis dan bilangan leukosit, kehadiran bronkial, epitelium alveolar, eritrosit, sel atipikal, dll. ditentukan). Smear kedua diwarnakan menggunakan Gram dan banyaknya mikroflora, kehadiran mikroorganisma gram-positif dan gram-negatif, penyetempatan intra- atau ekstraselular mereka dinilai. Tetapi pertama, adalah perlu untuk menentukan sama ada persediaan itu tergolong dalam kahak, dan bukan mukosa mulut. Kriteria untuk sediaan bernoda Gram tergolong dalam sputum adalah:

• bilangan sel epitelium, sumber utamanya ialah orofarinks, adalah kurang daripada 10 setiap jumlah sel yang dikira;
• dominasi leukosit neutrofilik ke atas sel epitelium;
• kelaziman mikroorganisma satu jenis morfologi. Bakterioskopi smear kahak yang diwarnai oleh Gram membolehkan seseorang untuk sementara menganggap agen penyebab radang paru-paru. Oleh itu, jika diplococci gram-positif dikesan, seseorang harus berfikir tentang pneumococci; rantaian cocci gram-positif adalah ciri streptokokus, kelompok cocci gram-positif - untuk staphylococci; batang gram-negatif pendek - untuk Haemophilus influenzae; sebagai tambahan, mikroorganisma gram-negatif termasuk Moraxella, Neisseria, Klebsiella, Escherichia coli.

Kajian imunologi. Kaedah imunologi yang membenarkan pengesahan agen penyebab radang paru-paru termasuk pengesanan agen bakteria menggunakan sera imun dalam tindak balas imunoelektroforesis kaunter; penentuan titer antibodi khusus (menggunakan immunoassay enzim, tindak balas hemagglutinasi tidak langsung, tindak balas penetapan pelengkap). Peranan menentukan antibodi spesifik dalam serum darah adalah penting terutamanya apabila menggunakan kaedah serum berpasangan (peningkatan ketara dalam titer antibodi semasa kajian ulangan selepas 10-14 hari berbanding dengan titer yang diperoleh pada permulaan penyakit).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]