Diagnosis sindrom pengeluaran ACTH ektopik

Kehadiran sindrom pengeluaran ACTH ektopik boleh disyaki oleh peningkatan pesat dalam kelemahan otot dan hiperpigmentasi pelik pada pesakit. Sindrom paling kerap berkembang antara 50 dan 60 tahun dengan kekerapan yang sama pada lelaki dan wanita, manakala penyakit Itsenko-Cushing bermula antara 20 dan 40 tahun, dan pada wanita 3 kali lebih kerap daripada lelaki. Dalam kebanyakan kes, wanita jatuh sakit selepas bersalin. Sindrom pengeluaran ACTH ektopik yang disebabkan oleh karsinoma sel tulang, sebaliknya, adalah lebih biasa pada perokok lelaki muda. Sindrom ACTH ektopik jarang diperhatikan pada kanak-kanak dan orang tua.

Satu kes sindrom pengeluaran hormon adrenokortikotropik ektopik yang jarang berlaku disebabkan oleh nefroblastoma telah diterangkan pada seorang gadis Jepun berusia 5 tahun. Dalam tempoh 2 bulan, kanak-kanak itu mengalami obesiti Cushingoid, muka bulat, kulit menjadi gelap, dan perkembangan seksual yang sesuai dengan usia. Tekanan darah meningkat kepada 190/130 mm Hg, kandungan kalium plasma ialah 3.9 mmol/l. Peningkatan ketara dalam 17-OCS dan 17-CS dikesan dalam air kencing setiap hari. Pielografi intravena menunjukkan konfigurasi abnormal buah pinggang kiri, dan arteriografi buah pinggang terpilih mendedahkan peredaran darah terjejas di bahagian bawahnya. Tumor, nefroblastoma, telah dikeluarkan semasa pembedahan, dan metastasis tidak dikesan. Tumor mensintesis ACTH "besar", beta-lipotropin, beta-endorphin, dan aktiviti seperti pelepasan kortikotropin. Selepas penyingkiran tumor buah pinggang, gejala hypercorticism mundur dan fungsi adrenal kembali normal.

Diagnosis sindrom pengeluaran ACTH ektopik terdiri daripada manifestasi klinikal penyakit, penentuan fungsi sistem hipotalamus-adrenal dan diagnostik topikal tumor ektopik.

Ciri-ciri klinikal hypercorticism, tipikal untuk tumor ektopik, adalah ketiadaan obesiti, kelemahan otot yang ketara, hiperpigmentasi kulit, bengkak muka, anggota badan, gejala mabuk kanser. Dalam kes perkembangan sindrom pengeluaran ACTH ektopik dengan manifestasi tipikal hiperkortisisme, penyakit ini berkembang selama beberapa bulan dan teruk. Dalam sesetengah pesakit, penyakit ini boleh berkembang dengan perlahan, seperti dalam kes asal pituitari. Varian kursus klinikal sindrom rembesan ACTH ektopik ini dikaitkan dengan jenis rembesan neoplasma, kerana tumor ektopik boleh merembeskan bentuk ACTH dengan aktiviti yang lebih besar dan lebih kecil daripada ACTH.

Fungsi adrenal dalam sindrom rembesan hormon adrenokortikotropik ektopik dicirikan oleh peningkatan ketara dalam kandungan air kencing 17-OCS dan 17-KS, tahap kortisol plasma yang sangat tinggi, dan peningkatan kadar rembesan kortisol dan kortikosteron berbanding bentuk hiperkortisisme lain. Jika dalam penyakit Itsenko-Cushing kadar rembesan kortisol berfluktuasi sekitar 100 mg/hari, maka dalam tumor ektopik ia adalah 200-300 mg/hari.

Kandungan ACTH dalam plasma adalah penunjuk penting untuk diagnosis sindrom ektopik. Parasnya biasanya meningkat daripada 100 hingga 1000 pg/ml dan lebih tinggi. Hampir 1/3 pesakit dengan sindrom rembesan ACTH ektopik mungkin mempunyai peningkatan yang sama dalam tahap hormon ini seperti dalam penyakit Itsenko-Cushing.

Dari segi diagnostik, dalam sindrom pengeluaran ACTH ektopik, peningkatan kandungan kortikotropin melebihi 200 pg/ml dan keputusan penentuan selektif kandungan hormon adrenokortikotropik dalam pelbagai urat adalah penting. Peranan penting dalam diagnosis sindrom pengeluaran ACTH ektopik dimainkan oleh nisbah kepekatan ACTH yang diperolehi oleh catheterization sinus temporal inferior kepada tahap hormon yang ditentukan secara serentak dalam vena periferal. Penunjuk ini dalam tumor ektopik adalah 1.5 dan ke bawah, manakala dalam penyakit Itsenko-Cushing ia turun naik dari 2.2 hingga 16.7. Penulis percaya bahawa penggunaan penunjuk ACTH yang diperolehi dalam sinus temporal inferior lebih dipercayai daripada dalam urat jugular.

Untuk diagnosis topikal tumor ektopik, kateterisasi retrograde vena kava inferior dan superior digunakan, dan darah diambil dari kelenjar adrenal kanan dan kiri secara berasingan. Kajian kandungan ACTH dalam sampel ini memungkinkan untuk mengesan tumor ektopik.

Sindrom ACTH ektopik yang disebabkan oleh tumor medulla adrenal telah dikesan dengan menentukan kandungan ACTH dalam darah vena yang diperolehi melalui kateterisasi retrograde vena kava inferior. Telah ditunjukkan bahawa tumor merembeskan ACTH dan MSH. Tahap ACTH dalam urat yang mengalir dari kelenjar adrenal kanan adalah lebih tinggi daripada dari kiri. Diagnosis dibuat: tumor kelenjar adrenal kanan. Pemeriksaan histologi mendedahkan paraganglioma yang berasal dari medulla adrenal dan hiperplasia korteks adrenal. Penyetempatan sindrom rembesan ACTH ektopik dalam mediastinum, kelenjar tiroid, pankreas dan organ lain adalah mungkin dengan menentukan ACTH dalam darah yang diperoleh dengan mengalirkan sistem vena pulmonari dan splenik. Dalam tumor ektopik yang disertai dengan hiperkortisisme, biasanya tiada tindak balas sistem pituitari-adrenal kepada pengenalan dexamethasone, metopiron, dan lisin vasopressin. Ini disebabkan oleh fakta bahawa tumor secara autonomi merembeskan ACTH, yang seterusnya merangsang rembesan hormon oleh korteks adrenal dan menyebabkan hiperplasianya. Hypercortisolemia menyekat rembesan ACTH pituitari. Oleh itu, selepas pengenalan kortikosteroid eksogen (dexamethasone) dan perangsang ACTH (metopirone dan lysine vasopressin), rembesan hormon adrenocorticotropic pada kebanyakan pesakit dengan sindrom pengeluaran ACTH ektopik tidak diaktifkan atau dihalang. Walau bagaimanapun, beberapa kes telah dilaporkan apabila pada pesakit dengan tumor ektopik adalah mungkin untuk mengurangkan tahap ACTH dalam darah dan 17-OCS dalam air kencing dengan pentadbiran intravena dan oral dos besar dexamethasone. Sesetengah pesakit bertindak balas terhadap pengenalan metopiron. Reaksi positif terhadap dexamethasone dan metopiron diperhatikan apabila tumor ektopik merembeskan kortikoliberin. Ini dijelaskan oleh dua sebab: pemeliharaan hubungan hipotalamus-pituitari dan keupayaan sel tumor utama untuk bertindak balas terhadap metopiron, iaitu, penurunan tahap kortisol dalam plasma.

Dalam pesakit kanser kolon, pengeluaran kortikoliberin dikesan, yang seterusnya merangsang kortikotrof pituitari, dan ini membawa kepada pemeliharaan keupayaan kelenjar pituitari untuk bertindak balas terhadap penurunan paras kortisol yang disebabkan oleh pemberian metopiron. Penulis juga mencadangkan penjelasan kedua untuk tindak balas positif pesakit terhadap ubat ini. Faktor pelepas kortikotropin yang dihasilkan oleh tumor ektopik merangsang rembesan ACTH di dalamnya, yang menyebabkan hiperplasia adrenal. Hypercortisolemia menyekat sepenuhnya fungsi hipotalamus-pituitari. Oleh itu, peningkatan ACTH sebagai tindak balas kepada metopiron tidak berlaku pada tahap pituitari, tetapi dalam tumor (dalam kes ini, dalam kanser kolon). Skim hipotetikal kemungkinan hubungan fisiologi dalam tumor ektopik antara sistem hipotalamus-pituitari-adrenal dan tumor yang menghasilkan CRH-ACTH dibentangkan. Di bawah keadaan ini, hormon tumor secara serentak merangsang fungsi kelenjar pituitari dan kelenjar adrenal dalam badan pesakit. Oleh itu, fungsi mereka dipengaruhi oleh rangsangan dwi - pituitari dan tumor ACTH. Prinsip "maklum balas" tidak dikecualikan antara tumor dan kelenjar adrenal. Kesukaran dalam mendiagnosis sindrom pengeluaran ACTH ektopik juga disebabkan oleh fakta bahawa sesetengah tumor dicirikan oleh rembesan berkala kortikotropin dan kortikosteroid. Mekanisme fenomena ini belum lagi dikaji sepenuhnya, tetapi ia dikaitkan dengan perkembangan tumor yang tidak sekata atau dengan pendarahan yang berlaku dalam tumor ektopik. Terdapat beberapa kes rembesan berkala hormon oleh sel karsinoid paru-paru, timus dan pheochromocytoma.

Ada kemungkinan bahawa kitaran rembesan yang diperhatikan dalam tumor dengan pengeluaran ACTH ektopik mempengaruhi keputusan ujian dengan dexamethasone dan metopiron. Oleh itu, tafsiran data yang diperoleh kadangkala sukar, contohnya, dalam kes peningkatan paradoks dalam kortikosteroid apabila dexamethasone ditetapkan.

Diagnostik topikal tumor ektopik adalah rumit. Sebagai tambahan kepada penentuan terpilih ACTH, pelbagai kaedah pemeriksaan sinar-X dan tomografi yang dikira digunakan untuk tujuan ini. Pencarian harus bermula dengan pemeriksaan dada sebagai kawasan penyetempatan tumor ektopik yang paling kerap. Pemeriksaan tomografi paru-paru digunakan untuk menentukan kumpulan utama tumor dada (paru-paru dan bronkus). Selalunya, fokus karsinoma sel oat organ ini sangat kecil, kurang dan lewat didiagnosis, selalunya selepas penyingkiran kelenjar adrenal, 3-4 tahun selepas permulaan sindrom. Tumor mediastinal (thymomas, chemodectomas) biasanya kelihatan pada radiograf sisi atau dikesan oleh tomografi yang dikira. Tumor tiroid dikesan dengan mengimbas dengan ¹³¹ 1 atau technetium sebagai kawasan "sejuk". Dalam separuh daripada kes tumor yang dilokalkan di dada, kanser paru-paru sel oat dikesan, yang kedua paling biasa ialah tumor timus, kemudian karsinoid bronkial.

Diagnosis dan rawatan pesakit dengan sindrom ACTH ektopik yang disebabkan oleh tumor pankreas adalah sukar. Tumor sering dijumpai secara tidak sengaja. Gejala penyakit mempunyai beberapa ciri. Oleh itu, pesakit dengan sindrom Itsenko-Cushing dan karsinoid pankreas dengan pelbagai metastasis mengalami gejala hiperkortisisme yang ketara selama beberapa bulan, salah satu manifestasinya ialah alkalosis hipokalemik, hiperpigmentasi kulit, dan kelemahan otot yang progresif. Penurunan mendadak dalam kandungan kalium dalam serum darah boleh dijelaskan oleh kadar rembesan kortisol yang tinggi (10 kali lebih banyak daripada orang yang sihat) dan kortikosteron (4 kali lebih tinggi daripada biasa).

Diagnostik pembezaan sindrom pengeluaran ACTH ektopik. Manifestasi klinikal hypercorticism adalah serupa dalam etiologi yang berbeza penyakit - penyakit Itsenko-Cushing, tumor adrenal - glucosteroma dan sindrom pengeluaran ACTH ektopik. Selepas 45 tahun, satu lagi sumber hypercorticism boleh disyaki, dan bukan penyakit Itsenko-Cushing. Pigmentasi sengit dan hipokalemia yang ketara hampir selalu sesuai dengan sindrom pengeluaran ACTH ektopik, walaupun dalam 10% pesakit hiperpigmentasi juga terdapat dalam penyakit Itsenko-Cushing. Pada pesakit dengan tumor korteks adrenal, ia tidak pernah berlaku. Hipokalemia yang teruk boleh didapati dalam penyakit Itsenko-Cushing dan dalam glucosteroma pada pesakit yang teruk.

Kriteria diagnostik pembezaan untuk hiperkortisisme

Penunjuk	Penyakit Itsenko-Cushing	Kortikosteroma	Sindrom pengeluaran ACTH ektopik
Manifestasi klinikal hypercorticism	Diungkapkan	Diungkapkan	Mungkin tidak diluahkan sepenuhnya
Umur pesakit	20-40 tahun	20-50 tahun	40-70 tahun
Melasma	Lemah diungkapkan, jarang	Tidak hadir	Intensif
Kalium plasma	Biasa atau rendah	Biasa atau rendah	Dikurangkan dengan ketara
ACTH dalam plasma	Sehingga 200 pg/ml	Tidak ditakrifkan	100-1000 pg/ml
Kortisol plasma	Bertambah 2-3 kali ganda	Bertambah 2-3 kali ganda	Bertambah 3-5 kali ganda
17-OCS dalam air kencing	Bertambah 2-3 kali ganda	Bertambah 2-3 kali ganda	Bertambah 3-5 kali ganda
Reaksi terhadap dexamethasone	Positif atau negatif	Negatif	Positif atau negatif
Tindak balas terhadap metopyrone	Positif atau negatif	Negatif	Positif atau negatif

Kriteria diagnostik yang lebih tepat ialah penentuan ACTH dalam plasma. Dalam penyakit Itsenko-Cushing, paras hormon sering dinaikkan pada waktu petang dan pada waktu malam dan, sebagai peraturan, tidak meningkat melebihi 200 pg/ml. Pada pesakit dengan tumor korteks adrenal, ACTH sama ada tidak dikesan atau kekal dalam had biasa. Dalam sindrom pengeluaran ACTH ektopik, paras hormon adrenokortikotropik dalam kebanyakan pesakit melebihi 200 pg/ml. Dalam penyakit Itsenko-Cushing, peningkatan ketara dalam ACTH dikesan dalam urat jugular dan sinus temporal, manakala dalam tumor ektopik, pengesanan kepekatan tinggi ACTH dalam urat bergantung pada lokasi tumor.

Kandungan kortisol dalam plasma dan air kencing dan 17-OCS dalam air kencing adalah sama tinggi dalam penyakit Itsenko-Cushing dan glucosteromas dan meningkat dengan ketara pada pesakit dengan sindrom pengeluaran ACTH ektopik. Ujian dengan dexamethasone dan metopiron adalah sangat penting untuk diagnosis pembezaan.

Pada kebanyakan pesakit dengan penyakit Itsenko-Cushing, apabila 2 mg dexamethasone ditetapkan 4 kali sehari selama 2 hari, tahap 17-OCS dalam air kencing harian berkurangan lebih daripada 50%, tetapi tindak balas sedemikian tidak diperhatikan dalam 10% pesakit. Dalam glucosteromas, tiada penurunan dalam kandungan 17-OCS selepas pengenalan dexamethasone. Pada pesakit dengan sindrom pengeluaran ACTH ektopik, tindak balas terhadap dexamethasone, seperti dalam tumor korteks adrenal, adalah negatif, tetapi dalam sesetengahnya ia boleh menjadi positif. Reaksi terhadap metopiron pada kebanyakan pesakit dengan penyakit Itsenko-Cushing adalah positif, tetapi dalam 13% pesakit ia boleh menjadi negatif. Dalam glucosteromas - sentiasa negatif, dalam tumor ektopik, sebagai peraturan, negatif, tetapi dalam sesetengah pesakit ia boleh menjadi positif.

Punca hypercorticism tidak mudah ditemui dalam semua kes. Sebagai contoh, sangat sukar untuk membezakan antara karsinoma pituitari dan sindrom ACTH ektopik. JD Fachinie et al. memerhatikan pesakit dengan tumor pituitari malignan, tetapi dengan data klinikal dan makmal seperti dalam sindrom ACTH ektopik. Pada lelaki pertengahan umur, dengan latar belakang penurunan berat badan, peningkatan tekanan darah, melasma umum, alkalosis hipokalemik, hiperglikemia, peningkatan ketara dalam kortisol bebas dalam air kencing dan ACTH dalam plasma didapati. Tahap kortisol dalam plasma dan 17-OCS dalam air kencing secara paradoks meningkat dengan pengenalan dexamethasone dan berubah secara normal dengan preskripsi metopiron. Kandungan ACTH dalam urat jugular dan periferi adalah sama. Pneumoencephalography dan angiografi karotid mendedahkan tumor sella turcica dengan pertumbuhan suprasellar. Pemeriksaan histologi tumor yang dikeluarkan mendedahkan adenoma basofilik degranulasi kelenjar pituitari dengan gambaran sitologi karsinoma. Oleh itu, dalam kes ini, penyakit Itsenko-Cushing disebabkan oleh tumor ganas kelenjar pituitari.

Gejala adalah sama seperti dalam sindrom pengeluaran ACTH ektopik. Data pneumoencephalography membenarkan diagnosis yang betul dibuat.

Tidak kurang sukar untuk membezakan glucosteroma daripada sindrom pengeluaran ACTH ektopik. DE Schteingart et al. menggambarkan seorang pesakit berusia 41 tahun dengan ciri klinikal sindrom Itsenko-Cushing. Penyebab hypercortisolemia adalah tumor medulla adrenal yang merembeskan ACTH. Pengesanan kelenjar adrenal hiperplastik dan penentuan kandungan ACTH dalam urat yang mengalir dari kelenjar adrenal memungkinkan untuk menentukan tumor medulla adrenal.

Diagnosis pembezaan antara penyakit Itsenko-Cushing, glucosteroma dan tumor ektopik kadangkala amat sukar. Dalam sesetengah pesakit, ia boleh dibuat bertahun-tahun selepas adrenalektomi. Untuk semua bentuk hiperkortisisme, diagnosis seawal mungkin diperlukan, kerana hiperkortisolemia menimbulkan ancaman besar kepada badan. Tumor ektopik dicirikan oleh kursus malignan dan metastasis. Diagnosis lewat sindrom ACTH ektopik menghadkan rawatan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]