Gangguan panik dengan atau tanpa agoraphobia - Rawatan

Jika gangguan panik (dengan atau tanpa agoraphobia) didiagnosis dan patologi somatik atau neurologi dikecualikan, maka SSRI biasanya merupakan ubat pilihan, tetapi pengecualian dibuat dalam beberapa situasi.

Dalam kebanyakan pesakit yang mengalami gangguan panik, terutamanya mereka yang mengalami kemurungan major komorbid atau sejarah penyalahgunaan bahan, rawatan harus bermula dengan SSRI. Pada mulanya, pesakit dengan gangguan panik ditetapkan dos yang sangat rendah: 5-10 mg fluoxetine, 25 mg fluvoxamine, 25 mg sertraline, atau 10 mg paroxetine. Pesakit harus dimaklumkan sepenuhnya tentang kesan sampingan SSRI, dengan perhatian khusus kepada kemungkinan peningkatan keterujaan. Kesan sampingan seksual dan risiko membangunkan keadaan manik juga harus dinyatakan. Doktor harus memberi perhatian kepada terapi bersamaan. Pada mulanya, SSRI ditetapkan pada waktu pagi, dengan mengambil kira kemungkinan pengujaan. Walau bagaimanapun, sesetengah pesakit, sebaliknya, mengalami rasa mengantuk - dalam kes ini, adalah dinasihatkan untuk memindahkan pengambilan ubat ke petang.

Dos SSRI dinaikkan secara beransur-ansur, biasanya sekali seminggu, dengan pemantauan yang teliti untuk melihat sama ada dos meningkat dalam kebimbangan atau serangan panik. Selepas beberapa minggu, dos boleh ditingkatkan dengan lebih cepat. Jika kebimbangan meningkat, dos dikurangkan atau meningkat dengan lebih perlahan. Pemantauan kepekatan darah SSRI tidak digunakan dalam amalan klinikal, tetapi mungkin perlu untuk memantau kepekatan ubat bersamaan, seperti antidepresan trisiklik.

Kesan anxiolytic SSRI biasanya muncul tidak lebih awal daripada seminggu selepas permulaan terapi. Kesan terapeutik mencapai maksimum selepas beberapa minggu atau bulan, bergantung kepada toleransi ubat dan, oleh itu, kadar peningkatan dos. Dos yang sama berkesan untuk gangguan panik seperti untuk kemurungan utama. Had bawah dos berkesan sepadan dengan 20 mg / hari fluoxetine dan paroxetine, 50 mg / hari sertraline, 150 mg / hari fluvoxamine, 40 mg / hari citalopram. Dos harian kebanyakan SSRI boleh diambil sekali sehari.

Walaupun tidak ada bukti yang meyakinkan tentang keunggulan dalam keberkesanan satu ubat atau yang lain, terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi pilihan ubat untuk pesakit tertentu. Sebagai contoh, jika pesakit, bersama-sama dengan SSRI, mesti mengambil ubat lain, pilihan SSRI bergantung pada kesannya pada cytochrome P450 - adalah perlu untuk mengelak daripada menetapkan ubat yang, dengan menjejaskan metabolisme ubat lain, boleh menyebabkan komplikasi. Di samping itu, adalah perlu untuk mengambil kira perbezaan dalam parameter farmakokinetik. Oleh itu, pesakit "tidak berdisiplin" adalah lebih baik untuk menetapkan ubat dengan tempoh separuh penghapusan yang panjang, sebagai contoh, fluoxetine. Sekiranya pesakit terlepas dos ubat dengan tempoh separuh penghapusan yang singkat, maka sindrom penarikan dengan peningkatan pemulihan dalam kebimbangan mungkin berkembang. Tetapi apabila mengambil ubat dengan tempoh separuh penghapusan yang panjang, fenomena ini jarang berlaku. Tetapi jika pesakit perlu menetapkan ubat lain, maka lebih baik memilih SSRI dengan tempoh separuh penghapusan yang lebih pendek. Oleh itu, disebabkan jangka hayat fluoxetine yang panjang, kepekatan darah fluoxetine kekal agak tinggi selama beberapa minggu selepas ubat dihentikan. Ini menyukarkan untuk menetapkan ubat lain, terutamanya perencat MAO dan antidepresan trisiklik, yang sering ditetapkan dalam kes tahan rawatan.

Benzodiazepin berkeupayaan tinggi ditunjukkan untuk gangguan panik terutamanya dalam dua situasi. Pertama, benzodiazepin boleh menjadi ubat pilihan pada pesakit yang tidak mempunyai pergantungan dadah psikotropik dan kemurungan utama komorbid, apabila perlu dengan cepat melegakan kebimbangan yang melumpuhkan pesakit (kesan SSRI berkembang terlalu perlahan). Tetapi walaupun tanpa tanda-tanda anamnesis penyalahgunaan bahan, pesakit mesti dimaklumkan dengan teliti tentang risiko pergantungan fizikal. Kerana risiko inilah benzodiazepin dianggap sebagai ubat barisan kedua dalam rawatan gangguan panik. Biasanya, pesakit diberi SSRI, dan benzodiazepin hanya digunakan pada peringkat awal untuk melegakan gejala yang cepat.

Di samping itu, benzodiazepin lebih disukai pada pesakit yang mempunyai sejarah mania. Tidak seperti rawatan lain untuk gangguan panik, benzodiazepin tidak mencetuskan mania dan boleh digunakan untuk merawat keadaan ini.

Rawatan benzodiazepine, seperti SSRI, dimulakan pada dos yang rendah. Clonazepam biasanya lebih disukai, sebahagiannya kerana risiko sindrom penarikan yang lebih tinggi dengan alprazolam. Walau bagaimanapun, terdapat laporan terpencil bahawa clonazepam lebih kerap menyebabkan peningkatan kemurungan daripada alprazolam. Dalam kebanyakan pesakit, clonazepam berkesan pada dos 0.25-0.5 mg 2-3 kali sehari (jika perlu, dos tambahan yang sama dibenarkan). Dalam gangguan panik sederhana, dos harian yang berkesan biasanya tidak lebih daripada 2 mg. Walau bagaimanapun, kadangkala dos perlu ditingkatkan kepada 4 mg/hari untuk mencapai pengampunan lengkap. Rawatan Alprazolam dimulakan pada dos 0.25-0.5 mg 3 kali sehari, dengan peningkatan seterusnya kepada 2-6 mg / hari. Walau bagaimanapun, dalam beberapa kes dos perlu ditingkatkan kepada 10 mg/hari, dos maksimum yang disyorkan. Oleh kerana separuh hayat alprazolam yang pendek, ia ditetapkan 4 kali sehari, dengan dos tambahan dibenarkan jika perlu.

Sekiranya kesannya positif, pengambilan ubat perlu dilanjutkan sekurang-kurangnya 6 bulan. Gejala penarikan mungkin berlaku apabila benzodiazepin dihentikan. Dalam kes ini, pengurangan dos yang lebih perlahan dalam tempoh 1-2 bulan adalah disyorkan. Penarikan benzodiazepin juga boleh difasilitasi oleh psikoterapi kognitif-tingkah laku tambahan. Sekiranya pesakit tidak bertolak ansur walaupun dengan pengurangan dos yang perlahan, disyorkan untuk menggantikan ubat dengan benzodiazepin dengan tempoh separuh penghapusan yang lebih lama atau menambah SSRI dan hanya kemudian cuba menghentikan benzodiazepin. Sekiranya kesannya baik, dinasihatkan untuk meneruskan rawatan untuk jangka masa yang lama. Walau bagaimanapun, ramai pesakit tetap memilih untuk menghentikan ubat secepat mungkin.

Jika SSRI tidak berkesan, benzodiazepin, antidepresan trisiklik, atau perencat pengambilan semula serotonin-norepinephrine campuran baharu (cth, venlafaxine) boleh ditetapkan. Sebelum menetapkan antidepresan trisiklik, ECG diperlukan pada pesakit dengan penyakit somatik, kanak-kanak, dan orang tua untuk mengecualikan gangguan pengaliran jantung. Pesakit harus diberi amaran tentang kemungkinan kesan sampingan antikolinergik dan hipotensi ortostatik. Rawatan dengan venlafaxine, seperti SSRI, harus dimulakan pada dos yang rendah, kerana ia boleh menyebabkan peningkatan sementara dalam kebimbangan.

Dalam gangguan kecemasan, antidepresan trisiklik berkesan dalam dos yang sama seperti dalam kemurungan utama. Rawatan gangguan panik dengan imipramine bermula dengan dos 10 mg 1-2 kali sehari, kemudian ditingkatkan kepada 200 mg / hari (1.5-3 mg / kg / hari). Dos optimum dianggap 2.25 mg/kg/hari. Seperti SSRI, dos antidepresan trisiklik pada permulaan rawatan ditingkatkan secara beransur-ansur, biasanya sebanyak 10 mg 1-2 kali seminggu. Tahap optimum imipramine dan N-desmethylimipramine dianggap dalam lingkungan 110-140 ng/ml.

Terdapat data yang tidak mencukupi mengenai dos optimum dan kepekatan darah antidepresan trisiklik lain dalam rawatan gangguan panik, dan semasa menjalankan terapi, seseorang harus memberi tumpuan kepada dos dan kepekatan yang digunakan dalam rawatan kemurungan utama. Kepekatan darah terapeutik untuk desipramine ialah 125 ng/ml, untuk nortriptyline - 50-150 ng/ml (ini adalah satu-satunya antidepresan trisiklik yang mana julat terapeutik untuk kemurungan utama adalah terhad dari atas). Dos permulaan desipramine biasanya 25 mg / hari, kemudian ia meningkat kepada 150-200 mg / hari, dalam beberapa kes - sehingga 300 mg / hari. Rawatan dengan nortriptyline biasanya dimulakan dengan dos 10-25 mg / hari, dan kemudian ia meningkat kepada 100-150 mg / hari. Dalam kebanyakan orang dewasa yang sihat secara somatik, tidak perlu memantau ECG, tetapi pada kanak-kanak dan orang tua, ECG perlu direkodkan sebelum setiap perubahan dos, memandangkan kemungkinan kesan sampingan yang berkaitan dengan gangguan pengaliran jantung.

Jika rawatan dengan ubat baris pertama dan kedua tidak berkesan, perencat MAO mungkin ditetapkan. Perencat MAO sangat berkesan dalam gangguan panik, tetapi penggunaannya dihadkan oleh kemungkinan kesan sampingan yang serius. Salah satu kesulitan utama dalam rawatan MAOI adalah keperluan untuk menghentikan pengambilan ubat (tempoh "pembasuhan") antara penarikan SSRI dan pelantikan perencat MAO. Apabila kesannya bertindih, sindrom serotonin adalah mungkin. Selepas rawatan dengan SSRI bertindak pendek, rehat dalam terapi dadah hendaklah sekurang-kurangnya dua minggu; selepas mengambil ubat dengan separuh hayat yang panjang (contohnya, fluoxetine), rehat dalam terapi ubat harus bertahan sehingga dua bulan. Rawatan dengan MAOI biasanya dimulakan dengan dos yang rendah (15 mg phenelzine atau 10 mg tranylcypromine), kemudian ia ditingkatkan sekali atau dua kali seminggu.

Kebaikan memantau aktiviti MAO dalam platelet dalam kemurungan utama diperdebatkan, kerana kesan terapeutik dicapai hanya dengan penindasan ketara aktiviti enzim. Dalam rawatan kebimbangan, keperluan untuk kaedah ini timbul sangat jarang. Dalam gangguan panik, MAOI biasanya ditetapkan 2-3 kali sehari, dengan dos berkesan phenelzine ialah 60-75 mg/hari (kira-kira 1 mg/kg), dan tranylcypromine - 20-30 mg/hari.

Sekiranya penggunaan MAOI tidak diingini, maka dalam kes tahan dua ubat antipanik digabungkan, yang boleh meningkatkan kesan satu sama lain. Sebagai contoh, untuk meningkatkan kesan, benzodiazepin ditambah kepada SSRI atau sebaliknya. Gabungan antidepresan trisiklik dengan benzodiazepin juga digunakan secara meluas. Kelemahan pendekatan ini ialah kesan sampingan setiap ubat juga boleh menguatkan satu sama lain. Di samping itu, tiada data yang meyakinkan yang akan mengesahkan keberkesanan pendekatan ini. Bagi kebanyakan kombinasi (termasuk gabungan salah satu ubat dengan psikoterapi), ujian klinikal rawak belum dijalankan yang akan mengesahkan kelebihannya berbanding monoterapi. Apabila menggabungkan dadah, berhati-hati harus dilakukan, mengelakkan ubat yang interaksinya boleh membawa kepada akibat berbahaya (contohnya, SSRI dan MAOI). Dalam terapi gabungan, ubat baris ketiga juga boleh digunakan, termasuk antikonvulsan (jika terdapat tanda-tanda gangguan bipolar) atau antagonis kalsium.

Walaupun kebanyakan pesakit berjaya dengan salah satu rejimen di atas, gangguan panik selalunya kronik atau berulang, jadi rawatan haruslah jangka panjang. Selepas kesannya dicapai, pesakit perlu meneruskan pengambilan ubat pada dos yang stabil selama sekurang-kurangnya 6 bulan. Sekiranya pesakit telah bertindak balas dengan cepat terhadap rawatan, maka percubaan untuk menghentikan ubat dalam tempoh setahun adalah wajar. Sekiranya keadaan pesakit sukar untuk stabil, maka terapi yang lebih lama diperlukan. Untuk hampir semua ubat, pengurangan perlahan dalam dos disyorkan untuk mengelakkan sindrom penarikan. Menurut data awal, psikoterapi adjuvant boleh memudahkan prosedur mengurangkan dos pada pesakit yang telah mengambil ubat tertentu untuk masa yang lama.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]