Histeroskopi untuk patologi rahim

Gambar histeroskopik patologi endometrium

Hiperplasia endometrium

Kajian endoskopik dan histologi telah menunjukkan bahawa hiperplasia endometrium (fokal dan polypoid) berlaku lebih kerap pada wanita dalam usia reproduktif dan dalam pramenopaus. Dalam kumpulan umur ini, hiperplasia endometrium menduduki tempat utama dalam struktur proses patologi endometrium. Dalam setiap pesakit ketiga, hiperplasia endometrium digabungkan dengan adenomyosis. Manifestasi klinikal hiperplasia endometrium boleh menjadi menorrhagia dan metrorrhagia. Kelewatan dalam haid dan pendarahan berpanjangan yang kerap boleh menjadi perkara yang sama. Pendarahan berat yang membawa kepada anemia diperhatikan pada pesakit dengan bentuk polypoid hiperplasia endometrium.

Gambar histeroskopi boleh berbeza dan bergantung kepada sifat hiperplasia (normal atau polypoid), kelazimannya (fokus atau meresap), kehadiran pendarahan dan tempohnya.

Dalam hiperplasia biasa dan ketiadaan pelepasan berdarah, endometrium menebal, membentuk lipatan ketinggian yang berbeza-beza, merah jambu pucat, edema, dan sejumlah besar saluran kelenjar kelihatan (titik lutsinar). Apabila kadar aliran cecair ke dalam rongga rahim berubah, pergerakan endometrium seperti gelombang diperhatikan. Jika histeroskopi dilakukan dengan pelepasan berdarah yang berpanjangan, serpihan pinggir endometrium merah jambu pucat paling kerap ditentukan dalam fundus rahim dan kawasan mulut tiub fallopio. Selebihnya endometrium nipis dan pucat. Gambar histeroskopik yang diterangkan sukar untuk dibezakan daripada endometrium pada fasa percambahan awal. Diagnosis akhir dibuat dengan pemeriksaan histologi mengikis membran mukus rongga rahim.

Dalam bentuk polypoid hiperplasia, rongga rahim dipenuhi dengan pertumbuhan polypoid endometrium berwarna merah jambu pucat, kadang-kadang dengan gelembung di permukaan. Synechiae endometrium berbilang dikesan. Permukaan endometrium kelihatan tidak rata, membentuk lubang, sista, alur bentuk polipoid. Saiznya berbeza dari 0.1x0.3 hingga 0.5x1.5 cm. Sebagai peraturan, perubahan yang dijelaskan lebih ketara di bahagian bawah rahim.

Hiperplasia polypoid endometrium, terutamanya apabila melakukan histeroskopi pada malam sebelum haid, sukar untuk dibezakan daripada endometrium dalam fasa rembesan lewat.

Seperti yang dapat dilihat, gambar histeroskopik dalam pelbagai bentuk hiperplasia endometrium mungkin menyerupai membran mukus biasa dalam salah satu fasa kitaran haid. Dalam kes sedemikian, untuk menubuhkan diagnosis, adalah perlu untuk membandingkan sifat gambar histeroskopik dengan gambaran klinikal penyakit dan hari kitaran haid.

Apabila membandingkan data histeroskopi dengan hasil pemeriksaan histologi pengikisan, pengarang buku mendapati bahawa, walaupun kepelbagaian gambar histeroskopi dalam hiperplasia endometrium, ketepatan diagnostik untuk bentuk patologi ini ialah 97.1%.

Perubahan adenomatous dalam endometrium (hiperplasia atipikal dan adenomatosis fokus) dikesan dalam semua kumpulan umur wanita (lebih kerap dalam usia pembiakan, kurang kerap dalam tempoh menopaus). Selalunya, patologi endometrium ini didiagnosis pada pesakit dengan perubahan polikistik dalam ovari dan sindrom diencephalic. Semasa pemeriksaan histologi ovari pada wanita dalam tempoh pra dan selepas menopaus, yang dikendalikan untuk perubahan adenomatous dalam endometrium, struktur aktif hormon (thecoma, hiperplasia stromal, thecomatosis) sering dijumpai dalam tisu ovari.

Manifestasi klinikal adenomatosis fokus dan hiperplasia atipikal biasanya termasuk metrorrhagia dan pendarahan selepas menopaus.

Hiperplasia endometrium atipikal dan adenomatosis fokus tidak mempunyai kriteria endoskopik yang khas, dan gambaran histeroskopi mereka menyerupai hiperplasia sista kelenjar biasa. Dalam bentuk hiperplasia atipikal yang teruk, polipoid kelenjar pertumbuhan kusam dengan warna kekuningan atau kelabu boleh dilihat. Lebih kerap, mereka mempunyai penampilan berbintik-bintik - kelabu kekuningan dengan salutan keputihan. Biasanya, diagnosis akhir dibuat selepas pemeriksaan histologi.

Polip endometrium adalah patologi endometrium yang paling biasa (53.6%) yang dikesan pada wanita semasa tempoh menopaus. Dalam 70% pesakit, sejarah 2 hingga 7 kuretase diagnostik rongga rahim dicatatkan, dan pemeriksaan histologi bahan yang diperoleh semasa kuretase mendedahkan polip atau serpihan endometrium atropik. Data ini menunjukkan bahawa semasa kuretase dilakukan tanpa histeroskopi, polip tidak dikeluarkan sepenuhnya, dan terapi hormon tidak berkesan.

Polip endometrium mungkin disertai dengan pelepasan berdarah dari saluran kemaluan. Dalam kes tanpa gejala, ia mungkin merupakan penemuan diagnostik yang dikesan oleh ultrasound. Menurut penulis, 35% pesakit dengan polip serviks mempunyai polip endometrium dalam rongga rahim. Pada pesakit selepas menopaus, polip yang berasal dari fundus rahim sering dikesan di saluran serviks. Oleh itu, dalam kes polip serviks, disyorkan untuk melakukan polipektomi di bawah histeroskopi.

Mengikut struktur histologi, polip endometrium berserabut, glandular-cystic, glandular-fibrous dan adenomatous dibezakan.

Polip berserabut endometrium ditentukan dalam histeroskopi sebagai pembentukan tunggal berwarna pucat, bentuk bulat atau bujur, selalunya bersaiz kecil (dari 0.5x1 hingga 0.5x1.5 cm). Polip ini biasanya mempunyai tangkai, struktur padat, permukaan licin, sedikit bervaskular. Kadang-kadang polip berserabut endometrium mencapai saiz yang besar, kemudian semasa histeroskopi ralat diagnostik boleh dibuat: permukaan polip, rapat bersebelahan dengan dinding rahim, boleh disalah anggap sebagai membran mukus atropik rongga rahim. Mengambil kira ini, apabila memeriksa rongga rahim, adalah perlu untuk secara konsisten memeriksa semua dinding rongga dan os dalaman bentuk, sampai ke saluran serviks mulut tiub fallopio dengan penyingkiran beransur-ansur teleskop ke os dalaman, menjalankan pandangan panorama rongga rahim dan hanya kemudian mengeluarkan histeroskop.

Apabila polip dikesan, adalah perlu untuk memeriksanya dari semua sisi, menilai saiz, lokasi, tapak lampiran, dan panjang tangkainya. Polip berserabut menyerupai nod myomatous submucous, dan selalunya sukar untuk membezakannya.

Polip kelenjar-cystic endometrium, tidak seperti yang berserabut, selalunya bersaiz lebih besar (dari 0.5x1 hingga 5x6 cm). Mereka ditakrifkan sebagai pembentukan tunggal, tetapi beberapa polip boleh ditemui secara serentak. Bentuk polip boleh bujur, kon, tidak teratur (dengan jambatan). Permukaannya licin, walaupun, dalam beberapa kes pembentukan sista dengan dinding nipis dan kandungan telus menonjol di atasnya. Warna polip adalah merah jambu pucat, kuning pucat, merah jambu kelabu. Selalunya bahagian atas polip berwarna ungu gelap atau ungu kebiruan. Pembuluh dalam bentuk rangkaian kapilari kelihatan pada permukaan polip.

Polip adenomatous endometrium paling kerap dilokalkan lebih dekat dengan mulut tiub fallopio dan bersaiz kecil (dari 0.5x1 hingga 0.5x1.5 cm). Mereka kelihatan lebih kusam, kelabu dan longgar.

Perubahan adenomatous juga boleh ditentukan dalam tisu polip sista kelenjar; dalam kes ini, sifat polip tidak dapat ditentukan semasa pemeriksaan endoskopik.

Ciri ciri polip endometrium ialah kebolehubahan bentuknya apabila kadar bekalan cecair atau gas ke rongga rahim berubah. Polip menjadi rata, bertambah diameter, dan apabila tekanan berkurangan, ia meregang dan melakukan pergerakan berayun.

Hasil kajian (lebih daripada 3000 pesakit) menunjukkan bahawa polip endometrium dalam postmenopause lebih kerap tunggal, 2 dan sangat jarang - 3 polip dikesan. Polip endometrium dalam postmenopause sentiasa ditentukan dengan latar belakang membran mukus atropik. Dalam usia pembiakan dan pramenopause, polip endometrium boleh divisualisasikan dengan latar belakang hiperplasia endometrium dan dengan membran mukus yang normal dalam pelbagai fasa kitaran haid.

Penulis buku itu menyatakan hampir tiada percanggahan antara data histeroskopi dan keputusan diagnosis histologi pada pesakit dengan polip endometrium.

Istilah "poliposis endometrium" merangkumi kedua-dua hiperplasia polypoid endometrium dan polip endometrium berbilang individu. Gambar histeroskopik sangat serupa. Diagnosis biasanya ditubuhkan oleh ahli histologi.

Kanser endometrium paling kerap dikesan pada pesakit selepas menopaus dengan pelepasan patologi dari saluran kemaluan (berdarah, berair, purulen). Pada usia ini, histeroskopi mendiagnosis kanser endometrium dalam hampir 100% kes. Dalam kes ini, pertumbuhan papillomatous dengan warna kelabu kelabu atau kotor pelbagai bentuk dengan kawasan pendarahan dan nekrosis ditentukan. Apabila kadar bekalan cecair ke rongga rahim berubah, tisu mudah hancur, ditolak, runtuh, dan berdarah. Histeroskopi membolehkan bukan sahaja untuk mendiagnosis penyakit, tetapi juga untuk menjalankan biopsi yang disasarkan, menentukan penyetempatan dan kelaziman proses, dan dalam beberapa kes, untuk mengesan percambahan ke dalam miometrium. Dinding biasanya berkarat di tapak lesi (kawah), tisu otot terkoyak, gentian terletak dalam arah yang berbeza. Dalam kes sedemikian, berhati-hati harus dilakukan, kerana penembusan dinding nipis rahim dengan histeroskop tegar adalah mungkin.

Kriteria histeroskopi yang menentukan prognosis dan taktik rawatan termasuk saiz rahim yang tepat, penglibatan membran mukus saluran serviks atau komponen stromalnya, pertumbuhan ke dalam miometrium, saiz tumor dan penyetempatannya. Dalam kes kanser endometrium yang meluas, adalah tidak sesuai untuk cuba membuang tumor; adalah memadai untuk mengambil tisu untuk pemeriksaan histologi.

Gambar histeroskopik mioma rahim, adenomyosis dan lain-lain bentuk patologi intrauterin

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mioma rahim submukosa

Nod myomatous submucous selalunya tunggal, kurang kerap - berbilang. Mereka dikesan terutamanya pada pesakit usia reproduktif dan dalam pramenopause. Nodus myomatous submucous jarang didiagnosis dalam tempoh menopaus dan pada kanak-kanak perempuan di bawah umur 18 tahun. Aduan utama adalah pendarahan rahim, biasanya berat dan menyakitkan, yang membawa kepada anemia. Mioma submukosa sering menyebabkan keguguran, ketidaksuburan, kelahiran pramatang.

Histeroskopi membolehkan ketepatan tinggi mendiagnosis nod submukosa walaupun ia kecil. Kecacatan pengisian dalam rongga rahim biasanya dikesan oleh ultrasound atau metrografi, tetapi histeroskopi diperlukan untuk menentukan sifat kecacatan ini. Nod submukosa selalunya berbentuk sfera, mempunyai kontur yang jelas, berwarna keputihan, mempunyai konsistensi yang padat (ditentukan dengan menyentuh dengan hujung histeroskop), dan mengubah bentuk rongga rahim. Pendarahan titik kecil atau meluas mungkin kelihatan pada permukaan nod, dan kadangkala rangkaian saluran darah yang terbentang dan melebar yang ditutup dengan endometrium yang menipis kelihatan. Apabila kadar bekalan cecair ke rongga rahim berubah, nod myomatous submucous tidak berubah bentuk dan saiz, yang merupakan ciri membezakan utama dari polip endometrium.

Nod myomatous interstitial-submucous divisualisasikan semasa histeroskopi sebagai bonjolan pada salah satu dinding rahim. Tahap bulge bergantung pada saiz dan sifat pertumbuhan nod myomatous. Endometrium di atas permukaan nod adalah nipis, pucat, kontur pembentukan jelas.

Menurut pengarang buku itu, dalam setiap pesakit ketiga, nod submukosa digabungkan dengan hiperplasia endometrium atau adenomyosis. Patologi berganda harus sentiasa menarik perhatian kerana kesukaran dalam menentukan taktik rawatan.

Nodus myomatous submucous biasanya mudah dikenal pasti. Tetapi dengan kehadiran nod besar yang mengisi hampir keseluruhan rongga rahim, serta dengan polip endometrium yang besar, ralat diagnostik mungkin berlaku. Teleskop berada di antara dinding rahim dan nod, dan rongga rahim kelihatan seperti celah.

Apabila nod submukosa dikesan, saiz, lokasi dan lebar asasnya ditentukan. Adalah penting untuk memeriksanya dari semua pihak untuk menentukan nisbah saiz komponen intramural dan submucous. Semua penunjuk ini penting untuk memilih kaedah penyingkiran nod dan menilai keperluan penyediaan praoperasi hormon.

Terdapat beberapa klasifikasi nod submukosa. Berdasarkan data metrografi, Donnez et al. (1993) mencadangkan klasifikasi berikut:

1. Nod submucous, terutamanya terletak di rongga rahim.
2. Nodus submucosal, terutamanya terletak di dinding rahim.
3. Nodus submukosa berbilang (lebih daripada 2).

Pada tahun 1995, Persatuan Histeroskopi Eropah (EAH) mengguna pakai klasifikasi histeroskopik nod submukosa yang dicadangkan oleh Wamsteker dan de Blok, yang menentukan jenis nod bergantung pada komponen intramural:

• 0. Nod submucosal pada peduncle tanpa komponen intramural.
• I. Nod submucous pada asas yang luas dengan komponen intramural kurang daripada 50%.
• II. Nod myomatous dengan komponen intramural sebanyak 50% atau lebih.

Kedua-dua klasifikasi adalah mudah untuk memilih kaedah rawatan.

Adenomiosis

Jenis patologi yang paling sukar untuk didiagnosis, dengan sejumlah besar hasil positif palsu dan negatif palsu. Dalam struktur penyakit ginekologi, adenomyosis adalah yang ketiga paling biasa selepas penyakit radang alat kelamin dan mioma rahim. Manifestasi klinikal adenomyosis bergantung kepada keterukan proses dan penyetempatannya. Aduan yang paling biasa adalah berat dan menyakitkan (dalam 1-2 hari pertama) haid. Dengan bentuk serviks adenomyosis, mungkin terdapat pelepasan berdarah sentuhan bersama-sama dengan pendarahan haid yang sangat banyak.

Pengesanan adenomyosis melalui histeroskopi memerlukan pengalaman yang luas. Kadangkala data histeroskopi tidak mencukupi untuk diagnosis yang tepat; dalam kes ini, ia mesti disokong oleh data ultrasound dan metrografi dinamik. Pada masa ini, kaedah yang paling bermaklumat untuk mendiagnosis adenomyosis ialah pengimejan resonans magnetik (MRI), tetapi disebabkan kos yang tinggi dan ketersediaan yang rendah, kaedah ini jarang digunakan.

Tanda-tanda histeroskopik adenomyosis berbeza-beza dan bergantung pada bentuk dan keterukannya. Masa terbaik untuk mengesan patologi ini ialah hari ke-5-6 kitaran haid. Adenomyosis mungkin kelihatan seperti mata ungu tua atau hitam, bertitik atau berbentuk celah (darah mungkin dikeluarkan dari mata); perubahan dalam dinding rahim dalam bentuk rabung atau protrusi nodular adalah mungkin.

Menurut pengarang buku itu, 30% pesakit mempunyai gabungan adenomyosis dan hiperplasia endometrium. Dalam kes ini, adenomyosis hanya boleh dikesan dengan histeroskopi kawalan selepas penyingkiran endometrium hiperplastik.

Klasifikasi histeroskopik adenomyosis juga telah dibangunkan. Mengikut tahap keterukan, pengarang buku membezakan tiga peringkat adenomyosis.

• Peringkat I. Kelegaan dinding tidak berubah, laluan endometrioid ditentukan dalam bentuk mata biru tua atau terbuka, pendarahan (darah dikeluarkan dalam titisan). Dinding rahim mempunyai ketumpatan normal semasa kuretase.
• Peringkat II. Pelepasan dinding rahim (biasanya bahagian belakang) tidak sekata, mempunyai rupa rabung membujur atau melintang atau gentian otot yang terkelupas, laluan endometrioid kelihatan. Dinding rahim tegar, rongga rahim kurang regangan. Apabila mengikis, dinding rahim lebih padat daripada biasa.
• Peringkat III. Di permukaan dalaman rahim, bonjolan pelbagai saiz tanpa kontur yang jelas ditentukan. Pada permukaan bonjolan ini, saluran endometrioid, terbuka atau tertutup, kadang-kadang kelihatan. Apabila mengikis, permukaan dinding yang tidak rata, rusuk, dinding rahim yang padat dirasai, bunyi berderit ciri kedengaran.

Adalah penting untuk mengetahui tanda-tanda ciri adenomyosis serviks - pelepasan dinding rahim yang tidak sekata pada tahap os dalaman dan saluran endometrioid dari mana darah mengalir dalam titisan (gejala "salji salji").

Klasifikasi ini membantu untuk menentukan taktik rawatan. Pada peringkat I adenomyosis, pengarang buku menganggap terapi hormon adalah sesuai. Pada peringkat II, terapi hormon ditunjukkan pada peringkat pertama, tetapi kekurangan kesan daripada rawatan dalam 3 bulan pertama berfungsi sebagai petunjuk untuk rawatan pembedahan. Tahap III adenomyosis pada pengesanan pertama adalah petunjuk untuk pembedahan. Adenomyosis serviks adalah petunjuk untuk penghapusan rahim. B. Lekatan dalam rahim. Perekatan intrauterin, atau synechiae, yang timbul selepas kuretase rongga rahim pertama kali diterangkan oleh Fritsch pada tahun 1854, tetapi kepentingan klinikalnya telah dibuktikan oleh Asherman pada tahun 1948 menggunakan contoh pesakit dengan amenorea sekunder selepas bersalin traumatik. Sejak itu, sindrom Asherman telah menjadi istilah yang diterima umum untuk perekatan intrauterin. Perekatan yang sebahagian atau sepenuhnya menyekat rongga rahim menyebabkan gangguan kitaran haid sehingga amenorea, ketidaksuburan atau keguguran bergantung kepada kelaziman proses tersebut. Telah terbukti bahawa wanita dengan lekatan intrauterin lebih berkemungkinan mempunyai plasenta previa dan akreta.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Perekatan intrauterin

Endometrium normal terdiri daripada tiga lapisan: basal (berfungsi, 25% daripada jumlah ketebalan endometrium), tengah (25%) dan berfungsi (50%). Semasa haid, dua lapisan terakhir ditolak.

Pada masa ini, terdapat beberapa teori perkembangan perekatan intrauterin: berjangkit, traumatik, neuroisceral. Walau bagaimanapun, faktor utama dianggap sebagai trauma mekanikal kepada lapisan basal endometrium dalam fasa luka selepas bersalin atau pengguguran, jangkitan adalah faktor sekunder. 4 minggu pertama selepas bersalin atau penamatan kehamilan dianggap paling berbahaya kerana kemungkinan trauma pada mukosa rahim. Risiko mengembangkan perekatan intrauterin adalah tinggi pada pesakit dengan kehamilan "beku". Selepas kuretase rongga rahim, mereka mengembangkan perekatan intrauterin lebih kerap daripada pesakit dengan pengguguran yang tidak lengkap. Ini dikaitkan dengan fakta bahawa sebagai tindak balas kepada tisu plasenta yang tinggal, fibroblas diaktifkan dan kolagen terbentuk sebelum penjanaan semula endometrium. Kadangkala perekatan intrauterin berkembang selepas campur tangan pembedahan pada rahim, seperti konisasi serviks, miomektomi, metroplasti atau kuretaj diagnostik rongga rahim. Selepas endometritis, terutamanya etiologi tuberkulosis, perekatan intrauterin juga mungkin muncul, disertai dengan amenorea. Juga, salah satu faktor yang mencetuskan berlakunya perekatan mungkin membran rahim intrauterin.

Walau bagaimanapun, dengan kecederaan yang sama, sesetengah wanita mengalami lekatan, sementara yang lain tidak. Oleh itu, dipercayai bahawa segala-galanya bergantung pada ciri-ciri individu badan.

Bergantung pada tahap gabungan rongga rahim, gejala perekatan intrauterin berikut dibezakan: sindrom hipomenstruasi atau amenorea dan ketidaksuburan. Sekiranya berlaku percantuman bahagian bawah rongga rahim dengan endometrium yang berfungsi normal, hematometra boleh berkembang di bahagian atasnya. Percantuman ketara rongga rahim dan kekurangan endometrium yang berfungsi normal membawa kepada kesukaran dalam implantasi telur yang disenyawakan.

Apabila kehamilan berlaku akibat perekatan intrauterin, 1/3 wanita mengalami keguguran spontan, 1/3 mempunyai kelahiran pramatang, dan 1/3 mempunyai patologi plasenta (plasenta akreta, plasenta previa). Oleh itu, wanita yang hamil akibat perekatan dalam rahim diklasifikasikan sebagai kumpulan berisiko tinggi dengan kebarangkalian tinggi komplikasi semasa mengandung, bersalin, dan selepasnya. Jika perekatan intrauterin dikesan, rawatan pembedahan diperlukan.

Jika lekatan intrauterin disyaki, histeroskopi perlu dilakukan terlebih dahulu. Histerosalpingografi boleh mempunyai banyak keputusan positif palsu disebabkan oleh serpihan endometrium, lendir, dan kelengkungan rongga rahim. Selepas histeroskopi diagnostik, histerosalpingografi boleh dilakukan jika perlu. Ultrasound juga tidak memberikan maklumat yang mencukupi dalam kes perekatan intrauterin. Keputusan yang lebih tepat boleh diperolehi dengan ultrasound dengan kontras rongga rahim, tetapi ia tidak boleh menggantikan histeroskopi.

Terdapat percubaan untuk menggunakan MRI untuk meningkatkan ketepatan mendiagnosis perekatan intrauterin, tetapi tiada kelebihan berbanding kaedah lain telah dikenalpasti.

Jadi, kaedah utama untuk mendiagnosis perekatan intrauterin ialah histeroskopi. Semasa histeroskopi, perekatan ditentukan sebagai helai avaskular keputihan dengan panjang, ketumpatan dan keluasan yang berbeza-beza, terletak di antara dinding rahim, selalunya mengurangkan jumlah rongganya, dan kadang-kadang melenyapkannya sepenuhnya.

Synechiae juga boleh terletak di saluran serviks, yang membawa kepada pertumbuhan berlebihan. Synechiae halus kelihatan seperti helai merah jambu pucat (serupa dengan web), kadangkala vesel yang melaluinya kelihatan.

Lekatan yang lebih padat ditakrifkan sebagai helai keputihan, biasanya terletak di sepanjang dinding sisi dan jarang di tengah-tengah rongga rahim.

Dalam pelbagai sinekia melintang, penutupan separa rongga rahim berlaku dengan pembentukan rongga berbilang saiz yang berbeza-beza dalam bentuk lekukan (bukaan). Kadang-kadang mereka disalah anggap sebagai mulut tiub fallopio.

Apabila melakukan histeroskopi jika lekatan intrauterin disyaki, rongga rahim tidak boleh disiasat. Adalah lebih baik menggunakan histeroskop dengan badan diagnostik. Sebelum melebarkan saluran serviks, adalah perlu untuk memeriksa dengan teliti pintu masuk ke saluran serviks dan menentukan arahnya. Salur serviks perlu diluaskan dengan berhati-hati, tanpa paksaan, untuk mengelakkan berlakunya laluan palsu atau penembusan rahim. Ini amat penting dalam amenorea sekunder dan disyaki penutupan lengkap rongga rahim. Histeroskop dimasukkan melalui saluran serviks di bawah kawalan visual dengan bekalan cecair yang berterusan di bawah tekanan untuk melebarkan rongga rahim. Jika perekatan dikesan dalam saluran serviks, ia secara beransur-ansur dimusnahkan menggunakan pembedahan hidraulik, gunting atau forsep. Selepas itu, semasa histeroskopi diagnostik, jenis dan tahap lekatan, tahap halangan rongga rahim ditentukan, dan kawasan lubang tiub fallopio diperiksa. Sekiranya sebahagian besar rongga rahim diduduki oleh perekatan, adalah mustahil untuk memeriksanya dengan teliti semasa histeroskopi. Dalam kes sedemikian, histerosalpingografi diperlukan.

Terdapat beberapa klasifikasi perekatan intrauterin.

Berdasarkan struktur histologi, Sugimoto (1978) membezakan tiga jenis perekatan intrauterin:

1. Ringan - synechiae seperti filem, biasanya terdiri daripada endometrium basal; mudah dibedah dengan hujung histeroskop.
2. Bahagian tengah adalah fibromuskular, ditutup dengan endometrium, dan berdarah apabila dipotong.
3. Teruk - tisu penghubung, lekatan padat, biasanya tidak berdarah apabila dipotong, sukar dipotong.

Mengikut kelaziman dan tahap penglibatan rongga rahim, March dan Izrael (1981) mencadangkan klasifikasi berikut:

• Gred I. Kurang daripada 1/4 rongga rahim terlibat, lekatan nipis, bahagian bawah dan mulut tiub bebas.
• II ijazah. Dari 1/4 hingga 3/4 rongga rahim terlibat, tidak ada lekatan dinding, hanya lekatan, bahagian bawah dan mulut tiub ditutup sebahagiannya.
• Darjah III. Lebih daripada 3/4 rongga rahim terlibat.

Sejak 1995, klasifikasi yang diterima pakai oleh European Society of Gynecologists and Endoskopis (ESH), yang dicadangkan oleh Wamsteker dan de Block (1993), telah digunakan di Eropah. Klasifikasi ini membezakan 5 darjah lekatan intrauterin berdasarkan data histerografi dan histeroskopi bergantung kepada keadaan dan tahap lekatan, oklusi lubang tiub fallopio, dan tahap kerosakan endometrium.

• I. Lekatan nipis dan halus mudah dimusnahkan oleh badan histeroskop, kawasan mulut tiub fallopio adalah bebas.
• II. Lekatan padat tunggal yang menghubungkan kawasan terpencil yang berasingan pada rongga rahim, mulut kedua-dua tiub fallopio biasanya kelihatan, dan tidak boleh dimusnahkan oleh badan histeroskop sahaja.
• IIa. Lekatan hanya di kawasan os dalaman, bahagian atas rongga rahim adalah normal.
• III. Perekatan padat berganda yang menghubungkan kawasan terpencil yang berasingan dari rongga rahim, pemusnahan unilateral kawasan mulut tiub fallopio.
• IV. Perekatan padat yang meluas dengan oklusi separa rongga rahim, bukaan kedua-dua tiub fallopio ditutup sebahagiannya.
• Va. Parut yang meluas dan fibrosis endometrium dalam kombinasi dengan gred I atau II, dengan amenorea atau hipomenorea yang jelas.
• Vb. Parut yang meluas dan fibrosis endometrium dalam kombinasi dengan amenorea gred III atau IV.

Di Amerika Syarikat, pada tahun 1988, klasifikasi Persatuan Kemandulan Amerika (AIA) telah diterima pakai. Klasifikasi ini agak rumit, kerana mata dikira dalam tiga bahagian: tahap penglibatan rongga rahim, jenis lekatan, dan disfungsi haid (bergantung kepada keterukan penunjuk ini). Kemudian mata dikira. Tiga peringkat dibezakan: lemah (I), sederhana (II), dan teruk (III).

Klasifikasi perekatan intrauterin AAB

Tahap penglibatan rongga rahim	<1/3 - 1 mata	1/3 - 2/3 - 2 mata	2/3 - 4 mata
Jenis sinekia	Tender - 1 mata	Tender dan padat - 2 mata	Padat - 4 mata
Gangguan haid	Norma - 0 mata	Hypomenorrhea - 2 mata	Amenorea - 4 mata

Pemarkahan dijalankan secara berasingan berdasarkan data histeroskopi dan histerosalpingografi.

• Peringkat I - 1-4 mata.
• Peringkat II - 5-8 mata.
• Peringkat III - 9-12 mata.

I dan II darjah mengikut EAG sepadan dengan peringkat I mengikut AAB, III darjah mengikut EAG sepadan dengan peringkat II mengikut AAB, IV dan V darjah mengikut EAG sepadan dengan peringkat III mengikut AAB.

Septum dalam rongga rahim

Semasa embriogenesis, rahim terbentuk daripada saluran Müllerian. Hasil daripada kanalisasi dan penyerapan terbalik septum median (biasanya pada minggu ke-19-20 kehamilan), satu rongga rahim terbentuk. Di bawah pengaruh faktor yang tidak menguntungkan dalam tempoh ini, penyerapan lengkap septum median tidak berlaku, dan anomali rahim terbentuk. Kecacatan rahim sering digabungkan dengan anomali saluran kencing.

Septum rahim ditemui pada kira-kira 2-3% wanita dalam populasi umum.

Wanita yang mempunyai septum rahim biasanya mengalami keguguran, dan kurang kerap, ketidaksuburan. Kemungkinan mekanisme pengaruh septum pada perjalanan kehamilan:

1. Jumlah rongga rahim yang tidak mencukupi; septum tidak dapat menampung pertambahan saiz rahim semasa hamil.
2. Kekurangan isthmic-serviks, sering digabungkan dengan septum rahim.
3. Implantasi embrio ke dalam septum yang tidak mempunyai saluran darah.

Panjang septum juga sangat penting. Lebih kerap, patologi kehamilan berlaku dengan septum lengkap dalam rahim.

Dengan septum dalam rahim, gejala yang kerap adalah dismenorea dan pendarahan rahim yang tidak normal.

Sebagai peraturan, septum rahim dikesan sama ada semasa pemeriksaan menyeluruh pesakit dengan keguguran (hysterosalpingograph), atau secara tidak sengaja semasa kuretase rongga rahim atau pemeriksaan manualnya selepas bersalin (kecurigaan terhadap anomali perkembangan timbul).

Pada peringkat pertama, histerosalpingografi dilakukan. Kaedah ini membolehkan untuk menentukan hanya kontur dalaman rongga rahim, manakala kontur luaran tidak dapat dilihat, oleh itu ralat dalam menentukan jenis kecacatan rahim adalah mungkin. Dengan histerosalpingografi, sukar untuk membezakan septum rahim daripada rahim bicornuate. Siegler (1967) mencadangkan kriteria diagnostik histerografi untuk pelbagai kecacatan rahim:

1. Dalam rahim bicornuate dan double, bahagian rongga mempunyai dinding tengah arkuate (cembung) dan sudut di antara mereka biasanya lebih daripada 90°.
2. Dengan septum dalam rongga rahim, dinding median adalah lurus dan sudut di antara mereka biasanya kurang daripada 90°.

Dalam amalan, walaupun mengambil kira kriteria ini, kesilapan dalam diagnostik pembezaan pelbagai kecacatan rahim adalah mungkin. Perkara yang paling penting dalam kes ini ialah pemeriksaan permukaan rahim dari rongga perut. Atas sebab ini, histeroskopi tidak membenarkan penentuan tepat jenis kecacatan rahim.

Ultrasound juga digunakan untuk diagnostik, tetapi kandungan maklumatnya juga rendah.

Sifat kecacatan boleh ditentukan dengan ketepatan maksimum menggunakan MRI, tetapi kaedah ini tidak menemui aplikasi yang meluas kerana kosnya yang tinggi. Maklumat paling lengkap tentang sifat kecacatan rahim disediakan oleh histeroskopi, ditambah dengan laparoskopi. Semasa histeroskopi, adalah perlu untuk menentukan ketebalan dan panjang septum.

Septum mungkin lengkap, mencapai saluran serviks, atau tidak lengkap. Apabila histeroskop berada pada paras os dalaman, dua bukaan gelap yang dipisahkan oleh jalur keputihan boleh dilihat di saluran serviks. Sekiranya septum tebal, kesukaran timbul dalam membezakan patologi dengan rahim bicornuate. Jika histeroskop dengan septum lengkap segera memasuki salah satu rongga, diagnosis mungkin salah. Oleh itu, sentiasa perlu mengingati mercu tanda - mulut tiub fallopio. Sekiranya hanya satu mulut tiub yang kelihatan, adalah perlu untuk mengecualikan kecacatan rahim. Selalunya, septum adalah membujur dan mempunyai panjang 1-6 cm, tetapi septa melintang juga berlaku. Septum membujur boleh ditentukan sebagai segitiga, pangkalnya menebal dan terletak di bahagian bawah rahim. Septa dalam saluran serviks jarang berlaku. Adalah mungkin untuk menentukan dengan lebih tepat jenis kecacatan rahim, terutamanya dengan septum rahim yang tebal dan lengkap, dengan menambah histeroskopi dengan histerosalpingografi dan laparoskopi.

Sekiranya kecacatan rahim dikesan, pemeriksaan urologi lengkap mesti dilakukan kerana gabungan kerap patologi ini dengan kecacatan sistem kencing.

Badan asing dalam rongga rahim

Kontraseptif intrauterin. Petunjuk untuk histeroskopi termasuk percubaan yang tidak berjaya untuk mengeluarkan IUD dengan kaedah lain, serpihan kontraseptif yang tinggal di dalam rongga rahim selepas penyingkiran yang tidak berjaya, dan disyaki penembusan rahim oleh IUD. Kehadiran jangka panjang kontraseptif dalam rongga rahim kadang-kadang membawa kepada pelekatan yang ketat dan juga pertumbuhan ke dalam ketebalan miometrium. Percubaan untuk mengeluarkannya dalam situasi sedemikian tidak berjaya. Histeroskopi membolehkan anda menentukan lokasi IUD atau serpihannya dan mengeluarkannya secara khusus.

Gambar endoskopik bergantung pada jenis IUD dan masa pemeriksaan. Jika IUD berada di dalam rongga rahim untuk masa yang lama, ia sebahagiannya dilindungi oleh perekatan dan kepak endometrium. Sekiranya histeroskopi dilakukan kerana disyaki sisa serpihan IUD, pemeriksaan harus dilakukan pada fasa awal percambahan, dengan teliti memeriksa semua dinding rahim. Jika penembusan rahim oleh IUD didiagnosis, histeroskopi ditambah dengan laparoskopi.

Sisa serpihan tulang biasanya merupakan penemuan yang tidak disengajakan pada wanita yang mengalami masalah haid yang tidak teratur, endometritis jangka panjang atau ketidaksuburan sekunder. Pengumpulan anamnesis yang teliti mendedahkan penamatan kehamilan lewat sebelum ini (13-14 minggu atau lebih), biasanya rumit oleh pendarahan yang berpanjangan. Gambar histeroskopik bergantung kepada tempoh kehadiran serpihan tulang dalam rongga rahim. Jika tempohnya agak pendek, pembentukan keputihan lamelar padat kelihatan, tertanam di dinding rahim dan mempunyai tepi yang tajam. Apabila cuba mengeluarkannya, dinding rahim mula berdarah.

Jika serpihan tulang telah lama berada di dalam rongga rahim (lebih daripada 5 tahun), ia mempunyai ciri struktur kristal (bentuk seperti karang) dan apabila cuba mengeluarkannya dengan forsep, ia hancur seperti pasir. Selalunya, serpihan tulang terletak di kawasan mulut tiub fallopio dan bahagian bawah rahim.

Ligatur, biasanya sutera atau lavsan, dikesan pada pesakit dengan endometritis kronik dan pyometra, yang mempunyai sejarah pembedahan cesarean atau miomektomi konservatif. Wanita-wanita ini mengadu tentang pelepasan purulen yang berterusan dari saluran kemaluan, yang tidak sesuai dengan terapi antibakteria besar-besaran, dan ketidaksuburan sekunder. Semasa histeroskopi, dengan latar belakang hiperemia umum mukosa rahim pada sepertiga bawahnya di sepanjang dinding anterior (selepas seksyen cesarean) atau di pelbagai kawasan dinding rahim (selepas miomektomi konservatif), ligatur keputihan dikesan, sebahagiannya keluar ke dalam rongga rahim.

Sisa telur atau plasenta yang disenyawakan ditentukan sebagai tisu tidak berbentuk berwarna ungu tua atau keputihan kekuningan dengan pendarahan dalam pelbagai saiz, paling kerap terletak di bahagian bawah rahim. Selalunya, bekuan darah dan lendir ditemui di rongga rahim, yang mudah dikeluarkan dengan cecair basuh. Pengetahuan yang tepat tentang penyetempatan tisu patologi membolehkan penyingkirannya yang disasarkan tanpa merosakkan endometrium di sekelilingnya.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Endometritis kronik

Semasa histeroskopi, ia mempunyai tanda-tanda khusus, ia ditentukan pada fasa awal percambahan (sebaik-baiknya pada hari pertama). Permukaan dinding rahim hiperemik, merah terang, dinding mudah cedera, berdarah pada sentuhan sedikit, dinding rahim menggeleber. Pulau kecil keputihan atau kekuningan boleh ditentukan - kawasan membran mukus edematous hipertrofi rahim.

Semasa makrohisteroskopi, dengan latar belakang hiperemia umum, saluran kelenjar keputihan ("medan strawberi") kelihatan.

Endometritis kronik hanya boleh didiagnosis secara histeroskopi; pemeriksaan histologi adalah perlu.

Kehamilan rahim awal. Gambar histeroskopik dicirikan oleh kehadiran selaput lendir berair berwarna merah jambu pucat, di salah satu kawasan di mana penebalan putih kelihatan. Apabila tahap pengisian rongga rahim dengan cecair yang diperkenalkan berubah, turun naik vili korionik dapat dikesan. Dengan pemeriksaan terperinci, adalah mungkin untuk mengenal pasti membran pundi kencing janin dengan corak vaskular.

Sudah tentu, histeroskopi tidak dilakukan untuk mengesan kehamilan dalam rahim. Data pada gambar histeroskopik diperoleh semasa diagnostik pembezaan antara kehamilan ektopik dan intrauterin. Kehamilan yang diingini adalah kontraindikasi untuk histeroskopi kerana risiko tinggi gangguannya.

Oleh itu, hari ini histeroskopi adalah kaedah yang selamat dan sangat bermaklumat untuk mendiagnosis proses patologi endometrium dan patologi intrauterin. Kaedah ini membolehkan untuk menentukan bukan sahaja sifat patologi, tetapi juga penyetempatan yang tepat, kelaziman, dan juga untuk memilih kaedah rawatan yang sesuai. Dalam sesetengah kes, histeroskopi diagnostik boleh ditukar kepada pembedahan.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]