Kanser buah pinggang

Kanser buah pinggang adalah neoplasma malignan ke-10 paling biasa, dan kedua selepas kanser prostat dari segi kadar pertumbuhannya. Insiden kanser sel renal memuncak pada usia 70 tahun. Lelaki menderita penyakit ini dua kali lebih kerap daripada wanita.

[ 1 ]

Epidemiologi

Kanser buah pinggang adalah penyakit onkologi yang paling biasa pada tisu buah pinggang. Tumor pelvis buah pinggang dan sarkoma (tumor Wilms) jarang berlaku. Yang terakhir hanya menjejaskan kanak-kanak, dengan sehingga 90% tumor Wilms didiagnosis pada pesakit di bawah umur 5 tahun.

Setiap tahun, 189.1 ribu kes baru penyakit ini didaftarkan di dunia (2.2% di kalangan neoplasma malignan pada lelaki dan 1.5% pada wanita) dan 91.1 ribu kematian. Purata umur mereka yang dijangkiti ialah 61.4 tahun, dan mereka yang meninggal dunia ialah 66 tahun.

Sebelum ini, diandaikan bahawa kanser buah pinggang berasal dari kelenjar adrenal, jadi kategori neoplasma ini dipanggil hypernephromas. Pada masa ini, adalah kebiasaan untuk membezakan beberapa jenis kanser buah pinggang. Yang paling biasa (dalam 70-80% kes kanser buah pinggang) ialah jenis tumor sel jernih (bukan papillary) (clear-cell RCC). Diandaikan bahawa kanser buah pinggang sel jernih timbul daripada bahagian proksimal tubulus buah pinggang.

Satu lagi jenis kanser buah pinggang yang tipikal (10-15% daripada kes) ialah karsinoma buah pinggang papillary; banyak bentuk papillary kanser buah pinggang dicirikan oleh kursus yang agak baik. Tumor Chromophobe membentuk 5% daripada kanser buah pinggang dan juga dicirikan oleh prognosis yang baik. Karsinoma bahagian pengumpulan tubulus buah pinggang agak jarang berlaku (kurang daripada 1% daripada kanser buah pinggang) dan mewakili jenis neoplasma yang paling agresif dalam penyetempatan ini.

Karsinoma sel renal menyumbang kira-kira 3% daripada semua kanser pada orang dewasa. Insiden kanser buah pinggang meningkat kira-kira 2.5% setiap tahun. Risiko individu kanser buah pinggang adalah 0.8-1.4%, bergantung kepada jantina dan kehadiran faktor risiko. Peningkatan insiden kanser buah pinggang adalah sekurang-kurangnya sebahagiannya disebabkan oleh pengenalan meluas kaedah pemeriksaan volumetrik (diagnostik ultrasound, tomografi terkira, resonans magnetik nuklear), yang memungkinkan untuk mengesan neoplasma kecil tanpa gejala. Walau bagaimanapun, kejadian bentuk lanjut kanser buah pinggang juga terus meningkat, yang menunjukkan kewujudan peningkatan "benar" dalam kejadian.

Insiden tertinggi kanser buah pinggang diperhatikan di Amerika Utara dan Scandinavia. Kejadian kanser buah pinggang yang jarang berlaku adalah tipikal untuk Amerika Selatan, Asia dan Afrika. Lelaki menderita kanser buah pinggang kira-kira dua kali lebih kerap daripada wanita. Insiden puncak adalah pada umur 50-70 tahun; dengan sifat patogenesis keturunan, kanser buah pinggang boleh berlaku lebih awal, selalunya pada orang di bawah umur 40 tahun.

Di seluruh dunia, kejadian kanser buah pinggang turun naik antara kira-kira 2.0 dan 12.0 bagi setiap 100,000 orang. Kadar tinggi adalah tipikal untuk negara maju di Amerika dan Eropah, dan kadar rendah adalah tipikal untuk Asia, termasuk Jepun, India dan China.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Punca kanser buah pinggang

Sebilangan besar kajian telah ditumpukan kepada kanser buah pinggang, tetapi etiologi tumor jenis ini masih tidak jelas. Beberapa kumpulan faktor risiko telah dikenal pasti yang menyumbang kepada perkembangan neoplasma ini.

Faktor risiko yang diketahui hanya boleh menjelaskan sebahagian daripada variasi dalam kejadian kanser buah pinggang. Data yang paling boleh dihasilkan semula diperolehi untuk merokok: diandaikan bahawa tabiat ini meningkatkan kebarangkalian untuk membangunkan penyakit ini kira-kira 2 kali ganda, dengan perokok "berat" berada pada risiko paling besar. Kanser buah pinggang juga dikaitkan dengan berat badan berlebihan. Peningkatan insiden kanser buah pinggang diperhatikan dengan penyalahgunaan makanan asal haiwan, manakala orang yang cenderung kepada diet vegetarian mengalami kanser buah pinggang kurang kerap. Risiko penyakit meningkat sedikit dengan penggunaan estrogen. Sentuhan dengan pelbagai bahan kimia, terutamanya di tempat kerja, juga boleh menyumbang kepada perkembangan kanser buah pinggang.

Terdapat bukti hubungan antara kehadiran hipertensi arteri dan peningkatan kemungkinan perkembangan tumor. Risiko kanser buah pinggang meningkat secara mendadak pada peringkat terminal kegagalan buah pinggang; Kemajuan dalam hemodialisis telah menjadikan situasi klinikal yang sepadan serasi dengan kehidupan, yang telah membawa kepada kemunculan kategori etiologi baharu kanser buah pinggang.

Jantina dan umur

Insiden kanser buah pinggang bergantung kepada umur dan mencapai maksimum pada 70 tahun. Lelaki mengalami patologi ini dua kali lebih kerap daripada wanita.

[ 7 ], [ 8 ]

Merokok

Kini telah terbukti bahawa merokok tembakau adalah salah satu faktor risiko yang paling ketara untuk perkembangan pelbagai neoplasma malignan, termasuk kanser buah pinggang. Risiko kanser buah pinggang dalam perokok kedua-dua jantina meningkat daripada 30 hingga 60% berbanding populasi yang tidak merokok.

Lebih-lebih lagi, lebih banyak rokok dihisap setiap hari dan lebih lama merokok, lebih besar kebarangkalian untuk mendapat kanser buah pinggang. Apabila anda berhenti merokok, kebarangkalian untuk menghidapi penyakit ini berkurangan.

Obesiti dan berat badan berlebihan

Kebanyakan kajian telah mengesahkan kesan buruk berat badan berlebihan terhadap kemungkinan mendapat kanser buah pinggang. Obesiti meningkatkan kejadian kanser buah pinggang sebanyak 20%. Ini mungkin disebabkan oleh peningkatan dalam kepekatan estrogen endogen dan aktiviti biologi faktor pertumbuhan seperti insulin.

Hipertensi arteri

Peningkatan risiko perkembangan kanser buah pinggang pada pesakit dengan hipertensi arteri sebanyak 20% dengan sejarah 5 tahun atau lebih telah diperhatikan. Isu pengaruh ubat antihipertensi terhadap perkembangan proses malignan sedang dikaji.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ubat-ubatan

Ramai penulis mengaitkan kejadian kanser buah pinggang dengan penggunaan ubat diuretik. Risiko mengembangkan patologi ini pada pesakit yang menerima diuretik untuk pelbagai petunjuk adalah lebih daripada 30%.

Memandangkan peranan obesiti sebagai faktor risiko, kesan ubat penurunan berat badan terhadap risiko kanser buah pinggang telah dinilai. Didapati bahawa dadah yang mengandungi amphetamine meningkatkan risiko kanser buah pinggang dengan ketara.

Analgesik yang mengandungi phenacetin juga menyumbang kepada perkembangan proses malignan dalam parenkim buah pinggang.

Diabetes mellitus

Terdapat bukti dalam literatur tentang peningkatan insiden kanser buah pinggang pada pesakit diabetes mellitus. Hubungan rapat antara diabetes mellitus, obesiti, dan hipertensi menyukarkan untuk menilai kesan sebenar setiap penyakit ini terhadap kejadian kanser buah pinggang.

Faktor pembiakan dan hormon

Kepentingan patogenetik potensi faktor hormon dalam perkembangan kanser buah pinggang telah dibuktikan dalam kajian haiwan. Reseptor hormon seks telah dikenal pasti dalam tisu buah pinggang haiwan yang sihat dan malignan. Walau bagaimanapun, tiada bukti jelas tentang kesan buruk estrogen terhadap risiko kanser buah pinggang pada manusia.

Diet

Kajian epidemiologi telah menunjukkan korelasi antara kejadian kanser buah pinggang dan penggunaan daging, produk tumbuhan, serta marjerin dan mentega. Walau bagaimanapun, tiada kesan dipercayai produk makanan tertentu terhadap kejadian kanser buah pinggang telah dikenalpasti. Ada kemungkinan bahawa kepentingan patogenetik bukan terletak pada produk asal itu sendiri, tetapi pada bahan yang terbentuk semasa proses memasak. Amina heterosiklik yang terbentuk semasa rawatan haba daging mempunyai kesan karsinogenik yang terbukti. Menurut kebanyakan penulis, pengambilan sayur-sayuran dan buah-buahan membantu mengurangkan risiko kanser buah pinggang.

Profesion

Kanser buah pinggang bukanlah penyakit pekerjaan. Walau bagaimanapun, data telah diterbitkan mengenai peningkatan risiko membangunkan patologi ini pada orang yang bekerja dalam menenun, getah, pengeluaran kertas, dan bersentuhan dengan pewarna industri, racun perosak, dan garam logam berat.

Kanser buah pinggang keturunan

Beberapa bentuk patologi keturunan telah diterangkan berkaitan dengan kanser buah pinggang.

Yang paling terkenal ialah sindrom von Hippel-Lindau. Sindrom ini adalah berdasarkan mutasi germline dalam gen VHL, yang disebutkan di atas. Pemeriksaan patologi buah pinggang pesakit dengan kerosakan keturunan kepada salah satu alel VHL membolehkan kita mengenal pasti beratus-ratus, dan kadang-kadang beribu-ribu lokus transformasi malignan. Sebagai tambahan kepada kanser buah pinggang, pembawa gen mutan juga mungkin mempunyai neoplasma pankreas, kelenjar adrenal, otak, dan lain-lain. Walaupun fakta bahawa sindrom von Hippel-Lindau mewakili majoriti bentuk keturunan kanser buah pinggang, kejadiannya dalam populasi agak rendah dan berjumlah 1 dalam 40,000 orang.

Menariknya, ramai pesakit dengan bentuk kanser buah pinggang keturunan mempunyai translokasi kongenital kromosom 3p yang dikesan walaupun semasa ujian sitogenetik rutin. Pesakit sedemikian diklasifikasikan sebagai kumpulan yang berasingan, kerana gen VHL mereka mengekalkan struktur yang utuh dan tidak ada manifestasi "ekstrarenal" sindrom von Hippel-Lindau.

Karsinoma sel renal papillary keturunan adalah kategori kanser keluarga yang jarang berlaku yang disebabkan oleh mutasi pengaktifan germline dalam onkogen. Sindrom ini disebabkan oleh mikromutasi dalam onkogen MET, yang mengekod reseptor tyrosine kinase. Pembawa alel MET yang diaktifkan mempunyai sehingga 3,400 mikrokarsinoma dalam buah pinggang mereka.

Sindrom Birt-Hogg-Dube dicirikan bukan sahaja oleh kemunculan kanser buah pinggang chromophobe dan oncocytomas, tetapi juga oleh kehadiran pelbagai tumor folikel rambut, serta sista bronkopulmonari, sering disertai oleh pneumothorax. Gen BHD yang dikaitkan dengan sindrom ini terletak pada lengan pendek kromosom 17. Fungsi gen BHD masih tidak diketahui sehingga kini.

Satu lagi jenis penyakit keturunan yang jarang berlaku ialah kecenderungan gabungan kepada leiomyoma dan karsinoma buah pinggang. Sindrom ini dikaitkan dengan mutasi dalam gen fumarate hydratase, yang mengekod enzim dalam kitaran Krebs.

Patogenesis

Ciri tersendiri potret molekul kanser buah pinggang adalah keupayaan untuk mengenal pasti kejadian genetik utama dalam patogenesis satu atau satu lagi bentuk penyakit ini.

Untuk kanser buah pinggang sel yang jelas, peristiwa yang paling ciri adalah ketidakaktifan gen VHL (sindrom von Hippel - Lindau). Gen VHL agak unik: ia tidak mempunyai homolog dalam genom manusia. Telah ditubuhkan agak baru-baru ini bahawa gen VHL terlibat dalam mengawal penyesuaian biokimia sel kepada keadaan hipoksia. Khususnya, protein VHL berinteraksi dengan subunit alfa yang dipanggil Faktor Hypoxia-Inducible (HIFI, HIF2), yang mengawal transkripsi beberapa gen yang terlibat dalam proses menyediakan sel dengan oksigen. Apabila VHL dinyahaktifkan, sel mencetuskan tindak balas penyesuaian kepada hipoksia walaupun pengoksigenan tisu kekal pada tahap normal. Akibatnya, pengeluaran abnormal banyak faktor pertumbuhan diperhatikan, termasuk molekul yang menggalakkan peningkatan angiogenesis.

Pengaktifan mutasi tyrosine kinase MET sering diperhatikan dalam karsinoma sel renal papillary. MET ialah reseptor membran; salah satu ligan MET yang diketahui ialah faktor pertumbuhan hepatosit. MET terlibat dalam permulaan lata isyarat proliferatif.

Keabnormalan sitogenetik yang berterusan telah diterangkan untuk kanser buah pinggang. Yang paling tipikal ialah kehilangan lengan pendek kromosom 3. Kepentingan patogenetik fenomena ini sekurang-kurangnya sebahagiannya dikaitkan dengan ketidakaktifan gen VHL yang terletak pada kromosom 3p25. Diandaikan bahawa gen lain yang terletak dalam lokus kromosom yang sama juga boleh mengambil bahagian dalam patogenesis kanser buah pinggang. Sebagai tambahan kepada penghapusan 3p, beberapa kerosakan kromosom lain diperhatikan dalam kanser buah pinggang. Pengesanan ciri sitogenetik sedemikian mungkin penting dalam diagnosis pembezaan jenis histologi kanser buah pinggang. Sebagai contoh, kanser buah pinggang papillary dicirikan oleh trisomi kromosom 7, 16, dan 17, serta kehilangan kromosom Y; dalam kanser buah pinggang kromofob, monosomi kromosom 1, 2, 6, dan 10 paling kerap diperhatikan.

[ 17 ], [ 18 ]

Gejala kanser buah pinggang

Gejala kanser buah pinggang yang diterangkan sebelum ini berlaku dalam 15% pesakit (sakit, makrohematuria dan tumor yang boleh dirasai), pada masa ini jarang berlaku. Kemunculan varikokel diperhatikan dalam 3.3% pesakit, hipertensi arteri - dalam 15%, sindrom mampatan vena kava inferior ( bengkak kaki, varikokel, pelebaran vena subkutaneus abdomen, trombosis vena dalam bahagian bawah kaki, proteinuria ), disebabkan oleh tumor 0% tanpa limfa, proteinuria, pesakit. Kanser buah pinggang dicirikan oleh pelbagai jenis simptom paraneoplastik, termasuk hipertensi arteri, eritrositosis, hiperkalsemia, hipertermia, amiloidosis, perkembangan kegagalan hati jika tiada lesi metastatiknya (Sindrom Staf). Kemunculan metastasis visceral menyebabkan perkembangan gejala yang sepadan. Tanda-tanda peringkat akhir adalah anemia, ESR tinggi, hilang selera makan, penurunan berat badan, lemah.

[ 19 ], [ 20 ]

Borang

Tumor sel buah pinggang:

• karsinoma sel renal sel jelas;
• karsinoma sel renal sel jernih multilokular;
• karsinoma sel renal papillary;
• karsinoma sel renal chromophobe;
• kanser saluran pengumpul Bellini;
• karsinoma sel buah pinggang medula;
• kanser dengan translokasi Xp 11;
• kanser berkaitan neuroblastoma;
• karsinoma sel tubular dan gelendong mucinous;
• kanser buah pinggang (tidak dikelaskan);
• adenoma papillary;
• onkositoma.

Tumor metanefrogenik.

Tumor nefroblastik.

Tumor mesenchymal:

• tumor mesenchymal dan epitelium bercampur;
• tumor neuroendokrin;
• tumor hematopoietik dan limfoid;
• tumor sel kuman.

Kanser buah pinggang metastatik.

Klasifikasi klinikal kanser buah pinggang mengikut TNM (IPRS, 2003)

Pada masa ini, banyak negara menggunakan klasifikasi yang dicadangkan oleh International Union Against Cancer (edisi ke-6), yang merangkumi secara terperinci tahap proses tumor untuk menentukan taktik rawatan. Apabila menggunakan klasifikasi TNM, pengesahan histologi diagnosis adalah wajib.

T - tumor primer:

Tx - data tidak mencukupi untuk menilai tumor utama;

T0 - tumor utama tidak ditentukan;

T1 - tumor sehingga 7 cm dalam dimensi terbesar, terhad kepada buah pinggang;

• T1a - tumor 4 cm atau kurang;
• T1b - tumor lebih daripada 4 cm tetapi kurang daripada 7 cm;

T2 - tumor lebih daripada 7 cm dalam dimensi terbesar, terhad kepada buah pinggang;

T3 - tumor meluas ke urat besar atau kelenjar adrenal atau tisu perirenal, tetapi tidak melampaui fascia Gerota;

• T3a - pencerobohan tumor pada kelenjar adrenal atau tisu pararenal dalam fascia Gerota;
• T3b - tumor meluas ke dalam vena renal atau vena cava inferior;
• T3c - tumor meluas ke vena kava inferior di atas diafragma;

T4 - tumor melangkaui fascia Gerota.

N - nodus limfa serantau:

• Nx - nodus limfa serantau tidak boleh dinilai;
• N0 - tiada metastasis dalam nodus limfa serantau; N1 - metastasis dalam satu nodus limfa;
• N2 - metastasis di lebih daripada satu nodus limfa serantau.

M - metastasis jauh:

• Mx - metastasis jauh tidak boleh dinilai;
• M0 - tiada metastasis jauh;
• M1 - metastasis jauh.

G - penggredan histologi:

• Gx - tahap pembezaan tidak boleh dinilai;
• G1 - tumor yang sangat berbeza;
• G2 - tumor dibezakan sederhana;
• G3-4 - tumor yang tidak dibezakan dengan baik/tidak dibezakan.

Pengumpulan mengikut peringkat: Peringkat I T1 N0 M0 Peringkat 11 T2 N0 M0 Peringkat 111 T3 N0 M0 T1, T2, T3 N1 M0 Peringkat IV T4 N0, N1 M0 Mana-mana T N2 M0 Mana-mana T Mana-mana N M1.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostik kanser buah pinggang

Selalunya, tumor buah pinggang dikesan oleh ultrasound. Walaupun nilai diagnostik ultrasound yang tinggi, yang terakhir harus sentiasa ditambah dengan CT, kaedah utama untuk mendiagnosis lesi buah pinggang volumetrik. MRI dilakukan pada pesakit dengan alahan kepada agen kontras yang mengandungi iodin, kegagalan buah pinggang kronik, trombosis tumor vena kava inferior, dan untuk mengesahkan metastasis tulang. Apabila memeriksa pesakit dengan tumor parenchyma buah pinggang, CT organ perut, ruang retroperitoneal dan paru-paru adalah prosedur diagnostik mandatori yang bertujuan untuk mengenal pasti metastasis serantau dan jauh. Pengimbasan tulang disyorkan untuk pesakit yang mempunyai aduan yang sepadan dan/atau peningkatan aktiviti alkali fosfatase dalam serum darah. CT otak ditunjukkan untuk pesakit yang mengalami gejala neurologi.

[ 24 ]

Rawatan kanser buah pinggang

Nefrektomi radikal kekal sebagai standard emas untuk rawatan kanser buah pinggang tempatan dan lanjutan tempatan (T1a-T4N0/+M0). Campur tangan ini melibatkan penyingkiran buah pinggang en bloc dengan kelenjar adrenal dan paranephrium dalam fascia Gerota dalam kombinasi dengan limfadenektomi serantau. Trombosis vena tumor adalah petunjuk untuk trombektomi, teknik yang ditentukan oleh panjang trombus dan tahap penetapannya pada intima kapal dan, dalam kes tumor merebak ke jantung kanan, ke endokardium.

Nefrektomi radikal laparoskopi telah menjadi standard rawatan untuk pesakit dengan kategori T1a-T2, membenarkan pematuhan dengan semua prinsip onkologi, tetapi dikaitkan dengan kurang trauma berbanding pembedahan terbuka.

Dalam kes tumor kecil, operasi memelihara organ digunakan. Petunjuk wajib untuk reseksi buah pinggang adalah penurunan ketara/ketiadaan fungsi perkumuhan, hipoplasia/aplasia buah pinggang kontralateral atau lesi tumor dua hala; petunjuk relatif dianggap sebagai penurunan fungsi buah pinggang kontralateral, risiko tinggi kegagalan buah pinggang akut selepas pembedahan, bentuk kongenital kanser buah pinggang dua hala dengan kebarangkalian tinggi berlakunya tumor metakronus dalam buah pinggang kontralateral. Petunjuk elektif untuk campur tangan memelihara organ ialah kanser buah pinggang pada peringkat T1a dengan buah pinggang kontralateral yang tidak berubah.

Nefrektomi pada pesakit dengan tumor yang lebih kecil daripada 4 cm boleh memberikan kelangsungan hidup yang bebas berulang dan jangka panjang setanding dengan keputusan nefrektomi radikal. Kecukupan nefrektomi dengan peringkat Tib untuk tumor 4-7 cm dibahaskan. Sekiranya tumor dikeluarkan sepenuhnya, saiz margin pembedahan (dengan jarak lebih daripada 1 mm dari tumor) tidak dikaitkan dengan kebarangkalian yang lebih tinggi untuk berulang tempatan.

Nefrektomi separa laparoskopi mungkin merupakan alternatif kepada nefrektomi separa terbuka dalam bilangan pesakit yang terhad dan harus dilakukan oleh pakar bedah yang berpengalaman dalam operasi tersebut. Petunjuk optimum untuk jenis campur tangan ini adalah tumor kecil, kebanyakannya terletak secara extraparenchymatously.

Penggunaan akses laparoskopi dikaitkan dengan kurang trauma dan kesan kosmetik yang baik, tetapi membawa kepada peningkatan dalam masa iskemia dan peningkatan dalam kekerapan komplikasi pembedahan. Radikaliti onkologi intervensi ini sepadan dengan reseksi terbuka, hasil jauh dengan pemerhatian jangka panjang sedang dikaji.

Kaedah invasif minima rawatan kanser buah pinggang (ablasi frekuensi radio, cryo-ablation, ablasi gelombang mikro, ablasi dengan gelombang ultrabunyi tertumpu intensiti tinggi) boleh berfungsi sebagai alternatif kepada pembedahan pada pesakit yang dipilih dengan teliti. Ablasi boleh disyorkan untuk pesakit dengan tumor kecil yang terletak di korteks parenkim buah pinggang, yang mempunyai kontraindikasi untuk pembedahan, serta untuk pesakit dengan tumor berbilang dan/atau dua hala. Keputusan teknik ablatif sedang dikaji.

Tiada tanda-tanda untuk terapi adjuvant selepas rawatan pembedahan kanser buah pinggang di luar rangka kerja protokol klinikal. Keberkesanan vaksinasi tumor adjuvant menggunakan ubat sasaran yang berpotensi meningkatkan kelangsungan hidup tanpa berulang, terutamanya pada pesakit dengan kategori T3, sedang dikaji. Terapi adjuvant dengan sitokin (interferon a, interleukin-2) tidak menjejaskan kelangsungan hidup selepas nefrektomi radikal.

Rawatan kanser buah pinggang: kanser buah pinggang tersebar (M+)

Petunjuk untuk rawatan pembedahan pesakit dengan kanser renal tersebar yang menerima imunoterapi ditakrifkan. Semua pesakit dengan kategori M+ dan status somatik yang memuaskan ditunjukkan untuk nefrectomy. Pada pesakit dengan pelbagai metastasis, nefrektomi adalah paliatif. Meta-analisis dua kajian rawak membandingkan nefrectomy dalam kombinasi dengan imunoterapi dan imunoterapi sahaja mencatatkan kelebihan dalam kelangsungan hidup pesakit yang dikendalikan. Kebaikan melakukan nefrektomi paliatif pada pesakit yang menerima terapi sasaran belum terbukti dan sedang dikaji.

Dalam kes metastasis tunggal atau tunggal, penyingkiran pembedahan mereka membolehkan untuk menyembuhkan pesakit. Penyingkiran sepenuhnya semua fokus metastatik meningkatkan prognosis klinikal dalam kanser buah pinggang yang disebarkan. Pembuangan metastasis disyorkan untuk pesakit yang mempunyai bilangan fokus tumor yang terhad, kemungkinan penyingkiran pembedahan radikal mereka dan status somatik yang baik. Pembuangan metastasis juga harus dilakukan pada pesakit dengan tumor sisa dan fokus yang boleh diakses untuk penyingkiran yang bertindak balas terhadap imunoterapi sebelumnya.

Walaupun sifat heteroresis kanser buah pinggang, terapi sinaran boleh digunakan untuk merawat metastasis otak dan lesi tulang, kerana ia boleh mengurangkan manifestasi gejala dengan ketara di lokasi yang disebutkan di atas.

Adenokarsinoma sel renal dicirikan oleh hiperekspresi gen rintangan pelbagai ubat, produk yang bertanggungjawab untuk penyingkiran bahan toksik dari sel, termasuk sitostatik. Dalam hal ini, kanser buah pinggang adalah kemotahan.

Pemerhatian klinikal regresi spontan dan pengesanan limfosit T sitotoksik dalam darah periferal pesakit dengan kanser buah pinggang, serta populasi sel mononuklear yang menyusup ke tumor, berfungsi sebagai asas teori untuk mempertimbangkan karsinoma sel renal sebagai tumor imunogenik, rawatan yang boleh berdasarkan modulasi imun. Sehingga baru-baru ini, imunoterapi memainkan peranan utama dalam rawatan bentuk biasa kanser buah pinggang. Standard rawatan adalah terapi menggunakan interferon-2a dan interleukin-2.

Tindak balas keseluruhan terhadap imunoterapi interferon-a berkisar antara 10 hingga 20%. Secara purata, ia adalah 15%, dan lengkap - 2%. Tempoh remisi dalam kebanyakan pesakit adalah pendek dan adalah 6-10 bulan, tetapi dalam 5-7% pesakit dengan tindak balas lengkap terhadap rawatan, remisi jangka panjang boleh dicapai. Walaupun pengalaman yang mencukupi dalam penggunaan interferon-a dalam kanser buah pinggang yang disebarkan, dos dan rejimen optimum untuk pentadbirannya belum ditentukan. Penggunaan dos tunggal interferon-a kurang daripada 3 juta IU mengurangkan keberkesanan. Dan meningkatkan dos tunggal sitokin ini kepada lebih daripada 10 juta IU tidak memberikan sebarang kelebihan. Regimen yang paling biasa untuk terapi interferon-a ialah 6 juta IU secara subkutan. 3 kali seminggu, untuk masa yang lama.

Keberkesanan keseluruhan interleukin-2 ialah 15% dengan kadar remisi lengkap dan separa masing-masing 7 dan 8%. Dos optimum interleukin-2 tidak diketahui; rejimen yang paling biasa ialah 125-250 IU/kg subkutan. 3 kali seminggu, untuk masa yang lama. Keberkesanan terbesar ubat diperhatikan dengan pentadbiran intravena, tetapi ini dikaitkan dengan kekerapan komplikasi teruk yang tinggi dan juga kematian yang berkaitan dengan ketoksikannya.

Terdapat faktor prognosis yang tidak menguntungkan dalam kanser buah pinggang yang disebarkan, termasuk status somatik (indeks Karnofsky <80%), aktiviti LDH yang tinggi (1.5 kali ganda), hiperkalsemia (kalsium diperbetulkan lebih daripada 10 mg/l), anemia (Hb kurang daripada 13 g/l) dan masa dari diagnosis primer hingga permulaan rawatan sistemik setahun. Berdasarkan keputusan yang diperolehi, model prognostik MSKCC telah dibangunkan, yang membezakan kumpulan miskin (lebih daripada tiga faktor risiko, survival median ialah 6 bulan), sederhana (1-2 faktor risiko, survival median ialah 14 bulan) dan prognosis yang menggalakkan (tiada faktor risiko, survival median ialah 30 bulan). Terapi sitokin standard sangat berkesan dalam kumpulan prognosis yang baik. Ia tidak berkesan pada pesakit dengan sederhana dan tidak berkesan pada pesakit dengan prognosis yang buruk.

Penggunaan gabungan sitokin (interferon a dan interleukin-2) dan ubat sitostatik ( fluorouracil, vinblastine, cyclophosphamide, doxorubicin) dan retinoid tidak meningkatkan keberkesanan rawatan.

Pemahaman yang lebih baik tentang imunologi tumor telah membawa kepada penciptaan generasi baru vaksin secara asasnya menggunakan sel dendritik. Yang terakhir adalah sel pembentang antigen yang paling berkuasa, membentangkan antigen tumor dalam kompleks dengan protein kompleks histokompatibiliti utama kelas I kepada limfosit sitotoksik dan mengaktifkan yang terakhir. Penemuan antigen G250 yang berkaitan dengan tumor, khusus untuk kanser buah pinggang, terdapat dalam 85% pemerhatian dalam tumor, dan pengasingan peptida berkaitan yang diiktiraf oleh limfosit T sitotoksik, memberikan dorongan baharu kepada penciptaan vaksin C250-peptida, yang sedang dikaji secara aktif.

Pendekatan asas baru ialah penggunaan antibodi monoklonal kepada G250, dilabelkan dengan radioaktif ¹⁵¹ J, yang terkumpul secara aktif dalam tumor buah pinggang dan boleh digunakan untuk tujuan diagnostik dan terapeutik. Pengubahsuaian genetik vaksin antitumor memungkinkan untuk meningkatkan keberkesanannya. Pengenalan ex vivo jujukan polinukleotida tertentu ke dalam genom sel tumor membolehkan mereka memperoleh keupayaan untuk menghasilkan pelbagai sitokin, yang meningkatkan imunogenisiti mereka. Adalah diperhatikan bahawa vaksin yang merangsang pengeluaran faktor perangsang koloni granulosit-makrofaj mendorong pembentukan tindak balas imun terhadap tumor imunogenik yang lemah.

Salah satu bidang imunoterapi yang paling menjanjikan untuk tumor pepejal yang tahan terhadap jenis rawatan lain ialah pemindahan sel stem alogenik, yang menyebabkan tindak balas graft-versus-host. Teknik bukan mieloablatif digunakan, yang memberikan kesan imunosupresif yang mencukupi untuk pemindahan alogenik tanpa menyekat hematopoiesis penerima sendiri. Kekerapan kesan yang dinyatakan secara klinikal rawatan sedemikian pada pesakit dengan kanser buah pinggang yang tersebar mencapai 53%. Faktor pengehad utama ialah ketoksikan yang tinggi, yang membawa kepada kematian dalam 12-30% kes.

Kemunculan ubat sasaran yang berkesan memaksa kita untuk mempertimbangkan semula secara beransur-ansur pendekatan untuk rawatan kanser buah pinggang yang tersebar. Kanser sel renal dicirikan oleh mutasi gen VHL (Van Hippel-Lindau), yang membawa kepada pengaktifan patogenesis tumor di sepanjang laluan faktor pertumbuhan endothelial. Dalam hal ini, ubat-ubatan yang menyekat angiogenesis membawa kepada kelewatan dalam pertumbuhan tumor dalam adenokarsinoma buah pinggang.

Ramalan

Kanser buah pinggang mempunyai prognosis yang agak buruk: kelangsungan hidup 5 tahun diperhatikan hanya pada 40% pesakit dengan tumor buah pinggang, manakala untuk neoplasma urologi lain (prostat, tumor pundi kencing) angka ini adalah sekitar 20%. Statistik sedemikian adalah disebabkan oleh fakta bahawa satu-satunya kaedah yang berkesan untuk merawat kanser buah pinggang adalah pembedahan. Kanser buah pinggang boleh dikatakan tidak sensitif kepada kemoterapi atau radioterapi tradisional. Kadang-kadang kanser buah pinggang mengekalkan imunogenisiti tertentu, yang menerangkan kewujudan remisi spontan dan juga regresi penyakit, dan dalam beberapa kes membolehkan kita memerhatikan keberkesanan rawatan yang mengagumkan dengan dos interleukin-2 (IL-2) yang tinggi.

Kadar kelangsungan hidup lima dan sepuluh tahun bagi pesakit kanser buah pinggang pada semua peringkat adalah 61.5 dan 46.6%, masing-masing. Faktor yang paling penting dalam meramalkan survival ialah kategori T, N, M, varian histologi dan tahap anaplasia tumor, ploidi DNA dan indeks mitosis, serta beberapa faktor molekul.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]