Kanser prostat (kanser prostat) - Diagnosis

Pada masa ini, proses diagnostik optimum untuk diagnosis awal dan oleh itu tepat pada masanya kanser prostat termasuk pemeriksaan rektum digital, penentuan aktiviti serum PSA dan derivatifnya.

Ultrasound prostat (transrectal, transabdominal) dan biopsi prostat multifokal transrectal. Pementasan klinikal yang tepat adalah penting untuk memilih strategi rawatan yang optimum untuk pesakit kanser prostat dan membantu menentukan kemungkinan kesannya. Kaedah diagnostik yang membantu dalam mengkaji kelaziman penyakit. pemeriksaan rektum digital, penentuan tahap PSA dan pembezaan tumor, diagnostik sinaran kanser prostat (kanser prostat) dan limfadenektomi pelvis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pemeriksaan rektum digital

Pemeriksaan rektum digital adalah teknik diagnostik asas untuk pemeriksaan awal pesakit dengan adenoma prostat. Kemudahan penggunaannya digabungkan dengan ketepatan yang agak rendah untuk menentukan kelaziman proses tumor. Pemeriksaan rektum digital membantu mengenal pasti sehingga 50.0% tumor dengan pertumbuhan ekstrakapsular. Kira-kira separuh daripada kes kanser prostat setempat, menurut pemeriksaan rektum digital, adalah peringkat intraoperatif T3 dan juga T4, yang mengurangkan nilai teknik ini. Namun begitu, kesederhanaan dan kos rendah menjadikan pemeriksaan rektum digital amat diperlukan dalam diagnostik primer dan dalam pementasan berikutnya, terutamanya dalam kombinasi dengan kaedah lain. Antigen khusus prostat serum PSA ialah protease serin yang dihasilkan hampir secara eksklusif oleh epitelium prostat. Nilai normal maksimum PSA ialah 4.0 ng / ml. Kajian terbaru menunjukkan kekerapan pengesanan yang agak tinggi bagi kes kanser prostat yang ketara secara klinikal (sehingga 26.9%) pada nilai PSA yang lebih rendah. Dalam hal ini, kebanyakan pengarang asing mengesyorkan melakukan biopsi prostat apabila tahap PSA meningkat melebihi 2 ng/ml.

Tahap PSA secara amnya mencerminkan kelaziman dan secara langsung berkaitan dengan peringkat patologi dan jumlah tumor. Ramai penyelidik mencatatkan korelasi yang jelas antara tahap PSA serum pra operasi dan kekerapan sambungan extracapsular. Telah ditunjukkan bahawa risiko ketara sambungan extracapsular wujud pada pesakit dengan tahap PSA melebihi 10.0 ng/ml. Dalam kategori pesakit ini, kebarangkalian penyebaran tumor ekstraprostatik adalah kira-kira 2 kali lebih tinggi berbanding mereka yang mempunyai tahap PSA kurang daripada 10.0 ng/ml. Di samping itu, 20% lelaki dengan tahap PSA lebih daripada 20.0 ng/ml dan 75% dengan tahap lebih daripada 50 ng/ml mempunyai lesi pada nodus limfa pelvis serantau. Tahap PSA yang melebihi 50 ng/ml dikaitkan dengan risiko tinggi proses penyebaran, dan lebih daripada 100 ng/ml sentiasa menunjukkan metastasis jauh.

Oleh kerana tahap PSA bergantung pada beberapa penyakit bersamaan kelenjar (prostatitis, adenoma) dan tahap pembezaan tumor, ia mesti dinilai dalam kombinasi dengan penunjuk lain.

Untuk meningkatkan kekhususan diagnostik kanser prostat (kanser kelenjar prostat), pelbagai parameter PSA (derivatif) dicadangkan, yang berikut adalah kepentingan klinikal yang besar: nisbah PSA bebas dan jumlah (f/t-PSA), tahap pertumbuhan PSA tahunan, nilai ketumpatan PSA prostat dan zon peralihan, norma umur dan tempoh penggandaan PSA. Kepentingan klinikal yang paling besar ialah penentuan pekali nisbah PSA bebas dan terikat (f/t-PSA). Jika nisbah sedemikian tidak melebihi 7-10%, kita bercakap terutamanya mengenai kanser, manakala apabila pekali mencapai 25%, kita boleh bercakap dengan yakin tentang adenoma prostat. Ketumpatan PSA ialah nisbah paras PSA serum kepada isipadu prostat. Nilai nilai yang dikira melebihi 0.15 ng / (ml x cm ² ) menunjukkan kanser prostat. Peningkatan tahunan dalam tahap PSA dengan pengukuran berturut-turut lebih daripada 0.75 ng / ml juga bermakna proses malignan. Walau bagaimanapun, kekhususan penunjuk ini agak rendah kerana penggunaan sistem ujian dengan sensitiviti ambang yang berbeza.

Penggunaan pencapaian terkini dalam biologi molekul membolehkan kami menemui dan memperkenalkan penanda tumor baharu ke dalam amalan klinikal yang mempunyai sensitiviti dan kekhususan yang lebih tinggi berbanding PSA. Antara alternatif yang mungkin, kita boleh menyerlahkan penentuan hepsin, NMP 48 dan beberapa yang lain. Salah satu biomarker yang paling menjanjikan adalah PSA3 (DD3), yang boleh ditentukan dalam air kencing selepas pemeriksaan rektum digital prostat. Kepekaan dan kekhususan kaedah ini masing-masing adalah 74 dan 91%, yang sangat penting dalam kumpulan pesakit dengan PSA di bawah 4.0 ng/ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Biopsi prostat

Biopsi prostat adalah peringkat penting dan perlu dalam proses diagnostik kanser prostat. Ia bukan sahaja menyediakan pengesahan histologi diagnosis, tetapi juga membolehkan untuk menilai kelaziman tumor dan saiznya, tahap pembezaan dan sifat pertumbuhan. Data ini mempunyai pengaruh yang menentukan dalam menentukan peringkat klinikal penyakit dan prognosis untuk pesakit tertentu, serta pada pilihan kaedah rawatan.

Kaedah yang diterima sekarang ialah biopsi multifokal transrectal di bawah kawalan ultrasound menggunakan jarum automatik nipis khas. Biopsi aspirasi yang digunakan secara meluas sebelum ini, yang hanya membenarkan pengesahan kewujudan tumor, tetapi tidak memberikan maklumat yang boleh dipercayai tentang struktur histologi, digunakan semakin kurang.

Dengan pengenalan penentuan PSA serum ke dalam amalan klinikal, tanda-tanda untuk melakukan biopsi telah diperluaskan.

Petunjuk standard:

• peningkatan tahap PSA melebihi norma umur: nilai ambang dianggap 4 ng/ml. tetapi pada pesakit di bawah umur 50 tahun had ini dikurangkan kepada 2.5 ng/ml;
• ketulan dikesan dalam prostat semasa pemeriksaan rektum digital;
• fokus hypoechoic dikesan oleh TRUS;
• keperluan untuk menjelaskan tahap penyakit dan menentukan kaedah rawatan untuk kanser prostat yang disahkan jika tiada data yang mencukupi (selepas TUR, adenomektomi terbuka), serta semasa pemerhatian selepas terapi radiasi jika terdapat syak wasangka kambuh penyakit.

Kontraindikasi untuk biopsi mungkin termasuk nod buasir yang jelas yang menjadikannya sukar untuk memasukkan siasatan ultrasound ke dalam rektum, proctitis, keadaan umum pesakit yang teruk, penyakit berjangkit yang semakin teruk, demam, dan pesakit yang mengambil ubat yang mengurangkan pembekuan darah.

Prinsip teknikal utama ialah pelaksanaan biopsi yang sistematik, iaitu lajur tisu diambil bukan sahaja dari kawasan yang mencurigakan, tetapi juga secara seragam dari seluruh zon persisian. Pada masa ini, standard masih merupakan skim biopsi enam bidang (sekstant), di mana tiga lajur tisu diambil dari zon periferi setiap lobus prostat: dari bahagian basal, tengah (antara pangkal dan puncak) dan bahagian apikal kelenjar. Lajur diperolehi oleh pembahagi dua sudut antara garis menegak dan lurus yang melalui tepi prostat dalam satah imbasan melintang. Lajur tambahan diambil daripada fokus hypoechoic atau boleh diraba.

Pada masa ini, teknik lateralisasi suntikan lebih menjanjikan. Lajur diambil di sepanjang tepi kontur kelenjar, memastikan perwakilan maksimum tisu zon periferi dalam lajur. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, skim dengan 8, 10, 12 atau lebih suntikan telah menjadi semakin meluas, yang telah mengesahkan kelebihan mereka, terutamanya dengan PSA kurang daripada 10 ng/ml dan dengan jumlah prostat lebih daripada 50 cm ². Untuk kelenjar dengan isipadu kurang daripada 50 cm ², teknik biopsi kipas telah dicadangkan, di mana semua enam suntikan dilakukan dalam satu satah yang melalui puncak kelenjar, yang memastikan penangkapan tisu zon periferi yang lebih lengkap.

Biopsi dari vesikel mani diambil jika paras PSA melebihi 20 ng/ml, tumor disetempat di bahagian basal kelenjar, dan terdapat tanda-tanda pencerobohan ultrasound.

Apabila menilai bahan biopsi yang diperolehi, perlu mengambil kira bukan sahaja kehadiran adenokarsinoma prostat, tetapi juga tahap lesi (satu atau kedua-dua lobus kelenjar, bilangan lajur dengan tumor dan penyetempatannya dalam lobus, kekerapan pengesanan tisu tumor atau tahapnya dalam setiap lajur), tahap pembezaan tumor mengikut skala Gleason dan kapsul vaskular, yang melibatkan tanda prognostik yang tidak menguntungkan), serta neoplasia intraepithelial prostat, terutamanya gred tinggi, yang dianggap sebagai keadaan prakanser.

Oleh kerana ketiadaan sel kanser dalam sampel tisu yang diperoleh semasa biopsi tidak menjamin ketiadaan tumor malignan, persoalan keperluan untuk biopsi berulang secara semula jadi timbul. Petunjuk untuk biopsi berulang:

• neoplasia intraepithelial prostatik gred tinggi yang dikesan semasa biopsi awal;
• kecenderungan ke arah peningkatan jumlah PSA pada pesakit dengan biopsi negatif primer, peningkatan tahunan dalam PSA melebihi 0.75 ng/ml;
• pengesanan perubahan palpatori dan/atau ultrasound yang sebelum ini tidak dapat dikesan pada pesakit dengan biopsi negatif primer;
• syak wasangka tentang sifat bukan radikal terapi sinaran semasa pemerhatian pesakit;
• kekurangan maklumat yang mencukupi tentang tumor selepas biopsi aspirasi awal.

Teknik biopsi prostat multifokal transrectal berulang berbeza daripada biopsi primer dengan keperluan untuk mengambil lajur tisu bukan sahaja dari zon periferal kelenjar, tetapi juga dari zon peralihan, kerana kebarangkalian untuk mengesan kanser di sana dengan biopsi negatif utama dari zon periferi meningkat dengan ketara. Oleh itu, bilangan biopsi semasa prosedur berulang meningkat berbanding biopsi pertama. Prosedur berulang dilakukan 3-6 bulan selepas yang pertama.

Komplikasi biopsi prostat transrectal yang paling biasa ialah makrohematuria, hemospermia, pendarahan rektum, tindak balas vegetatif-vaskular. demam, pengekalan kencing akut, kerosakan pada pundi kencing dan uretra. Terdapat juga risiko mengembangkan abses prostat, epididymitis. Penyebaran sel tumor di sepanjang jarum ke dalam tisu prostat tidak mempunyai kepentingan klinikal yang terbukti sehingga kini, serta kemungkinan penyebaran hematogen tumor akibat biopsi.

Gred pembezaan kanser prostat (kanser prostat)

Tahap pembezaan adenokarsinoma juga mempengaruhi kekerapan lanjutan extracapsular. Kebarangkalian untuk mengesan sambungan extracapsular dalam bahan pembedahan dengan jumlah Gleason kurang daripada 7 ialah 3.7-16.0%, dan dengan jumlah 7 atau lebih, 32-56%. Ketepatan meramalkan lanjutan tumor ekstraprostatik berdasarkan tahap PSA dan jumlah Gleason (terutamanya pada pesakit dengan PSA melebihi 10 ng/ml dan jumlah Gleason lebih daripada 7) dengan ketara melebihi keputusan MRI dan masing-masing adalah 89.7% dan 63.3%.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostik sinaran kanser prostat (kanser prostat)

TRUS, CT, MRI digunakan dalam diagnostik dan peringkat pra operasi kanser prostat untuk tiga tujuan: menentukan tahap penyebaran tempatan proses (foci hypoechoic, lanjutan extracapsular dan pencerobohan ke dalam vesikel mani), keadaan nodus limfa serantau dan kehadiran metastasis jauh. Banyak kajian telah menunjukkan tiada perbezaan dalam ketepatan menentukan tahap penyebaran tempatan kanser prostat antara MRI dan TRUS. Telah ditunjukkan bahawa sensitiviti TRUS dalam mengkaji kehadiran dan penyetempatan sambungan extracapsular hanya 66.0%, dan kekhususan dalam mendiagnosis kanser prostat ialah 46.0%.

Pengenalan MRI dengan gegelung endorektal ke dalam amalan klinikal telah meningkatkan kepekaan dan kekhususan kaedah dalam mendiagnosis sambungan extracapsular. Kriteria pemilihan untuk kumpulan tersebut:

• lebih daripada 50.0% lajur positif yang diperolehi dalam biopsi prostat dengan tahap PSA kurang daripada 4 ng/mL dan skor Gleason 7:
• Tahap PSA 4-10 ng/ml dengan skor Gleason 5-7:
• Tahap PSA 10-20 ng/ml dengan skor Gleason 2-7

Kecekapan kaedah radiasi yang agak rendah dalam mendiagnosis penglibatan nodus limfa serantau mengehadkan penggunaannya. Kebanyakan penulis menganggap ia sesuai untuk melakukan CT dan MRI untuk menentukan penglibatan nodus limfa serantau pada pesakit dengan perubahan fokus dalam pemeriksaan rektum digital dalam bentuk nod "ketumpatan cartilaginous" (kebarangkalian tinggi sambungan extracapsular) dan keputusan biopsi prostat yang tidak menguntungkan (jumlah Gleason lebih 7, pencerobohan perineural).

Kehadiran dan kelaziman metastasis tulang jelas mencerminkan prognosis, dan pengesanan awal mereka memberi amaran kepada doktor tentang kemungkinan komplikasi. Kaedah yang paling sensitif untuk mengesan metastasis tulang ialah scintigraphy. Dalam kepekaannya, ia lebih baik daripada pemeriksaan fizikal, penentuan aktiviti alkali fosfatase dalam serum darah (dalam 70% kes, metastasis tulang disertai dengan peningkatan dalam aktiviti isoform tulang fosfatase alkali), dan radiografi. Kebarangkalian untuk mengesan metastasis tulang dengan tahap PSA yang rendah adalah rendah, dan jika tiada aduan dengan PSA kurang daripada 20 ng / ml, tumor yang sangat dan sederhana dibezakan, scintigraphy boleh dielakkan. Pada masa yang sama, dengan tumor yang dibezakan rendah dan pencerobohan kapsul, osteoscintigraphy ditunjukkan tanpa mengira tahap PSA.

Limfadenektomi pelvis

Limfadenektomi pelvis (terbuka atau laparoskopi) ialah "standard emas" untuk menentukan tahap proses tumor dalam nodus limfa serantau disebabkan oleh sensitiviti dan kekhususan kaedah klinikal dan radiologi yang rendah. Oleh itu, menurut nomograms (jadual Partin), kebarangkalian penglibatan nodus limfa serantau dengan jumlah Gleason 8-10 ialah 8-34%, manakala pemeriksaan histologi nod yang dikeluarkan semasa pembedahan nodus limfa dalam kumpulan pesakit ini menunjukkan kehadiran proses tumor dalam 55-87%. Pembedahan nodus limfa sering dilakukan sebelum pelbagai kaedah merawat pesakit dengan kanser prostat (retropubik, prostatektomi perineal, terapi radiasi). Kriteria untuk melakukan limfadenektomi laparoskopi pelvis sebelum pilihan rawatan terakhir masih belum ditentukan. Selalunya, ia dilakukan pada pesakit dengan jumlah Gleason lebih daripada 8, kebarangkalian tinggi sambungan extracapsular, mengikut pemeriksaan rektum digital. PSA lebih daripada 20 ng/ml atau kehadiran nodus limfa yang diperbesarkan mengikut diagnostik radiologi kanser prostat (kanser prostat).

Perlu diingatkan bahawa nilai ramalan penunjuk di atas meningkat dengan jumlah penilaian mereka. Sumbangan besar dalam bidang ini telah dibuat oleh AV Partin et al., yang, setelah menganalisis keputusan melakukan RP dalam beberapa ribu pesakit, mencipta nomogram (jadual Partin) yang membolehkan meramalkan kebarangkalian kanser prostat setempat, sambungan extracapsular, nodus limfa dan lesi vesikel mani pada pesakit. Jadual-jadual ini dibangunkan berdasarkan perbandingan nilai PSA praoperasi, jumlah Gleason, data biopsi prostat, dan kesimpulan patomorfologi persediaan makro selepas pembedahan.