Rawatan scoliosis

Menurut konsep moden, pencegahan scoliosis idiopatik adalah mustahil kerana kekurangan teori yang diterima umum dan berasaskan bukti asal usulnya, oleh itu, rawatan scoliosis memerlukan ketepatan masa.

Satu-satunya perkara yang boleh kita bincangkan ialah mencegah perkembangan bentuk penyakit yang teruk. Untuk tujuan ini, adalah perlu untuk menjalankan peperiksaan saringan sejagat kanak-kanak prasekolah dan umur sekolah. Kaedah terbaik diiktiraf sebagai kaedah KOMOT, peralatan yang telah dibangunkan dalam kedua-dua versi pegun dan mudah alih. Semasa pemeriksaan saringan, beberapa kumpulan kanak-kanak dikenal pasti.

• Yang pertama adalah kanak-kanak sihat yang hanya memerlukan pemeriksaan pencegahan rutin.
• Kumpulan kedua adalah kanak-kanak yang mempunyai pelanggaran yang jelas terhadap pelepasan permukaan dorsal badan. Mereka memerlukan pemeriksaan yang disasarkan oleh pakar ortopedik, serta spondylography dalam kedudukan berdiri. Data spondylography membolehkan kami mengenal pasti tiga subkumpulan pesakit yang memerlukan taktik rawatan yang berbeza.
• Pesakit dengan kecacatan kurang daripada 20° memerlukan pemerhatian dinamik oleh pakar ortopedik sehingga mereka mencapai umur siap pembentukan rangka dengan spondylography kawalan berkala (sekali setiap 6 bulan).
• Untuk ubah bentuk dari 20 hingga 40 °, rawatan konservatif kompleks scoliosis ditunjukkan.
• Scoliosis dengan sudut Cobb lebih daripada 40° dianggap sebagai petunjuk untuk campur tangan pembedahan.

Rawatan konservatif scoliosis

Jika arka scoliotic awal kurang daripada 20 ° berlangsung, pesakit berpindah ke subkumpulan kedua, yang memerlukan rawatan konservatif. Hari ini, rawatan optimum untuk scoliosis pada pesakit sedemikian dianggap berada di sekolah berasrama penuh, di mana kanak-kanak berada di bawah pengawasan berterusan pakar ortopedik dan menerima terapi kompleks, secara tradisinya termasuk rejimen ortopedik dengan memunggah tulang belakang semasa waktu persekolahan, latihan pembetulan dan terapi am, urut, berenang, fisioterapi, dan bantuan psikologi. Adalah penting untuk menekankan bahawa penggunaan teknik dari gudang ubat manual atau yang lain yang serupa untuk membetulkan bentuk tulang belakang adalah dilarang sama sekali untuk sebarang jenis kecacatan tulang belakang.

Sekolah berasrama perlu dilengkapi dengan unit tomografi komputer, yang membolehkan mengurangkan beban sinaran semasa peperiksaan kawalan. Dengan kehadiran perkembangan ubah bentuk scoliotik yang didokumentasikan, terapi korset ditunjukkan menggunakan korset pembetulan (bukan penetapan!), membenarkan pengaruh aktif pada tulang belakang yang cacat. Terapi korset, yang menyediakan pemantauan berterusan keadaan korset dan usaha pembetulan, juga dijalankan dalam keadaan sekolah khusus dan asrama. Sekiranya rawatan konservatif kompleks scoliosis tidak berjaya kerana potensi tinggi untuk perkembangan ubah bentuk, nilai yang melebihi 40 ° mengikut Cobb, adalah perlu untuk mempertimbangkan isu tempoh pesakit di klinik vertebrologi untuk rawatan pembedahan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Terapi korset untuk scoliosis idiopatik

Apabila membangunkan prinsip untuk membina peranti prostetik dan ortopedik untuk merawat pesakit dengan scoliosis, minat yang paling besar ialah memahami corak biomekanikal yang menentukan penyelenggaraan kedudukan menegak badan.

Dalam scoliosis idiopatik, jisim badan, yang mencipta momen statik pada satah hadapan, ditentang bukan oleh yang sama, tetapi oleh usaha yang berbeza dari otot paravertebral. Akibatnya, pesakit dengan scoliosis dicirikan oleh tindakan asimetri jisim badan dan kerja antigraviti satu sisi otot dan ligamennya.

[ 5 ], [ 6 ]

Prinsip asas pembinaan korset

Pertama, rawatan scoliosis harus menyediakan pengurangan dalam kesan ubah bentuk berat badan. Momen statik berat badan boleh dikurangkan dengan sokongan luaran, di mana bahagian berat badan dipindahkan terus ke pelvis. Prinsip membina korset ini telah diketahui sejak sekian lama. Tetapi kesan pemunggahan yang ketara telah dicapai dengan pengenalan pemegang kepala yang disambungkan oleh splin membujur ke lengan pelvis. Contohnya termasuk korset Milwaukee dan korset TsNIIPP.

Cara kedua untuk mengurangkan kesan ubah bentuk berat badan adalah dengan membawa garisan di mana berat badan mengenakan beban lebih dekat dengan bahagian melengkung tulang belakang. Ini dicapai dengan mengubah hubungan bahagian-bahagian badan dalam korset. Apabila pesakit mengekalkan postur yang diperbetulkan, momen statik berat badan berkurangan, yang memerlukan penurunan dalam usaha antigraviti otot paravertebral. Akibatnya, tekanan pada vertebra berkurangan.

Kebanyakan korset yang digunakan hari ini dilengkapi dengan splint yang terletak melintang. Tiga daya mendatar bertindak ke atas badan dari splint ini. Salah seorang daripada mereka bertindak pada badan di kawasan puncak kelengkungan, dua lagi diarahkan ke arah yang bertentangan, ia digunakan di atas dan di bawah kawasan kelengkungan.

Oleh itu, terdapat beberapa prinsip biomekanikal asas untuk membina korset: memunggah tulang belakang, membetulkan kelengkungan, mengekalkan pergerakan badan maksimum, dan secara aktif mengekalkan postur dalam korset.

Kebanyakan reka bentuk korset moden menggabungkan pelbagai kesan pada tulang belakang. Walau bagaimanapun, kepentingan terbesar diberikan kepada mereka yang memastikan aktiviti otot aktif dalam korset.

Antara sistem yang digunakan secara meluas ialah korset Milwaukee, sistem korset Boston, korset Stagnfra, kumpulan peranti ortopedik Shede, dan korset TsNIIPP.

Program standard memakai korset untuk scoliosis idiopatik adalah 23 jam sehari, sebenarnya sangat sedikit pesakit remaja yang bersetuju dengan program ini. Program memakai korset separa boleh menjadi lebih berkesan daripada program memakai korset penuh. Dalam amalan, ini dilakukan seperti berikut: memakai korset penuh selama kira-kira 9 bulan (atau dengan pembetulan awal - 90%) - selama 6 bulan. Jika pada masa ini semua faktor menguntungkan, pesakit dibenarkan menamatkan program korset dengan memakai korset selama 16-18 jam sehari.

Satu lagi jenis program memakai korset separa hanya semasa tidur malam. Untuk tujuan ini, peranti ortopedik thoracolumbar-sacral "Charleston" telah dibangunkan pada pertengahan 1980-an. Hasil awal penggunaan peranti ini adalah setanding dengan hasil penggunaan peranti ortopedik berprofil rendah yang lain.

Semua program terapi korset sedia ada kekal tidak sempurna kerana ia tidak dapat menghapuskan punca penyakit, tetapi hanya menjejaskan beberapa manifestasi mekanikalnya.

Adalah mungkin untuk bercakap tentang hasil rawatan korset yang berjaya hanya selepas masa yang lama (secara purata 5 tahun) telah berlalu sejak akhir penggunaan korset, jika keputusan ini dicapai pada pesakit dengan risiko perkembangan ketara arka dan jika selepas berakhirnya kesan korset magnitud arka scoliotic tidak lebih besar daripada sebelum permulaan rawatan.

[ 7 ], [ 8 ]

Rawatan pembedahan scoliosis

Sejarah rawatan scoliosis

Sejarah rawatan scoliosis adalah lebih lama daripada sejarah ortopedik. Papirus Howard Smith (2500 SM) menerangkan penyakit dan kecederaan pembina piramid Mesir. Walaupun begitu, pada zaman dahulu, terdapat rujukan kepada kecacatan tulang belakang dan ketidakupayaannya. Hippocrates (460-370 SM) merumuskan prinsip pembetulan yang digunakan selama berabad-abad selepasnya: mampatan melintang pada bahagian atas bonggol dalam kombinasi dengan daya tarikan membujur. Galen (131-201) memperkenalkan istilah "scoliosis", "kyphosis", "lordosis", "strophosis" (putaran tulang belakang scoliotic). Di Asclepion di Pergamon, tempat dia bekerja, mereka cuba membetulkan kecacatan tulang belakang dengan latihan aktif dan pasif, termasuk latihan pernafasan. Ini adalah langkah pertama dalam penggunaan gimnastik terapeutik. Pakar perubatan zaman pertengahan tidak membuat sebarang perubahan ketara pada pendekatan ini.

Ambroise Pare (1510-1590) adalah orang pertama yang menggambarkan scoliosis kongenital dan membuat kesimpulan bahawa mampatan saraf tunjang adalah punca paraplegia. Dia menggunakan korset logam untuk membetulkan kecacatan tulang belakang. Korset sedemikian telah diterangkan oleh penulis pada tahun 1575.

Perunding diraja dan dekan fakulti perubatan Paris Nicolas Andry (1658-1742) berkongsi pendapat Hippocrates dan mendakwa bahawa meja khas diperlukan untuk meregangkan tulang belakang yang betul. Korset, yang merupakan sebahagian daripada tandas wanita muda, menurut nasihat Andry, harus ditukar apabila pesakit semakin membesar.

Pakar perubatan Switzerland Jean-Andre Venel (1740-1791), pakar perbidanan dan ortopedik, mengasaskan klinik ortopedik pertama di dunia pada tahun 1780 di bandar Orbes (Switzerland).

Pada awal abad ke-19, hampir semua pakar bedah terkenal terlibat dalam rawatan scoliosis. Mereka yang berminat dalam ortopedik, tetapi pakar prostetik dan jurutera mencapai kejayaan tertentu. Pada masa INI, saudara Timothy dan William Sheldrake mendapat kemasyhuran yang hebat di England, yang memperkenalkan korset dengan mata air ke dalam amalan.

Pada abad ke-19, gimnastik pembetulan untuk rawatan scoliosis menjadi meluas, terutamanya di Jerman. Orang Sweden Peter Henrik Ling (1776 - 1839) mencipta satu sistem latihan yang dikenali sebagai "gimnastik Sweden".

Pada masa yang sama, perkembangan rawatan pembedahan scoliosis bermula. Pakar anatomi dan pakar bedah Perancis Henri-Victor Bouvii (1799 - 1877) pada tahun 1835, di Paris, melakukan myotomy pertama untuk pembetulan scoliosis.

Pada tahun 1865, doktor Inggeris W. Adams menerangkan dalam kuliahnya kecenderungan untuk vertebra berputar, yang membawa kepada pembentukan bonggol tulang rusuk dalam scoliosis struktur. Pendekatan diagnostik ini masih menggunakan namanya.

Satu lagi sumbangan penting kepada masalah rawatan scoliosis telah dibuat oleh orang Inggeris JW Sayre (1877), yang menggunakan korset plaster pembetulan, yang sebelum ini hanya digunakan untuk penyakit Pott.

Penemuan sinar-X memainkan peranan yang besar dalam kajian kecacatan tulang belakang.

Pada akhir abad ke-19, kaedah pembedahan untuk merawat scoliosis muncul, yang masih digunakan dalam bentuk tulen atau dalam pengubahsuaian. Pakar bedah Jerman terkenal Richard von Volkmarm (1830-1889) melakukan torakoplasti pertama. Di Rusia, torakoplasti pertama untuk bonggol kosta dilakukan oleh RP Vreden, yang mempunyai pemerhatian terhadap 15 pesakit menjelang 1924.

Fritz Lange (1864-1952) - pengarang kaedah menstabilkan tulang belakang dalam spondylitis tuberkulosis dengan wayar logam yang membetulkan proses spinous. Mungkin, ini adalah pengalaman pertama implantasi logam dalam vertebrologi.

Rawatan pembedahan moden scoliosis bermula sejurus sebelum Perang Dunia Pertama. Keutamaan mutlak adalah milik pakar bedah Amerika Russel Hibbs (1869-1932). Pada tahun 1911, beliau melaporkan tiga kes tuberkulosis yang dirawat dengan spondylodesis, dan kemudian mencadangkan menggunakan kaedah ini untuk scoliosis. Ini dia lakukan pada tahun 1914, dan pada tahun 1931 dia menerbitkan hasil spondylodesis dalam 360 pesakit.

Seorang lagi warga Amerika, John Cobb (1903-1967), mencipta kaedah mengukur kelengkungan scoliotic pada X-ray, yang masih digunakan hari ini. Cobb adalah salah seorang yang aktif memperkenalkan kaedah rawatan pembedahan scoliosis. Pada tahun 1952, beliau menerbitkan hasil spondylodesis dorsal pada 672 pesakit dalam tempoh lebih daripada 15 tahun.

Pada permulaan Perang Dunia II, Persatuan Ortopedik Amerika mengeluarkan jawatankuasa yang diketuai oleh Shands, yang menetapkan matlamat untuk menyiasat keadaan masalah scoliosis dan menentukan kaedah rawatan yang paling berkesan. Jawatankuasa ini pada tahun 1941 membuat kesimpulan berikut.

Aduan utama pesakit adalah berkaitan dengan kecacatan kosmetik. Rawatan konservatif scoliosis menghalang perkembangan scoliosis dalam 40% pesakit, dalam baki 60% pesakit ubah bentuk berkembang.

Rawatan pembetulan scoliosis menggunakan daya tarikan dan korset tanpa spondylodesis adalah tidak berkesan.

Pembetulan sendiri kelengkungan selepas spondylodesis memberi peluang untuk mengekalkan pembetulan dan hasil yang positif,

Selepas laporan ini, rawatan pembedahan scoliosis menjadi satu-satunya pilihan. Daya tarikan langsung pada tulang belakang menggunakan alat halo telah dicadangkan oleh Nickel and Rep pada tahun 1959. Peranti ini juga menemui aplikasi dalam penyediaan pra operasi pesakit dengan scoliosis dan kyphosis.

Sumbangan besar kepada pembangunan pembedahan scoliosis telah dibuat oleh pakar ortopedik Amerika John Moe. Pada tahun 1958, beliau menerbitkan hasil spondylodesis dorsal dalam 266 pesakit. Dalam kerja ini, Moe menekankan keperluan untuk pemusnahan berhati-hati sendi facet di sepanjang zon spondylodesis dengan penempatan cantuman tambahan di kawasan kecacatan. Teknik ini dibenarkan untuk mengurangkan bilangan hasil yang tidak berjaya daripada 65 kepada 14%,

Pada tahun 1955, operasi epiphysiospondylodesis pertama dilakukan oleh pakar ortopedik Inggeris terkenal R. Roaf. Dia cuba mengehadkan pertumbuhan vertebra dan ketinggian pada bahagian cembung kecacatan dan dengan itu mencapai pembetulan sendiri kelengkungan semasa pertumbuhan selanjutnya pesakit.

Pengasas vertebrologi Rusia Ya.L. Tsivyan pada tahun 1961 adalah yang pertama menggunakan spondylodesis ventral (auto- atau allobone) untuk scoliosis. Matlamat operasi adalah untuk mengehadkan kilasan berterusan vertebra, dan oleh itu perkembangan ubah bentuk. Campur tangan pembedahan adalah berdasarkan idea pakar ortopedik Rusia yang hebat VD Chaklin.

Idea pembetulan logam dalaman sedang berkembang, terbang di udara. Adalah perlu untuk menyebut perkembangan Allan, yang mencadangkan sejenis bicu yang diperbuat daripada dua penyokong berbentuk Y, yang dipasang pada proses melintang vertebra akhir pada bahagian cekung ubah bentuk dan disambungkan oleh batang silinder berongga (kemudian diperbaiki oleh AV Kazmin); endocorrectors Wejsflog (1960) dan Wenger (1961), spring endocorrector A. Gruca (1958). Semua peranti ini kini hanya mempunyai kepentingan sejarah. Instrumentasi tulang belakang pertama, masih digunakan dan dianggap sebagai piawaian emas dalam rawatan pembedahan scoliosis, adalah cetusan idea Paul Kandall Harrington (Houston, Texas).

Rawatan Scoliosis dan Teknik CDI dalam Kes Khas

Skoliosis toraks dan torakolumbar tegar yang teruk

Kumpulan ini harus termasuk ubah bentuk scoliotik kira-kira 75-90° mengikut Cobb. Dengan ubah bentuk sedemikian, manuver derotasi sama ada tidak berkesan atau hampir mustahil untuk dilaksanakan disebabkan oleh perubahan kilasan kasar pada puncak lengkok utama lengkok. Dalam hal ini, pengarang kaedah mencadangkan teknik yang dipanggil tiga batang.

Kedua-dua batang pada bahagian cekung adalah tidak sama panjang. Satu adalah antara vertebra hujung gerbang (panjang), satu lagi adalah antara vertebra perantaraan (pendek). Batang pendek, panjang 6-8 cm, dimasukkan terlebih dahulu. Batang panjang dibengkokkan terlebih dahulu untuk memadankan profil sagital normal tulang belakang toraks dan lumbar. Daya gangguan dikenakan pada kedua-dua rod. Kemudian, dua batang DTT diikat dan ditarik ke arah satu sama lain untuk mengurangkan sudut ubah bentuk. Batang pada bahagian cembung, pra-bengkok, dimasukkan dalam mampatan pada cangkuk seperti yang diterangkan di atas. Pada akhir operasi, joran panjang diikat dengan dua lagi batang DTT.

Dalam kes-kes di mana spondylograms dengan kecondongan sisi menunjukkan ketegaran melampau ubah bentuk, adalah perlu untuk melakukan campur tangan persediaan yang bertujuan untuk menggerakkan tulang belakang. Ini mungkin terdiri daripada pemotongan cakera intervertebral di sepanjang arka utama kelengkungan dan/atau mobilisasi dorsal (pembedahan radas ligamen, reseksi proses artikular). Kedua-dua operasi (penggerak dan pembetulan dengan instrumentasi CDI) dilakukan dalam satu peringkat.

Kecacatan dada berganda

Masalahnya ialah kedua-dua arka perlu diperbetulkan dengan pemulihan keseluruhan kyphosis toraks. Oleh itu, rod tidak boleh diputar pada kedua-dua lengkok dan dalam satu arah. Terdapat dua cara untuk menyelesaikan masalah ini.

• Cara pertama ialah meletakkan cangkuk dan batang pada bahagian cekung lengkung toraks bawah dengan cara biasa untuk putaran dan pembentukan kyphosis, seperti dalam ubah bentuk toraks biasa. Kemudian batang ditanam pada bahagian cekung lengkung atas untuk memulihkan kyphosis secara derotasi, tetapi rod ini mesti panjang untuk dapat menangkap sisi cembung lengkung bawah, dan pada tahap ini rod mesti menolak secara neutral pada puncak lengkung bawah untuk meningkatkan derotasi. Cangkuk diletakkan pada vertebra hujung bawah bahagian cembung lengkung bawah, yang secara semula jadi berfungsi pada pemampatan. Akhirnya, batang pendek ditanam pada bahagian cembung lengkung atas, disambungkan kepada yang terletak di sepanjang cekung jiwa yang lebih rendah, dengan penyambung.
• Cara kedua adalah dengan menggunakan dua batang panjang, melengkung mengikut kontur sagittal tulang belakang yang diperlukan dan memasukkannya secara berurutan ke dalam cangkuk, hanya menggunakan daya tarikan dan tekanan, tetapi bukan derotasi. Pembetulan hanya akan diperolehi sepanjang paksi kedua-dua rod.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kyphoscoliosis lumbar

Untuk memulihkan atau mengekalkan kontur sagittal normal tulang belakang lumbar, adalah perlu untuk membawa separuh lengkungan vertebra bersama-sama, dan oleh itu sebarang daya gangguan yang dikenakan pada bahagian cekung kecacatan akan berbahaya. Untuk mencapai hasil yang diinginkan, pembetulan dilakukan dengan menggunakan mampatan di sepanjang sisi cembung gerbang. Batang pertama dimasukkan ke dalam cangkuk pada bahagian cembung gerbang, mula-mula dibengkokkan mengikut lordosis lumbar biasa, dan kemudian diputar supaya puncak gerbang lumbar beralih ke arah ventral dan ke arah garis tengah. Ini mencapai pembetulan berbilang satah. Ramai pakar bedah lebih suka menggunakan skru pedikel di tulang belakang gunting dan bukannya cangkuk - di puncak gerbang atau di kawasan vertebra hujung. Ini memberikan tahap pembetulan yang lebih tinggi dan membetulkan kesan yang terhasil dengan lebih pasti.

Batang kedua, kurang melengkung daripada yang pertama, ditanam pada bahagian cekung kelengkungan dalam mod gangguan. Ia harus meningkatkan pembukaan bahagian cekung dan sedikit meningkatkan derotasi dengan menyesarkan vertebra apikal ke arah dorsal. Reka bentuk selesai dengan memasang dua DTT.

Melancarkan ubah bentuk

Kategori ini termasuk ubah bentuk lebih daripada 90°. Kecacatan seperti itu biasanya disebabkan oleh perkembangan malignan scoliosis juvana dan infantil yang tidak dirawat atau telah dirawat secara tidak mencukupi (contohnya, dengan kaedah terapi manual). Selalunya, magnitud ubah bentuk ini mencapai 130° -150° mengikut Cobb, yang disertai dengan herotan kasar bentuk badan. Sangkar rusuk beralih ke arah cembung arka scoliotik dan secara distal sedemikian rupa sehingga tulang rusuk bawah terendam dalam rongga pelvis besar. Deformasi rangka tidak dapat tidak menjejaskan fungsi organ dalaman (terutamanya, jantung dan paru-paru).

Mobilisasi tambahan bahagian gerbang yang paling diubah secara struktur dalam bentuk pemotongan 4-6 cakera intervertebral membolehkan untuk mendapatkan dengan bantuan CDI pembetulan yang sangat ketara bagi kedua-dua ubah bentuk itu sendiri dan keseimbangan badan, dengan ketara mengurangkan kecacatan kosmetik. Adalah dinasihatkan untuk melakukan kedua-dua campur tangan di bawah anestesia yang sama. Pada mulanya, discectomy dan spondylodesis interbody ventral dilakukan dari pendekatan ventral, yang mana ia adalah optimum untuk menggunakan autograf dari tulang rusuk yang direseksi. Kemudian, ubah bentuk diperbetulkan dengan instrumentasi CDI dan spondylodesis dorsal dengan autobone. Dalam kes ubah bentuk lanjutan, pembentukan cangkuk atas dan bawah adalah sangat penting, setiap satunya harus mengandungi sekurang-kurangnya empat cangkuk. Cangkuk apikal dan perantaraan memainkan peranan yang lebih kecil, terutamanya kerana pemasangannya boleh menjadi rumit oleh perubahan anatomi ciri kilasan yang melampau.

Rawatan scoliosis yang agak radikal dengan kecacatan tulang belakang yang paling teruk digunakan oleh Tokunaga et al. Semasa campur tangan ventral, tulang span badan vertebra pada puncak kecacatan dan cakera intervertebral yang sepadan dikeluarkan sepenuhnya. Akibatnya, rongga yang ketara terbentuk, dindingnya diwakili oleh plat hujung badan vertebra. Autobone diletakkan di dalamnya - tulang span yang dikeluarkan dan serpihan tulang rusuk yang dipotong. Teknik ini, menurut pengarang, membolehkan tahap mobiliti tulang belakang yang lebih tinggi, dan seterusnya - blok tulang yang boleh dipercayai di sepanjang arka kelengkungan.