Postpartum purulent-septic diseases - Diagnosis

Data makmal menunjukkan leukositosis yang ketara, peralihan kiri dalam formula, anemia, dan peningkatan ESR. Perubahan dalam fungsi pembentukan protein hati diperhatikan (penurunan jumlah protein, disproteinemia dengan kekurangan albumin, penurunan mendadak dalam pekali albumin-globulin - hingga 0.6). Tahap molekul sederhana adalah 3-4 kali lebih tinggi daripada biasa.

Kursus berpanjangan proses purulen menjejaskan fungsi buah pinggang - hampir semua pesakit mempunyai proteinuria (sehingga 1%), leukocyturia (sehingga 20 dalam bidang penglihatan), hematuria, dan cylindruria.

Salah satu kaedah diagnostik yang paling bermaklumat untuk komplikasi selepas pembedahan cesarean ialah ultrasound. Analisis echogram pada pesakit yang mengalami komplikasi lewat pembedahan cesarean membolehkan kami mengenal pasti beberapa tanda ciri biasa pada semua pesakit, yang menunjukkan kehadiran endometritis dan gangguan proses pembaikan di kawasan jahitan atau parut pada rahim:

• subinvolusi rahim;
• pembesaran dan pengembangan rongga rahim;
• kehadiran kemasukan saiz yang berbeza-beza dan echogenicity dalam rongga rahim (cecair serous intracavitary, nanah); kehadiran struktur echo-positif linear pada dinding rahim (dalam bentuk kontur terputus-putus atau berterusan), mencerminkan pemendapan fibrin;
• heterogeniti miometrium (di kawasan parut, dinding anterior dan posterior rahim);
• perubahan tempatan dalam struktur miometrium di kawasan jahitan dalam bentuk kawasan pengurangan echogenicity dalam bentuk rama-rama atau kon (zon penyusupan);
• gangguan peredaran darah tempatan di kawasan parut, dinyatakan dalam penurunan aliran darah volumetrik dan peningkatan indeks rintangan vaskular.

Penunjuk utama pemeriksaan ultrasound, tipikal hanya untuk pesakit dengan jahitan rahim yang tidak cekap, adalah ubah bentuk rongga di kawasan parut (kedua-dua kontur luaran dan dalaman), penarikan semula tempatan ditentukan, dan "niche" divisualisasikan di kawasan parut pasca operasi.

Pada pesakit dengan komplikasi bernanah pembedahan caesar, kompleks diagnostik berikut mempunyai prognosis yang menggalakkan:

• pembesaran dan pengembangan rongga rahim dari 0.5 hingga 1.0 cm;
• ubah bentuk rongga di kawasan parut (kehadiran penarikan balik tempatan tidak lebih daripada 0.5 cm dalam);
• kehadiran kemasukan saiz yang berbeza-beza dan echogenicity dalam rongga rahim (cecair serous intracavitary, nanah); kehadiran struktur echo-positif linear pada dinding rahim (dalam bentuk kontur terputus-putus atau berterusan) dengan ketebalan 0.2-0.3 cm, mencerminkan pemendapan fibrin;
• perubahan tempatan dalam struktur miometrium dalam bentuk kawasan pengurangan echogenicity di kawasan jahitan (zon penyusupan) tidak lebih daripada 1.5) bersaiz 4.5 cm;
• gangguan peredaran darah tempatan di kawasan parut, ditunjukkan oleh penurunan aliran darah isipadu dan peningkatan indeks rintangan vaskular kepada S/D 3.5-4.0, IR 0.7-0.85 (tanda-tanda iskemia tempatan) dengan indeks S/D 2.2-2.8, IR 0.34-0.44 di bahagian depan dinding atas dan separuh bahagian atas dinding rahim.

Dua set data echographic berikut pada pesakit dengan komplikasi pembedahan cesarean adalah prognostik tidak menguntungkan, menunjukkan kehadiran panmetritis tempatan atau total dan keperluan untuk rawatan pembedahan.

Panmetritis tempatan dicirikan oleh:

• subinvolusi rahim;
• pembesaran dan pengembangan rongga rahim dari 1.0 hingga 1.5 cm;
• ubah bentuk rongga di kawasan parut, kehadiran "niche" dengan kedalaman 0.5 hingga 1.0 cm (kecacatan tisu separa);
• kehadiran pelbagai kemasukan echo-positif heterogen (kandungan purulen) dalam rongga rahim, kehadiran struktur gema linear 0.4-0.5 cm tebal pada dinding rongga rahim; perubahan setempat dalam struktur miometrium di kawasan parut di kawasan berukuran 2.5X.5 cm dalam bentuk pelbagai kemasukan ketumpatan gema yang dikurangkan dengan kontur kabur;
• gangguan peredaran darah tempatan di kawasan parut - ketiadaan komponen diastolik aliran darah, yang menunjukkan gangguan mendadak dalam bekalan darah ke tisu, yang membawa kepada nekrosis fokusnya.

Kompleks diagnostik echographic berikut menunjukkan panmetritis total:

• subinvolusi rahim;
• pengembangan rongga rahim sepanjang panjangnya lebih daripada 1.5 cm;
• ubah bentuk rongga yang tajam di kawasan parut: "niche" berbentuk kon ditentukan, puncaknya mencapai kontur luar dinding anterior rahim (penyimpangan lengkap jahitan);
• pelbagai struktur echo-positif heterogen ditentukan dalam rongga rahim, di dinding rongga rahim - struktur echo-positif dengan ketebalan lebih daripada 0.5 cm;
• terdapat perubahan meresap dalam struktur myometrium dinding anterior rahim dalam bentuk pelbagai kemasukan echogenicity yang dikurangkan dengan kontur yang tidak jelas (kawasan microabscessing);
• di kawasan parut antara dinding anterior rahim dan pundi kencing, pembentukan heterogen dengan kapsul padat (hematoma atau abses) boleh ditentukan;
• terdapat penurunan mendadak dalam bekalan darah ke dinding anterior rahim (tidak mungkin untuk menggambarkan lengkung halaju aliran darah) dengan peningkatan aliran darah di kawasan dinding posterior S/D kurang daripada 2.2 dan IR lebih daripada 0.5;
• Tanda-tanda echographic hematoma, abses atau infiltrat dalam parametrium, pelvis dan rongga perut boleh ditentukan.

Kaedah kontras tambahan rongga rahim semasa echography membolehkan untuk menambah gambar echographic.

Untuk menjalankan pemeriksaan, kateter dengan belon getah lateks di hujungnya dimasukkan ke dalam rongga rahim. Untuk meluruskan rongga rahim, bergantung kepada jumlahnya, 5-50 ml mana-mana larutan steril disuntik ke dalam belon melalui kateter di bawah kawalan ultrasound. Kaedah ini lebih baik dibandingkan dengan yang diketahui sebelum ini (histeroskopi, histerosalitingografi) dalam kesederhanaan, kebolehcapaian dan keselamatannya, kerana cecair steril dalam rongga rahim berada dalam ruang tertutup (dalam belon). Sekiranya terdapat kecacatan pada jahitan selepas operasi, refluks cecair di luar rongga yang dijangkiti dikecualikan, iaitu kemungkinan generalisasi jangkitan dihalang.

Dengan adanya kegagalan jahitan pada rahim, kecacatan dinding rahim di kawasan segmen bawah ditentukan dengan dimensi dari 1.5x1.0 cm kepada jumlah perbezaan jahitan pada rahim disebabkan oleh belon yang menonjol di luar rongga rahim ke arah pundi kencing. Perlu diingatkan bahawa kualiti echogram sentiasa lebih baik, kerana "zon yang menarik" - dinding anterior rahim - terletak di antara dua media akueus - pundi kencing yang diisi dan belon dengan cecair di dalam rongga rahim, manakala ligatur individu di kawasan jahitan pada rahim dapat dilihat. Kaedah ini boleh dipercayai membolehkan menentukan tanda-tanda untuk pembedahan.

Histeroskopi

Jika sebarang tanda klinikal atau echographic endometritis dikesan selepas penghantaran spontan dan terutamanya pembedahan, semua pesakit disyorkan untuk menjalani histeroskopi. Kemakluman histeroskopi dalam diagnosis endometritis selepas bersalin dan selepas operasi adalah 91.4% dan merupakan yang tertinggi daripada semua kaedah penyelidikan, tidak termasuk patomorfologi (100%).

Teknik histeroskopi telah dibangunkan yang boleh dilakukan seawal hari ke-2 tempoh selepas bersalin, tanpa mengira kaedah penghantaran. Pemeriksaan dilakukan menggunakan peranti bersiri menggunakan media steril cecair (larutan glukosa 5%, larutan fisiologi).

Ciri-ciri melakukan histeroskopi dalam pesakit obstetrik:

1. Untuk visualisasi yang lebih baik pada dinding anterior rahim, adalah dinasihatkan untuk meletakkan pesakit di atas kerusi ginekologi dengan hujung pelvis dinaikkan sebanyak 40 darjah.
2. Untuk memeriksa secara maksimum jahitan pasca operasi pada rahim, perlu menggunakan histeroskop dengan optik serong 70 darjah.
3. Selepas rawatan alat kelamin luar di bawah anestesia intravena, serviks diperbaiki dengan forsep peluru, kemudian saluran serviks (jika perlu) dikembangkan dengan dilator Hegar (sehingga No. 9). Pemeriksaan dan manipulasi dijalankan di bawah aliran cecair berterusan dalam jumlah 800-1200 ml. Adalah wajar, dan jika tanda-tanda keradangan dikesan, adalah wajib untuk menambah antiseptik - larutan dioksida 1% dalam jumlah 10 ml untuk setiap 500 ml larutan.

Kelebihan histeroskopi: semasa histeroskopi, diagnosis endometritis dan bentuknya dijelaskan, keadaan jahitan pada rahim dinilai, penyingkiran pembedahan yang berhati-hati (sebaik-baiknya aspirasi vakum atau biopsi yang disasarkan) tisu nekrotik, bahan jahitan potong, pembekuan darah, sisa tisu plasenta, rongga rahim dengan antiklorhesit dilakukan, rongga rahim telah dioksidasi. dioksida).

Pengalaman klinik domestik terkemuka, di mana pesakit dengan komplikasi purulen-septik yang teruk pada bahagian cesarean tertumpu, telah menunjukkan bahawa dengan jumlah kuretase dinding rongga rahim, halangan pelindung dilanggar - rabung granulasi di membran bawah tanah - dan jalan terbuka kepada generalisasi jangkitan. Kaedah yang paling lembut pada masa ini harus diiktiraf sebagai penyingkiran disasarkan tisu nekrotik yang merosakkan, sisa-sisa ovum di bawah kawalan histeroskopi.

Risiko refluks cecair dari rongga rahim melalui tiub fallopio ke dalam rongga perut boleh dikatakan tidak wujud. Ini disebabkan oleh fakta bahawa refluks cecair ke dalam rongga perut berlaku di bawah tekanan dalam rongga rahim melebihi 150 mm H2O. Tidak mustahil untuk mencipta tekanan sedemikian semasa pemeriksaan histeroskopi, kerana aliran keluar cecair dari saluran serviks dengan ketara melebihi aliran masuk melalui histeroskop.

Gambar histeroskopi endometritis dicirikan oleh tanda-tanda umum berikut:

• pelebaran rongga rahim;
• peningkatan panjang rongga rahim yang tidak sepadan dengan tempoh normal involusi selepas bersalin;
• kehadiran air basuhan keruh;
• kehadiran deposit fibrin bukan sahaja di kawasan tapak plasenta, tetapi juga di kawasan lain rahim, termasuk di kawasan parut;
• membentuk perekatan dalam rongga rahim.

Terdapat tanda-tanda histeroskopik ciri untuk pelbagai jenis endometritis selepas bersalin (endometritis, endometritis dengan nekrosis tisu desidua, endometritis yang disebabkan oleh sisa-sisa tisu plasenta).

Oleh itu, dengan endometritis fibrinous, gambar histeroskopik dicirikan oleh kehadiran salutan keputihan pada dinding rahim, yang paling ketara di kawasan tapak plasenta dan zon jahitan, serta kepingan fibrin dalam air basuhan (gambar "ribut salji").

Dalam endometritis purulen, rongga rahim mengandungi nanah, endometrium longgar, berwarna pucat, dan menyerupai sarang lebah dari mana nanah meleleh; air bilas adalah keruh dan mempunyai bau.

Endometritis dengan nekrosis tisu decidual dicirikan oleh kehadiran sejumlah kecil cecair "ichorous" hemorrhagic dalam rongga rahim; kawasan endometrium berwarna gelap atau hitam, sangat berbeza dengan seluruh permukaan endometrium.

Endometritis dengan pengekalan tisu plasenta berbeza daripada yang diterangkan di atas dengan kehadiran di kawasan tapak plasenta pembentukan volumetrik warna kebiruan, penampilan span, tergantung ke dalam rongga rahim.

Tanda-tanda berikut menunjukkan kehadiran kegagalan jahitan pada rahim terhadap latar belakang endometritis:

• kehadiran tanda-tanda umum endometritis (pelebaran rongga rahim, plak fibrin pada dindingnya, pembentukan lekatan, sifat keruh atau bernanah air bilas) atau tanda-tanda khusus (lihat di atas) endometritis;
• bengkak parut, lenturan rahim di sepanjang parut dan, sebagai akibatnya, lochio atau pyometra;
• lampiran gelembung gas di kawasan kecacatan kimpalan;
• ligatur kendur, simpulan tergantung ke dalam rongga rahim, kehadiran bebas benang dalam rongga rahim dan air bilas;
• pengesanan kawasan gelap atau hitam endometrium di kawasan jahitan, sangat berbeza dengan permukaan endometrium yang lain, yang merupakan tanda prognostik yang buruk yang menunjukkan perubahan purulen-nekrotik yang tidak dapat dipulihkan dalam segmen bawah yang dikaitkan dengan kedua-dua pelanggaran teknik pembedahan (sepotongan yang sangat rendah tanpa mengekalkan pemakanan bahagian bawah serviks, sapuan hemostasis tidak sistematik yang tidak sistematik, masstasis tidak sistematik. "menarik" nod apabila memadankan tepi luka, pengikatan arteri rahim), dan akibat keradangan nekrobiotik (flora anaerobik atau reput);
• visualisasi kecacatan jahitan pasca operasi, yang kelihatan seperti "niche" atau "niche", iaitu "retraction" berbentuk corong dengan saiz dan kedalaman yang berbeza-beza; sebagai peraturan, kawasan kecacatan sentiasa "tertutup", iaitu dibatasi dari rongga perut bebas oleh dinding posterior pundi kencing dan lipatan vesicouterine, oleh itu, apabila memasukkan histeroskop ke dalam "niche", dinding posterior pundi kencing atau lipatan vesicouterine boleh divisualisasikan;
• kadang-kadang saluran fistula yang terbentuk ditentukan (dalam kes fistula utero-vesical), dalam kes ini, apabila metilena biru dimasukkan ke dalam pundi kencing, yang terakhir ditentukan dalam rongga rahim (dan sebaliknya); melakukan cystoscopy menentukan lokasi dan saiz pembukaan fistula dalam pundi kencing (sebagai peraturan, dinding posterior cedera) dan hubungannya dengan mulut ureter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]