Serangan uretra lelaki - Rawatan

Petunjuk untuk berunding dengan pakar lain

Berlaku semasa rawatan striktur uretra pada pesakit dengan penyakit bersamaan yang serius yang boleh menjejaskan keputusan rawatan penyakit striktur. Ini termasuk diabetes mellitus, penyakit saraf tunjang, jangkitan bersamaan yang teruk, dsb.

Rawatan bukan ubat dan pembedahan untuk penyempitan uretra pada lelaki

Pilihan rawatan untuk penyempitan uretra termasuk:

1. pemerhatian;
2. bougieage;
3. urethrotomy optik dalaman;
4. reseksi uretra dan urethrourethroanastomosis;
5. reseksi uretra dan pembedahan plastik anastomosis;
6. urethroplasty penggantian.

Tiga pendekatan pertama untuk merawat penyempitan uretra pada lelaki bukanlah kuratif. Pemerhatian dilakukan pada pesakit dengan:

1. ketiadaan atau sebilangan kecil gejala yang mengganggu pesakit;
2. kadar aliran air kencing maksimum lebih daripada 12 ml/s;
3. jumlah sisa air kencing yang tidak ketara (<100 ml);
4. ketiadaan berulang penyakit berjangkit saluran kencing;
5. status normal saluran kencing atas.

Peratusan pesakit yang memenuhi kriteria ini di kalangan lelaki dengan ketegangan adalah kira-kira 3-4%; mereka memerlukan pemantauan sepanjang hayat tahunan.

Bougienage

Bougienage adalah kaedah paliatif tertua rawatan invasif ketegangan uretra pada lelaki, dianggap sebagai rawatan berulang secara berkala dan, sebagai peraturan, rawatan sepanjang hayat. Pemberhentian bougienage menyumbang kepada kembalinya gejala dan tanda objektif penyakit, iaitu perkembangan klinikal penyakit.

Peringkat awal bougienage adalah yang paling sukar, kerana pelebaran uretra secara beransur-ansur dan berulang mestilah tanpa darah. Kemunculan urethrorrhagia adalah tanda yang tidak baik yang menunjukkan pecah baru membran mukus.

Petunjuk untuk bougieage:

• ketat pendek;
• regangan panjang (sehingga 5-6 cm) dengan lumen menyempit secara seragam;
• ketiadaan keradangan akut uretra;
• kemungkinan memasukkan bougies tanpa merosakkan membran mukus (urethrorrhagia);
• keengganan pesakit untuk rawatan pembedahan ketegangan uretra pada lelaki;
• kelemahan somatik pesakit dengan risiko komplikasi yang tinggi semasa pembedahan;
• ketiadaan komplikasi dari buah pinggang dan saluran kencing;
• pematuhan yang baik, iaitu toleransi subjektif terhadap probing.

Bougienage memerlukan kesabaran dan ketepatan daripada pesakit dan doktor; pesakit boleh diajar bougienage sendiri.

Uretrotomi optik dalaman Kebanyakan pakar urologi moden mengakui bahawa urethrotomi optik dalaman adalah setara keberkesanannya dengan bougienage: 50% pesakit selepas urethrotomy optik dalaman mempunyai perkembangan gejala sedemikian dalam tempoh 2 tahun yang memerlukan pembedahan terbuka. Ia juga harus diambil kira bahawa selepas urethrotomy optik dalaman, sekurang-kurangnya 3-6 bulan bougienage diperlukan, bermula dengan beberapa kali sehari dan kemudian dikurangkan kepada 1-2 kali seminggu. Pengalaman telah menunjukkan bahawa ketidakberkesanan urethrotomy optik dalaman pertama, yang ditunjukkan oleh kambuh awal (selepas 2-3 bulan), sebagai peraturan, menjadikan yang kedua, dan terutamanya urethrotomy optik dalaman ketiga sia-sia.

Pada masa ini, tanda-tanda yang diterima umum untuk urethrotomy optik dalaman termasuk:

1. pendek (<1.5 cm) penyempitan traumatik uretra bulbar;
2. lebih pendek (<1 cm) penyempitan zakar traumatik uretra.

Uretrotomi optik dalaman boleh berjaya hanya dengan spongiofibrosis yang minimum, apabila pembedahan boleh mencapai tisu spongi biasa, manakala dengan spongiofibrosis dalam, kambuh semula tidak dapat dielakkan.

Pembedahan striktur dengan pisau sejuk atau laser memberikan hasil klinikal yang sama. Pembuangan kateter adalah dinasihatkan dalam masa 3-5 hari. Seperti yang ditunjukkan oleh kajian, tinggal lebih lama kateter dalam uretra tidak membawa kepada penurunan dalam kekerapan kambuh. Pesakit selepas urethrotomy optik dalaman dan bougienage memerlukan pemantauan aliran air kencing (UFM) seumur hidup, kerana kambuh semula, maksimum yang berlaku dalam 2 tahun pertama, berlaku selepas tempoh ini - selepas 5-10 tahun dan kemudian.

Percubaan untuk menambah baik keputusan pembedahan endoskopik ketegangan uretra dengan memasang stent tidak membawa kepada kejayaan yang lebih besar. Stent telah terbukti tidak berkesan dalam fibrosis spongio- dan periurethral yang teruk: tisu berserabut tumbuh ke dalam ruang dalaman stent. Walaupun dengan stent yang berjaya, pesakit masih mempunyai simptom stasis kencing, menggelecek selepas buang air kecil, disuria, gangguan ejakulasi dan orgasme, tanda-tanda penyakit berjangkit, ketidakselesaan dan juga kesakitan di kawasan stent ditambah.
Adalah penting untuk menekankan bahawa pilihan rawatan untuk penyempitan uretra pada lelaki yang memihak kepada pendekatan paliatif harus datang terutamanya dari pesakit dan kurang kerap dari doktor (hanya dalam kes kelemahan somatik dan jangka hayat pesakit yang singkat).

Pengalaman menunjukkan bahawa urethrotomy optik dalaman atau bougienage boleh dilaksanakan sebagai langkah pertama dalam rawatan triktur uretra pada lelaki dalam kira-kira 10% pesakit.

Reseksi uretra dengan anastomosis akhir juga boleh dilakukan sekiranya striktur uretra bulbar lebih panjang (2-4 cm). Sekiranya bahagian distal uretra dari striktur mempunyai struktur dan keanjalan yang normal, tidak akan ada ketegangan uretra dalam anastomosis, yang akan memastikan kejayaan operasi. Walau bagaimanapun, jika uretra zakar terjejas oleh spongiofibrosis atau penyempitan bulbar berulang, maka uretra-retroanastomosis pekeliling akan mengalami ketegangan yang berlebihan, yang akan membawa kepada pengulangan penyempitan. Pada masa yang sama, mobilisasi uretra zakar yang lebih luas untuk mengurangkan ketegangan dalam anastomosis akan menyumbang kepada pemendekan zakar atau penurunan sudut erektil (sudut antara paksi zakar dan dinding anterior abdomen).

Untuk mengelakkan komplikasi seperti itu, selepas reseksi uretra (2-4 cm), perlu melakukan spatulasi hujungnya dan menyambungkan hujung uretra hanya di sepanjang separuh bulatan dorsal atau ventral, selepas itu separuh bulatan bebas digantikan dengan flap (bebas atau vaskular). Teknik pembedahan ini dipanggil reseksi uretra dan uretroplasti anastomotik.

Keberkesanan prosedur ini, serta reseksi uretra dengan urethrourethroanastomosis, adalah 90-95% dengan pemerhatian selama 10 tahun.

Hasil reseksi uretra bergantung pada beberapa keadaan:

1. vaskularisasi tisu uretra (membran mukus dan badan span) selepas pemotongan parut;
2. tahap ketegangan dan ketepatan penjajaran tisu dalam anastomosis (ketegangan yang berlebihan menyebabkan iskemia anastomosis, yang membawa kepada pengulangan striktur);
3. ketumpatan yang mencukupi pembentangan zon anastomosis ke tisu katil di sekeliling (kekosongan perimeter menyebabkan perkembangan pengulangan ketat, dan ketumpatan pembentangan yang berlebihan menyebabkan fibrosis uretra dan mampatan uretra);
4. penyembuhan luka perineum;
5. ketelitian hemostasis;
6. keseimbangan antara pertumbuhan granulasi dan kadar epitelialisasi;
7. keadaan luka (faktor berjangkit menyumbang kepada perbezaan tepi uretra dan pengulangan striktur);
8. kebolehpercayaan terbitan air kencing pundi kencing.

Pemahaman semasa tentang peranan kateter uretra dalam reseksi uretra adalah berdasarkan pengiktirafan fakta bahawa kateter yang berada di dalam itu sendiri adalah sumber berpotensi pembentukan ketegangan zakar dan bulbar akibat provokasi penyakit berjangkit, keradangan dan fibrosis. Sebaliknya, tiada pergantungan mutlak antara penyembuhan luka uretra dan tempoh kateter, iaitu tempoh kateterisasi tidak menjejaskan hasil akhir anastomosis.

Oleh itu, reseksi "ideal" dengan end-anastomosis mungkin tidak memerlukan kateter uretra. Saliran air kencing yang optimum akan disediakan oleh cystostomy selama 10-12 hari; pada masa ini, epitelialisasi anastomosis selesai. Kateter uretra boleh digunakan sebagai cara tambahan hemostasis untuk luka uretra; dalam kes ini, ia dikeluarkan selepas 24 jam.

Dalam urethroplasty anastomotik, kateter memainkan peranan penting sebagai penstabil kepak untuk sentuhan ketatnya dengan tisu katil.
Reseksi uretra dengan anastomosis adalah cara terbaik untuk merawat penyempitan uretra pada lelaki, bagaimanapun, ia tidak boleh diterima untuk lesi zakar, walaupun sangat pendek, kerana ia akan dikaitkan dengan pemendekan dan kelengkungan zakar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Penggantian urethroplasty

Uretroplasti penggantian adalah operasi yang paling kompleks, kerana banyak isu kontroversi timbul semasa pelaksanaannya.

Petunjuk untuk memilih urethroplasty penggantian:

• panjang (>2 cm) striktur uretra bulbous;
• ketegangan uretra zakar;
• penyempitan kelenjar uretra.

Peringkat pertama rawatan pembedahan penyempitan uretra pada lelaki ialah urethrotomy membujur pada permukaan ventral atau dorsal. Selepas ini, keputusan dibuat mengenai kesesuaian menggunakan "track" uretra untuk pembedahan plastik flap atau pilihan lain apabila "track" mesti dikeluarkan, dan kemudian pembinaan semula uretra menjadi bulat.

Di samping itu, pilihan teknik untuk pembinaan semula uretra bergantung kepada:

• dari penyetempatan uretra (capitate, mentol zakar);
• dari panjang ketat;
• dari keadaan kulit itu sendiri pada zakar, skrotum, perineum;
• dari kehadiran komplikasi yang mengiringi penyempitan (uretritis akut, fistula, infiltrat, batu, dll.);
• daripada pengalaman pakar urologi.

Adalah penting untuk ambil perhatian bahawa rawatan penyempitan uretra pada lelaki (glans, zakar, dan regangan panjang bahagian bulbous uretra) mempunyai ciri teknikalnya sendiri.

Striktur urethromeatus dan fossa navikular

Strictures urethromeatus dan fossa navicular jarang kongenital. Mereka biasanya dikaitkan dengan trauma iatrogenik (manipulasi instrumental), tetapi punca yang paling biasa ialah melenyapkan balanitis xerotik, yang menjejaskan bukan sahaja kulit kulup dan glans, tetapi juga urethromeatus dengan fossa navicular dan juga sebahagian daripada uretra zakar.

Rawatan pembedahan ketegangan uretra pada lelaki dijalankan menggunakan kaedah Blendy, Coney, Brannen, Desi dan Devin. Empat kaedah pertama memberikan hasil berfungsi yang baik, tetapi kesan kosmetik yang buruk - penarikan balik pembukaan luar uretra. Kaedah Devin memberikan hasil kosmetik yang baik, tetapi ia tidak terpakai untuk lichen atropik sklerotik.

Konsensus umum adalah bahawa teknik Jordan menggunakan kepak kulit bervaskular melintang dari kulit zakar distal memberikan hasil terbaik, termasuk yang kosmetik.

Adalah penting bahawa dalam kes penyempitan kapitasi, taktik konservatif (bougienage) tidak menghasilkan apa-apa kesan; pembedahan plastik seawal mungkin ditunjukkan.

Penyempitan zakar

Cara terbaik untuk merawat ketegangan uretra pada lelaki ialah flap pulau kulit bervaskular Orendi, teknik satu peringkat yang agak mudah dan boleh dipercayai. Apabila terdapat kulit yang tidak mencukupi di kawasan kemaluan atau parut, adalah mungkin untuk menggunakan membran faraj testis, dipotong sebagai kepak segi empat tepat dengan pemeliharaan pangkal vaskular.

Keberkesanan teknik di atas adalah 85-90% atau lebih jika tiada komplikasi. Dalam kes kekurangan kulit zakar, beberapa penyelidik mengesyorkan menggunakan cantuman kulit ekstragenital percuma yang diambil dari belakang telinga sebagai kepak. Kulit ini mudah diambil, mempunyai lapisan lemak yang kecil, nipis, yang membolehkan ia berakar dengan baik selepas pemindahan. Kelemahannya ialah kulit ini tidak selalu cukup untuk pembedahan plastik.

Dalam dekad yang lalu, terdapat minat dalam pembedahan plastik uretra menggunakan membran mukus bibir atau pipi sebagai pemindahan percuma. Data literatur yang luas dan pengalaman kami sendiri menunjukkan bahawa selaput lendir bukal boleh berjaya digunakan untuk menggantikan salah satu dinding uretra dalam kedua-dua pembedahan plastik satu peringkat dan pelbagai peringkat. Dalam kes kedua (pembinaan semula bulatan uretra), membran mukus bukal adalah bahan pilihan.

Operasi dua peringkat dilakukan apabila "track" uretra perlu dikeluarkan dan tempatnya boleh diambil oleh mukosa bukal; pada peringkat II, kulit sekeliling dilipat menjadi tiub mengikut Brown. Malangnya, pembinaan semula pekeliling satu peringkat dikaitkan dengan kadar kegagalan yang jauh lebih tinggi (sehingga 30%). Inilah sebabnya mengapa pembedahan plastik dua peringkat, dan kadangkala tiga atau empat peringkat diperlukan untuk menjamin kejayaan keputusan akhir.

Regangan bulbous panjang

Pengalaman menunjukkan bahawa tiada bahan plastik yang lebih baik untuk urethroplasty daripada uretra pesakit sendiri. Dalam tempoh 5 tahun selepas urethroplasty kulit uretra bulbous, sehingga 15% daripada restenoses berlaku, dan selepas anastomosis akhir - kurang daripada 5%. Itulah sebabnya, di mana mungkin dan boleh diterima, adalah perlu untuk melakukan reseksi dengan anastomosis. Dalam kes-kes di mana ini tidak mungkin, adalah dinasihatkan untuk menggantikan dinding uretra bulbous dengan sama ada pulau vaskular kulit zakar, diambil secara melintang pada permukaan ventral, atau mukosa bukal, diletakkan di kedudukan dorsal mengikut Barbagli (1994).

Penyempitan keradangan kompleks bahagian bulbous uretra dengan pemotongan lengkapnya dibina semula oleh operasi tiga, empat peringkat menggunakan teknik bulat. Mukosa bukal meningkatkan kadar kejayaan merawat penyempitan bulbous kompleks uretra kepada 90%, walaupun dalam kes uretroplasti bulat. Keadaan utama ialah penetapan flap bebas yang baik pada tisu asas bervaskular yang sihat. Oleh itu, pembedahan plastik bulat dalam satu peringkat di bahagian bulbous adalah mungkin dan dengan kesan penuh, tetapi di bahagian zakar teknik yang sama akan membawa kepada komplikasi yang tidak dapat dielakkan.

Biasanya, keutamaan diberikan kepada menjahit tisu uretra dengan kepak bervaskular menggunakan benang boleh serap yang berasingan, dan dengan kepak bebas menggunakan jahitan berterusan. Kateter uretra dikeluarkan pada hari ke-6-7 dengan kepak bervaskular, dan pada hari ke-14-20 dengan kepak bebas.

Persoalannya sering timbul: yang lebih baik - flap percuma atau vaskular. Adalah dipercayai bahawa secara teori adalah lebih baik menggunakan flap vaskular, tetapi dalam praktiknya tahap operasi dan komplikasi yang tidak berjaya adalah sama jika dibandingkan (15%).

Jika kita bercakap tentang apa yang lebih baik untuk menggunakan kulit, membran faraj atau mukosa bukal, perlu diperhatikan bahawa tisu "basah" dan elastik, tanpa jangkitan dan folikel rambut, pasti lebih baik. Dalam pengertian ini, membran faraj dan mukosa bukal mempunyai kelebihan, dan sebagai tambahan, ia mudah diambil dan dimanipulasi. Tidak semua pengarang mengesyorkan menggunakan kulit skrotum dan kepak kulit terbelah untuk pembedahan plastik.

Penyempitan panjang dan obliterasi uretra prostat

Sekatan panjang dan obliterasi uretra prostat adalah hasil daripada pembedahan prostat (adenomektomi, TUR, termasuk penggunaan teknologi moden yang tinggi) dan pembedahan yang rumit untuk penyempitan membran traumatik uretra.

Dalam kes ini, pengasingan bulat endoskopik pada tisu parut prostat dan leher pundi kencing adalah wajar, jika ini secara teknikalnya mungkin.

Dalam kes obliterations panjang (>2 cm), pembedahan terbuka diperlukan dalam bentuk reseksi zon parut dan urethrocystoanastomosis, apabila bahagian bulbar uretra disambungkan ke leher pundi kencing.

Pada masa operasi ini, pesakit biasanya sudah mengalami sedikit kerosakan pada leher pundi kencing dan sfinkter uretra, jadi selepas pemotongan tisu parut dan urethrocystoanastomosis terdapat risiko tinggi inkontinensia kencing selepas pembedahan.

Untuk mengelakkannya, teknik asal urethrocystoanastomosis telah dibangunkan, yang telah mengurangkan kekerapan inkontinensia kencing kepada 2-3%. Tidak perlu dikatakan bahawa selepas urethrocystoanastomosis, pemendekan zakar berlaku. Peringkat seterusnya pembedahan plastik melibatkan meluruskannya dengan anjakan proksimal urethromeatus, kemudian pembedahan plastik bulat bahagian zakar uretra dilakukan menggunakan kaedah yang diketahui.

Anggaran tempoh ketidakupayaan untuk bekerja

Apabila melakukan rawatan paliatif untuk penyempitan uretra pada lelaki, keupayaan pesakit untuk bekerja tidak terjejas, walaupun semasa melakukan urethrotomy optik dalaman secara pesakit luar.

Tempoh optimum penginapan pesakit di hospital apabila menjalani pembedahan terbuka pada uretra adalah maksimum 9-14 hari.

Hilang upaya sementara selepas keluar dari hospital adalah secara purata 14-20 hari.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pengurusan selanjutnya

Pesakit yang mengalami ketegangan uretra, termasuk selepas pembedahan terbuka, memerlukan pemantauan sepanjang hayat oleh pakar urologi kerana risiko sebenar penyakit dan komplikasinya. Lima tahun pertama selepas pembedahan plastik rekonstruktif amat penting. Pada masa ini, adalah perlu untuk memantau kencing dan saluran kencing dan jangkitan kemaluan, serta fungsi seksual dan kesuburan pada sesetengah pesakit.