Propofol

Propofol adalah salah satu anestetik intravena yang paling baru diperkenalkan ke dalam amalan klinikal. Ia adalah terbitan alkilfenol (2,6-diisopropylphenol), disediakan sebagai emulsi 1% yang mengandungi 10% minyak kacang soya, 2.25% gliserol dan 1.2% fosfatida telur. Walaupun propofol bukanlah ubat bius yang ideal, ia telah mendapat pengiktirafan yang sewajarnya daripada pakar anestesi di seluruh dunia kerana sifat farmakokinetiknya yang unik. Penggunaannya yang lebih luas hanya dihadkan oleh kosnya yang tinggi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Propofol: tempat dalam terapi

Pencarian untuk anestetik yang ideal membawa kepada penciptaan propofol. Ia dicirikan oleh permulaan kesan hipnosis yang cepat dan lancar, penciptaan keadaan optimum untuk pengudaraan topeng, laringoskopi, pemasangan saluran udara laring. Tidak seperti barbiturat, BD, ketamin, natrium oksibat, propofol hanya diberikan secara intravena sebagai bolus (sebaik-baiknya melalui titrasi) atau infusi (titisan atau infusi menggunakan pam). Seperti anestetik lain, pilihan dos dan kelajuan permulaan tidur selepas pemberian propofol dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti kehadiran premedikasi, kadar pemberian, umur tua dan nyanyuk, keterukan keadaan pesakit, dan kombinasi dengan ubat lain. Pada kanak-kanak, dos induksi propofol lebih tinggi daripada orang dewasa disebabkan oleh perbezaan farmakokinetik.

Untuk mengekalkan anestesia, propofol digunakan sebagai hipnosis asas dalam kombinasi dengan anestetik penyedutan atau intravena lain (IVAA). Ia diberikan sama ada sebagai bolus dalam bahagian kecil 10-40 mg setiap beberapa minit bergantung pada keperluan klinikal, atau sebagai infusi, yang pastinya lebih baik kerana penciptaan kepekatan ubat yang stabil dalam darah dan kemudahan yang lebih besar. Rejimen pentadbiran klasik pada tahun 1980-an 10-8-6 mg/kg/j (selepas bolus 1 mg/kg, infusi selama 10 minit pada kadar 10 mg/kg/j, 10 minit seterusnya - 8 mg/kg/j, kemudian - 6 mg/kg/j) kini digunakan kurang kerap, kerana ia tidak selalu membenarkan peningkatan kepekatan bolus dalam darah dengan cepat. mudah ditentukan, dan, jika perlu, untuk mengurangkan kedalaman anestesia dengan menghentikan infusi; adalah sukar untuk menentukan masa yang sesuai untuk disambung semula.

Berbanding dengan ubat lain untuk anestesia, farmakokinetik propofol dimodelkan dengan baik. Ini adalah prasyarat untuk pelaksanaan praktikal kaedah infusi propofol oleh kepekatan darah sasaran (TBC) dengan mencipta perfusor picagari dengan mikropemproses terbina dalam. Sistem sedemikian melegakan pakar anestesi daripada pengiraan aritmetik yang kompleks untuk mencipta kepekatan ubat yang diingini dalam darah (iaitu, memilih kadar infusi), membolehkan pelbagai kadar pentadbiran, menunjukkan dengan jelas kesan titrasi dan panduan dalam masa kebangkitan apabila infusi dihentikan, menggabungkan kemudahan penggunaan dan kebolehkawalan kedalaman anestesia.

Propofol telah membuktikan dirinya dalam anestesiologi jantung kerana kestabilan hemodinamik intra dan selepas operasi, dan penurunan kekerapan episod iskemia. Dalam operasi pada otak, tulang belakang, dan saraf tunjang, penggunaan propofol membolehkan, jika perlu, melakukan ujian kebangkitan, yang menjadikannya alternatif kepada anestesia penyedutan.

Propofol adalah ubat pilihan pertama untuk menyediakan anestesia dalam tetapan pesakit luar kerana kepantasan kebangkitan, pemulihan orientasi dan pengaktifan, ciri-ciri yang setanding dengan wakil-wakil terbaik anestetik penyedutan, serta kebarangkalian PONV yang rendah. Pemulihan pantas refleks menelan menyumbang kepada pengambilan makanan selamat yang lebih awal.

Satu lagi bidang penggunaan hipnotik bukan barbiturat intravena ialah sedasi semasa operasi di bawah anestesia serantau, semasa prosedur terapeutik dan diagnostik jangka pendek, serta dalam unit rawatan rapi.

Propofol dianggap sebagai salah satu ubat terbaik untuk tujuan penenang. Ia dicirikan oleh pencapaian pesat tahap sedasi yang diingini melalui titrasi dan pemulihan kesedaran yang cepat walaupun dengan tempoh infusi yang lama. Ia juga digunakan untuk sedasi yang dikawal pesakit, mempunyai kelebihan berbanding midazolam.

Propofol mempunyai sifat yang baik sebagai agen induksi, hipnosis terkawal semasa fasa penyelenggaraan, dan ciri pemulihan terbaik selepas bius. Walau bagaimanapun, penggunaannya pada pesakit dengan kekurangan BCC dan kemurungan peredaran darah adalah berbahaya.

Mekanisme tindakan dan kesan farmakologi

Propofol dianggap merangsang subunit beta reseptor GABA dengan mengaktifkan saluran ion klorida. Selain itu, ia juga menghalang reseptor NMDA.

Mekanisme utama tindakan etomidate mungkin berkaitan dengan sistem GABA. Dalam kes ini, subunit alfa, gamma, beta1 dan beta2 reseptor GABA adalah sangat sensitif. Mekanisme tindakan sedatif dan hipnosis steroid juga dikaitkan dengan modulasi reseptor GABA.

Kesan pada sistem saraf pusat

Propofol tidak mempunyai aktiviti analgesik dan oleh itu dianggap sebagai hipnosis. Sekiranya tiada ubat lain (opioid, relaxant otot), walaupun pada dos yang agak tinggi, pergerakan anggota badan yang tidak disengajakan boleh diperhatikan, terutamanya dengan sebarang rangsangan traumatik. Kepekatan propofol di mana 50% pesakit tidak menunjukkan reaksi terhadap hirisan kulit adalah sangat tinggi dan berjumlah 16 μg/ml darah. Sebagai perbandingan: dengan kehadiran 66% dinitrogen oksida, ia berkurangan kepada 2.5 μg / ml, dan dengan premedikasi dengan morfin - hingga 1.7 μg / ml.

Bergantung pada dos yang digunakan, propofol menyebabkan sedasi, amnesia, dan tidur. Tertidur secara beransur-ansur, tanpa keghairahan. Apabila terjaga, pesakit biasanya berasa berpuas hati dengan anestesia, leka, dan kadangkala melaporkan halusinasi dan mimpi seksual. Dalam keupayaannya untuk menyebabkan amnesia, propofol hampir dengan midazolam dan lebih tinggi daripada natrium thiopental.

Kesan pada aliran darah serebrum

Selepas pengenalan propofol pada pesakit dengan tekanan intrakranial normal, ia berkurangan kira-kira 30%, dan CPP sedikit berkurangan (sebanyak 10%). Pada pesakit dengan peningkatan tekanan intrakranial, penurunannya lebih ketara (30-50%); penurunan CPP juga lebih ketara. Untuk mengelakkan peningkatan dalam parameter ini semasa intubasi trakea, opioid atau dos tambahan propofol mesti diberikan. Propofol tidak mengubah autoregulasi salur serebrum sebagai tindak balas kepada perubahan tekanan darah sistemik dan tahap karbon dioksida. Dengan pemalar metabolik serebrum utama (glukosa, laktat) tidak berubah, PM02 berkurangan secara purata sebanyak 35%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gambar electroencephalographic

Apabila menggunakan propofol, EEG dicirikan oleh peningkatan awal dalam irama os diikuti dengan dominasi aktiviti gelombang y dan 9. Dengan peningkatan ketara dalam kepekatan ubat dalam darah (lebih daripada 8 μg/ml), amplitud gelombang berkurangan dengan ketara, dan letusan penindasan muncul secara berkala. Secara umum, perubahan dalam EEG adalah serupa dengan penggunaan barbiturat.

Kepekatan propofol dalam darah, keupayaan untuk bertindak balas terhadap rangsangan, dan kehadiran ingatan berkait rapat dengan nilai BIS. Propofol menyebabkan penurunan dalam amplitud tindak balas kortikal awal dan sedikit meningkatkan kependaman SSEP dan MEP. Kesan propofol pada MEP lebih ketara daripada etomidate. Propofol menyebabkan pengurangan bergantung kepada dos dalam amplitud dan peningkatan dalam kependaman SEP pertengahan kependaman. Perlu diingatkan bahawa ia adalah salah satu ubat yang memberikan kandungan maklumat tertinggi dari pilihan yang disebutkan di atas untuk memproses isyarat aktiviti elektrik otak semasa anestesia.

Maklumat tentang kesan propofol pada aktiviti EEG yang konvulsif dan epileptiform sebahagian besarnya bercanggah. Pelbagai penyelidik telah mengaitkan kedua-dua sifat antikonvulsan kepadanya dan, sebaliknya, keupayaan untuk menyebabkan sawan epilepsi yang besar. Secara umum, harus diakui bahawa kebarangkalian aktiviti sawan terhadap latar belakang penggunaan propofol adalah rendah, termasuk pada pesakit epilepsi.

Banyak kajian telah mengesahkan sifat antiemetik dos subhipnotik propofol, termasuk semasa kemoterapi. Ini membezakannya daripada semua anestetik lain yang digunakan. Mekanisme tindakan antiemetik propofol tidak sepenuhnya jelas. Terdapat bukti kekurangan kesannya pada reseptor B2-dopamin dan ketidakterlibatan emulsi lemak dalam kesan ini. Tidak seperti hipnotik intravena lain (cth, natrium thiopental), propofol menekan pusat subkortikal. Terdapat cadangan bahawa propofol mengubah sambungan subkortikal atau secara langsung menekan pusat muntah.

Sudah tentu, dengan anestesia multikomponen, terutamanya dengan penggunaan opioid, keupayaan propofol untuk mencegah PONV berkurangan. Banyak juga ditentukan oleh faktor risiko lain untuk berlakunya PONV (ciri-ciri pesakit itu sendiri, jenis campur tangan pembedahan). Semua perkara lain adalah sama, insiden sindrom PONV adalah jauh lebih rendah apabila menggunakan propofol sebagai hipnosis asas, tetapi peningkatan dalam tempoh tahap anestesia propofol-opioid melebihi kelebihan yang dinyatakan berbanding anestesia thiopental-isoflurane.

Terdapat laporan penurunan pruritus dalam kolestasis dan apabila menggunakan opioid terhadap latar belakang pengenalan dos subhipnotik propofol. Kesan ini mungkin dikaitkan dengan keupayaan ubat untuk menyekat aktiviti saraf tunjang.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kesan pada sistem kardiovaskular

Semasa induksi anestesia, propofol menyebabkan vasodilatasi dan kemurungan miokardium. Tanpa mengira kehadiran penyakit kardiovaskular bersamaan, pentadbiran propofol menyebabkan penurunan ketara dalam tekanan darah (sistolik, diastolik, dan min), penurunan dalam jumlah strok (SV) (kira-kira 20%), indeks jantung (CI) (kira-kira 15%), jumlah rintangan vaskular periferi (TPVR) (sebanyak 15-25%), dan indeks kira-kira strok ventrikel kiri (LV30%). Pada pesakit dengan penyakit jantung injap, ia mengurangkan kedua-dua pra dan beban selepas. Relaksasi gentian otot licin arteriol dan vena berlaku disebabkan oleh perencatan vasokonstriksi simpatetik. Kesan inotropik negatif mungkin dikaitkan dengan penurunan tahap kalsium intrasel.

Hipotensi mungkin lebih ketara pada pesakit dengan hipovolemia, kegagalan ventrikel kiri dan pada orang tua, dan secara langsung bergantung kepada dos yang diberikan dan kepekatan ubat dalam plasma, kadar pentadbiran, kehadiran premedikasi dan penggunaan serentak ubat lain untuk coinduction. Kepekatan puncak propofol dalam plasma selepas dos bolus adalah lebih tinggi daripada kaedah infusi, oleh itu penurunan tekanan darah lebih ketara dengan pemberian bolus dos yang dikira.

Sebagai tindak balas kepada laringoskopi langsung dan intubasi trakea, terdapat peningkatan tekanan darah, tetapi tahap tindak balas penekan ini kurang daripada dengan barbiturat. Propofol adalah hipnosis intravena terbaik, menghalang tindak balas hemodinamik terhadap pemasangan topeng laring. Sejurus selepas induksi anestesia, tekanan intraokular berkurangan dengan ketara (sebanyak 30-40%) dan menjadi normal selepas intubasi trakea.

Ia adalah ciri bahawa apabila menggunakan propofol, baroreflex pelindung ditindas sebagai tindak balas kepada hipotensi. Propofol menyekat aktiviti sistem saraf simpatetik dengan lebih ketara daripada sistem parasimpatetik. Ia tidak menjejaskan kekonduksian dan fungsi sinus dan nod atrioventrikular.

Kes jarang bradikardia dan asystole teruk telah dilaporkan selepas pentadbiran propofol. Perlu diingatkan bahawa ini adalah pesakit dewasa yang sihat yang menerima profilaksis antikolinergik. Kadar kematian berkaitan bradikardia ialah 1.4:100,000 kes pemberian propofol.

Semasa penyelenggaraan anestesia, BP kekal berkurangan sebanyak 20-30% berbanding tahap awal. Dengan penggunaan propofol terpencil, OPSS berkurangan kepada 30% daripada tahap awal, dan SOS dan CI tidak berubah. Dengan penggunaan gabungan dinitrogen oksida atau opioid, sebaliknya, SOS dan CI berkurangan dengan perubahan yang tidak ketara dalam OPSS. Oleh itu, penindasan tindak balas refleks simpatetik sebagai tindak balas kepada hipotensi dipelihara. Propofol mengurangkan aliran darah koronari dan penggunaan oksigen miokardium, manakala nisbah penghantaran/penggunaan kekal tidak berubah.

Disebabkan oleh vasodilasi, propofol menindas keupayaan untuk termoregulasi, yang membawa kepada hipotermia.

Kesan pada sistem pernafasan

Selepas pengenalan propofol, terdapat penurunan ketara dalam VO dan peningkatan jangka pendek dalam RR. Propofol menyebabkan penangkapan pernafasan, kebarangkalian dan tempohnya bergantung pada dos, kadar pemberian dan kehadiran premedikasi. Apnea selepas pengenalan dos induksi berlaku dalam 25-35% kes dan boleh bertahan lebih daripada 30 saat. Tempoh apnea meningkat dengan penambahan opioid kepada premedikasi atau induksi.

Propofol mempunyai kesan tahan lama pada RV daripada pada RR. Seperti anestetik lain, ia menyebabkan penurunan tindak balas pusat pernafasan terhadap paras karbon dioksida. Walau bagaimanapun, tidak seperti anestetik penyedutan, menggandakan kepekatan propofol plasma tidak membawa kepada peningkatan selanjutnya dalam PaCOa. Seperti barbiturat, PaO2 tidak berubah dengan ketara, tetapi tindak balas pengudaraan terhadap hipoksia ditindas. Propofol tidak menyekat vasokonstriksi hipoksik semasa pengudaraan satu paru-paru. Dengan infusi yang berpanjangan, termasuk dos sedatif, RV dan RR kekal dikurangkan.

Propofol mempunyai beberapa kesan bronkodilasi, termasuk pada pesakit dengan COPD. Tetapi dalam hal ini ia jauh lebih rendah daripada halotana. Laryngospasm tidak mungkin.

Kesan pada saluran gastrousus dan buah pinggang

Propofol tidak mengubah motilitas gastrousus atau fungsi hati dengan ketara. Penurunan aliran darah hepatik berlaku disebabkan oleh penurunan tekanan darah sistemik. Dengan infusi yang berpanjangan, perubahan dalam warna air kencing (warna hijau kerana kehadiran fenol) dan ketelusannya (kekeruhan akibat kristal asid urik) adalah mungkin, tetapi ini tidak mengubah fungsi buah pinggang.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kesan pada tindak balas endokrin

Propofol tidak menjejaskan pengeluaran kortisol, aldosteron, renin, atau tindak balas terhadap perubahan dalam kepekatan ACTH.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kesan pada penghantaran neuromuskular

Seperti natrium tiopental, propofol tidak menjejaskan penghantaran neuromuskular yang disekat oleh pelemas otot. Ia tidak menyebabkan ketegangan otot, dan ia menyekat refleks pharyngeal, yang menyediakan keadaan yang baik untuk penempatan topeng laring dan intubasi trakea selepas propofol sahaja. Walau bagaimanapun, ia meningkatkan kemungkinan aspirasi pada pesakit yang berisiko muntah dan regurgitasi.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Kesan lain

Propofol mempunyai sifat antioksidan yang serupa dengan vitamin E. Kesan ini mungkin sebahagiannya berkaitan dengan struktur fenolik ubat. Radikal fenolik propofol mempunyai kesan perencatan pada proses peroksidasi lipid. Propofol mengehadkan aliran ion kalsium ke dalam sel, dengan itu memberikan kesan perlindungan pada apoptosis selular yang disebabkan oleh kalsium.

Sodium oxybate telah menyatakan antihipoksik sistemik, sifat radioprotektif, meningkatkan daya tahan terhadap asidosis dan hipotermia. Ubat ini berkesan dalam hipoksia tempatan, khususnya dalam hipoksia retina. Selepas pentadbiran, ia secara aktif memasuki metabolisme sel, oleh itu ia dipanggil hipnosis metabolik.

Propofol tidak mencetuskan hipertermia malignan. Penggunaan propofol dan etomidate pada pesakit dengan porfiria keturunan adalah selamat.

Toleransi dan pergantungan

Toleransi terhadap propofol mungkin berlaku dengan anestesia berulang atau infusi berbilang hari untuk penenang. Terdapat laporan pergantungan propofol.

Farmakokinetik

Propofol ditadbir secara intravena, yang membolehkan pencapaian pesat kepekatan tinggi dalam darah. Keterlarutannya yang sangat tinggi dalam lemak menentukan penembusan pantas dadah ke dalam otak dan pencapaian kepekatan keseimbangan. Permulaan tindakan sepadan dengan satu bulatan peredaran lengan bawah-otak. Selepas dos induksi, kesan puncak berlaku dalam kira-kira 90 saat, bius berlangsung 5-10 minit.

Tempoh kesan kebanyakan hipnotik intravena bergantung pada dos yang diberikan dan ditentukan oleh kadar pengagihan semula dari otak dan darah ke tisu lain. Farmakokinetik propofol menggunakan dos berbeza diterangkan menggunakan model dua atau tiga sektor (tiga ruang), tanpa mengira saiz bolus yang diberikan. Apabila menggunakan model dua ruang, T1/2 awal propofol dalam fasa pengedaran adalah dari 2 hingga 8 min, T1/2 dalam fasa penyingkiran adalah dari 1 hingga 3 jam. Model kinetik tiga sektor diwakili oleh persamaan tiga eksponen dan termasuk pengedaran pesat primer, pengagihan semula perlahan, pengagihan intersektor, dengan mengambil kira pengumpulan ubat yang tidak dapat dielakkan. T1/2 propofol dalam fasa pengedaran pantas awal berbeza dari 1 hingga 8 minit, dalam fasa pengedaran perlahan - 30-70 min, dan dalam fasa penyingkiran ia berkisar antara 4 hingga 23 jam. T1/2 yang lebih panjang dalam fasa penyingkiran ini dengan lebih tepat mencerminkan pemulangan ubat yang perlahan daripada tisu yang kurang resapan ke sektor pusat untuk penyingkiran seterusnya. Tetapi ia tidak menjejaskan kadar kebangkitan. Dengan infusi yang berpanjangan, adalah penting untuk mengambil kira T1/2 sensitif konteks dadah.

Jumlah pengedaran propofol sejurus selepas suntikan tidak begitu tinggi dan kira-kira 20-40 l, tetapi pada keadaan mantap ia meningkat dan turun naik dari 150 hingga 700 l dalam sukarelawan yang sihat, dan pada orang tua ia boleh mencapai 1900 l. Ubat-ubatan ini dicirikan oleh pelepasan yang tinggi dari sektor pusat dan pengembalian perlahan dari tisu yang tidak berperfusi ke belakang. Metabolisme utama berlaku di hati, di mana propofol membentuk metabolit tidak aktif larut air (glukuronida dan sulfat). Sehingga 2% daripada ubat dikumuhkan tidak berubah dalam najis, dan kurang daripada 1% dalam air kencing. Propofol dicirikan oleh jumlah pelepasan yang tinggi (1.5-2.2 l / min), melebihi aliran darah hepatik, yang menunjukkan laluan metabolik ekstrahepatik (mungkin melalui paru-paru).

Oleh itu, penamatan awal kesan hipnosis propofol adalah disebabkan oleh pengedaran pesat ke dalam jumlah besar tisu farmakologi yang tidak aktif dan metabolisme intensif, yang melebihi pengembalian perlahannya ke sektor pusat.

Farmakokinetik propofol dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti umur, jantina, penyakit bersamaan, berat badan, dan ubat-ubatan bersamaan. Pada pesakit tua, jumlah ruang tengah dan pelepasan propofol adalah lebih rendah daripada orang dewasa. Pada kanak-kanak, sebaliknya, jumlah ruang tengah lebih besar (sebanyak 50%), dan pelepasan lebih tinggi (sebanyak 25%) apabila dikira untuk berat badan. Oleh itu, dos propofol harus dikurangkan pada pesakit tua dan meningkat pada kanak-kanak. Walaupun perlu diperhatikan bahawa data mengenai perubahan dalam dos induksi propofol pada orang tua tidak begitu meyakinkan seperti dalam kes benzodiazepin. Pada wanita, nilai volum pengedaran dan pelepasan adalah lebih tinggi, walaupun T1/2 tidak berbeza dengan lelaki. Dalam penyakit hati, jumlah ruang pusat dan jumlah pengedaran propofol meningkat, manakala T1/2 sedikit berpanjangan, dan pelepasan tidak berubah. Dengan mengurangkan aliran darah hepatik, propofol boleh memperlahankan pelepasannya sendiri. Tetapi yang lebih penting ialah kesannya terhadap pengagihan semula sendiri antara tisu dengan mengurangkan SV. Perlu diambil kira bahawa apabila menggunakan peranti IR, jumlah ruang tengah meningkat, dan oleh itu dos awal ubat yang diperlukan.

Kesan opioid pada kinetik propofol sebahagian besarnya bercanggah dan individu. Terdapat bukti bahawa satu bolus fentanyl tidak mengubah farmakokinetik propofol. Menurut data lain, fentanyl boleh mengurangkan jumlah pengedaran dan jumlah pelepasan propofol, dan mengurangkan pengambilan propofol oleh paru-paru.

Masa yang diperlukan untuk kepekatan propofol menjadi separuh selepas infusi 8 jam adalah kurang daripada 40 minit. Dan oleh kerana kadar infusi yang digunakan secara klinikal biasanya memerlukan kepekatan propofol dikurangkan kepada kurang daripada 50% daripada yang diperlukan untuk mengekalkan anestesia atau sedasi, pemulihan kesedaran adalah cepat walaupun selepas infusi yang berpanjangan. Oleh itu, bersama-sama dengan etomidate, propofol lebih sesuai daripada hipnotik lain untuk infusi berpanjangan untuk anestesia atau sedasi.

Kontraindikasi

Kontraindikasi mutlak terhadap penggunaan propofol adalah intoleransi terhadap ubat ini atau komponennya. Kontraindikasi relatif adalah hipovolemia pelbagai asal, aterosklerosis koronari dan serebrum yang teruk, keadaan di mana penurunan CPP tidak diingini. Propofol tidak disyorkan untuk digunakan semasa kehamilan dan untuk anestesia dalam obstetrik (kecuali untuk penamatan kehamilan).

Propofol tidak digunakan untuk anestesia pada kanak-kanak di bawah umur 3 tahun dan untuk penenang di ICU pada kanak-kanak dari semua peringkat umur, kerana penglibatannya dalam beberapa hasil maut dalam kumpulan umur ini masih dikaji. Penggunaan bentuk dos baharu propofol yang mengandungi campuran trigliserida rantaian panjang dan sederhana dibenarkan bermula dari umur sebulan. Penggunaan etomidate adalah kontraindikasi pada pesakit dengan kekurangan adrenal. Oleh kerana penindasan pengeluaran kortikosteroid dan mineralokortikoid, ia adalah kontraindikasi untuk penenang jangka panjang di ICU. Ia dianggap tidak sesuai untuk menggunakan etomidate pada pesakit yang mempunyai risiko tinggi PONV.

[ 30 ], [ 31 ]

Toleransi dan kesan sampingan

Propofol dan etomidate biasanya diterima dengan baik oleh pesakit. Walau bagaimanapun, dalam banyak kes, pesakit berasa lemah dan letih untuk beberapa lama selepas anestesia dengan etomidate. Kebanyakan kesan buruk propofol berkaitan dengan dos berlebihan dan hipovolemia awal.

Sakit apabila dimasukkan

Propofol dan pregnenolone menyebabkan kesakitan sederhana.

Dengan pentadbiran propofol, kesakitan adalah kurang daripada dengan etomidate, tetapi lebih daripada dengan natrium thiopental. Kesakitan dikurangkan dengan menggunakan urat berdiameter lebih besar, pemberian awal (20-30 saat) 1% lidocaine, anestetik tempatan lain (prilocaine, procaine) atau opioid bertindak pantas (alfentanil, remifentanil). Mencampur propofol dengan lidocaine (0.1 mg/kg) adalah mungkin. Kesan yang agak kurang dicapai dengan penggunaan awal (1 jam) krim yang mengandungi 2.5% lidocaine dan 2.5% prilocaine ke kawasan pentadbiran propofol yang dimaksudkan. Kesakitan dikurangkan dengan pemberian awal 10 mg labetalol atau 20 mg ketamin. Trombophlebitis jarang berlaku (<1%). Percubaan untuk mencipta pelarut bukan lipid untuk propofol setakat ini tidak berjaya kerana insiden tromboflebitis yang tinggi disebabkan oleh pelarut (sehingga 93%). Pentadbiran paravasal ubat menyebabkan eritema, yang hilang tanpa rawatan. Pentadbiran propofol intra-arteri secara tidak sengaja disertai dengan kesakitan yang teruk, tetapi tidak mengakibatkan kerosakan pada endothelium vaskular.

Kemurungan pernafasan

Apabila propofol digunakan, apnea berlaku dengan kekerapan yang sama seperti selepas pentadbiran barbiturat, tetapi lebih kerap bertahan lebih daripada 30 saat, terutamanya apabila digabungkan dengan opioid.

Pergeseran hemodinamik

Semasa induksi anestesia dengan propofol, kepentingan klinikal yang paling besar ialah penurunan tekanan darah, tahap yang lebih tinggi pada pesakit dengan hipovolemia, pada orang tua, dan dengan pentadbiran gabungan opioid. Selain itu, laringoskopi dan intubasi seterusnya tidak menyebabkan tindak balas hiperdinamik yang ketara seperti semasa induksi dengan barbiturat. Hipotensi dicegah dan dihapuskan dengan beban infusi. Sekiranya tidak berkesan profilaksis kesan vagotonic dengan ubat antikolinergik, perlu menggunakan simpatomimetik seperti isoproterenol atau epinefrin. Semasa sedasi yang berpanjangan dengan propofol pada kanak-kanak di unit rawatan rapi, perkembangan asidosis metabolik, "plasma lipid", bradikardia refraktori dengan kegagalan jantung yang progresif, dalam beberapa kes yang mengakibatkan kematian, telah diterangkan.

Reaksi alahan

Walaupun tiada perubahan dalam tahap imunoglobulin, pelengkap, atau histamin dikesan selepas pemberian propofol, ubat ini boleh menyebabkan tindak balas anafilaktoid dalam bentuk pembilasan, hipotensi, dan bronkospasme. Insiden tindak balas sedemikian dilaporkan kurang daripada 1:250,000. Kemungkinan anafilaksis adalah lebih tinggi pada pesakit yang mempunyai sejarah tindak balas alahan, termasuk mereka terhadap pelemas otot. Teras fenolik dan rantai sampingan diisopropil propofol, bukannya emulsi lemak, bertanggungjawab untuk tindak balas alahan. Anafilaksis semasa penggunaan pertama mungkin berlaku pada pesakit yang sensitif kepada radikal diisopropil, yang terdapat dalam beberapa ubat dermatologi (finalgon, zinerit). Teras fenolik juga merupakan sebahagian daripada struktur banyak ubat. Propofol tidak dikontraindikasikan pada pesakit dengan alahan putih telur, kerana ia direalisasikan melalui pecahan albumin.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Sindrom Mual dan Muntah Selepas Operasi

Propofol jarang dikaitkan dengan provokasi PONV. Sebaliknya, ia dianggap oleh ramai penyelidik sebagai hipnosis dengan sifat antiemetik.

Reaksi kebangkitan

Dengan anestesia propofol, kebangkitan berlaku paling cepat, dengan orientasi yang jelas, pemulihan kesedaran yang jelas dan fungsi mental. Dalam kes yang jarang berlaku, pergolakan, gangguan neurologi dan mental, asthenia adalah mungkin.

Kesan pada imuniti

Propofol tidak mengubah kemotaksis leukosit polimorfonuklear, tetapi menghalang fagositosis, terutamanya berkenaan dengan Staphylococcus aureus dan Escherichia coli. Di samping itu, persekitaran berlemak yang dicipta oleh pelarut menggalakkan pertumbuhan pesat mikroflora patogen jika langkah berjaga-jaga aseptik tidak dipatuhi. Keadaan ini menjadikan propofol berpotensi bertanggungjawab untuk jangkitan sistemik dengan pentadbiran yang berpanjangan.

Kesan lain

Propofol tidak mempunyai kesan klinikal yang signifikan terhadap hemostasis dan fibrinolisis, walaupun agregasi platelet in vitro dikurangkan oleh emulsi lemak.

Interaksi

Propofol paling kerap digunakan sebagai hipnosis dalam kombinasi dengan ubat lain untuk anestesia (anestetik intravena lain, opioid, anestetik penyedutan, relaxant otot, ubat tambahan). Interaksi farmakokinetik antara anestetik boleh berlaku disebabkan oleh perubahan dalam pengedaran dan pembersihan yang disebabkan oleh pergeseran hemodinamik, perubahan dalam pengikatan protein atau metabolisme akibat pengaktifan atau perencatan enzim. Tetapi interaksi farmakodinamik anestetik mempunyai kepentingan klinikal yang lebih besar.

Dos yang dikira yang disyorkan dikurangkan pada pesakit dengan premedikasi, dengan coinduction. Gabungan dengan ketamin membolehkan untuk mengelakkan kemurungan hemodinamik propofol yang wujud dan meneutralkan kesan hemodinamik negatifnya. Coinduction dengan midazolam juga mengurangkan jumlah propofol yang diberikan, yang mengurangkan kesan menyedihkan propofol pada hemodinamik dan tidak melambatkan tempoh kebangkitan. Gabungan propofol dengan BD menghalang kemungkinan aktiviti otot spontan. Apabila menggunakan propofol dengan natrium thiopental atau BD, sinergi diperhatikan berkaitan dengan kesan sedatif, hipnosis dan amnestik. Walau bagaimanapun, nampaknya tidak diingini untuk menggunakan propofol bersama-sama dengan ubat-ubatan yang mempunyai kesan yang sama pada hemodinamik (barbiturat).

Penggunaan dinitrogen oksida dan isoflurane juga mengurangkan penggunaan propofol. Sebagai contoh, dengan latar belakang penyedutan campuran dengan 60% dinitrogen oksida, EC50 propofol berkurangan daripada 14.3 kepada 3.85 μg/ml. Ini penting dari sudut ekonomi, tetapi menafikan kelebihan utama TIVA. Esmolol juga mengurangkan keperluan untuk propofol pada peringkat induksi.

Opioid kuat kumpulan fentanyl (sufentanil, remifentanil) apabila digunakan bersama mengurangkan pengedaran dan pelepasan propofol. Ini memerlukan kombinasi berhati-hati mereka pada pesakit dengan kekurangan BCC kerana risiko hipotensi yang teruk dan bradikardia. Atas sebab yang sama, kemungkinan penggunaan gabungan propofol dan ubat penstabil vegeto (clonidine, droperidol) adalah terhad. Apabila menggunakan suxamethonium semasa induksi, kesan vagotonic propofol mesti diambil kira. Sinergisme opioid dan propofol membolehkan pengurangan jumlah propofol yang diberikan, yang tidak memburukkan parameter pemulihan daripada anestesia dalam kes campur tangan jangka pendek. Dengan infusi berterusan, kebangkitan berlaku lebih cepat dengan remifentanil daripada gabungan propofol dengan alfentanil, sufentanil atau fentanyl. Ini membolehkan penggunaan kadar infusi propofol yang agak rendah dan kadar remifentanil yang lebih tinggi.

Propofol, bergantung kepada dos, menghalang aktiviti cytochrome P450, yang boleh mengurangkan kadar biotransformasi dan meningkatkan kesan ubat-ubatan yang dimetabolismekan dengan penyertaan sistem enzim ini.

Awas

Walaupun kelebihan individu yang jelas dan keselamatan relatif ubat penenang-hipnotik bukan barbiturat, faktor berikut mesti diambil kira:

• umur. Untuk memastikan anestesia yang mencukupi pada pesakit tua, kepekatan propofol yang lebih rendah dalam darah diperlukan (sebanyak 25-50%). Pada kanak-kanak, dos induksi dan penyelenggaraan propofol berdasarkan berat badan harus lebih tinggi daripada orang dewasa;
• tempoh intervensi. Sifat farmakokinetik propofol yang unik membolehkan ia digunakan sebagai komponen hipnosis untuk mengekalkan anestesia yang berpanjangan dengan risiko rendah kemurungan kesedaran yang berpanjangan. Walau bagaimanapun, pengumpulan dadah berlaku pada tahap tertentu. Ini menjelaskan keperluan untuk mengurangkan kadar infusi apabila tempoh intervensi meningkat. Penggunaan propofol untuk penenang yang berpanjangan pada pesakit di unit rawatan rapi memerlukan pemantauan berkala tahap lipid darah;
• penyakit kardiovaskular bersamaan. Penggunaan propofol pada pesakit dengan penyakit kardiovaskular dan melemahkan memerlukan berhati-hati kerana kesan kemurungannya terhadap hemodinamik. Peningkatan pampasan dalam kadar denyutan jantung mungkin tidak berlaku disebabkan oleh beberapa aktiviti vagotonic propofol. Tahap kemurungan hemodinamik semasa pentadbiran propofol boleh dikurangkan dengan penghidratan awal, pentadbiran perlahan dengan titrasi. Propofol tidak boleh digunakan pada pesakit dalam kejutan dan dalam kes yang disyaki kehilangan darah besar-besaran. Propofol harus digunakan dengan berhati-hati pada kanak-kanak semasa pembedahan pembetulan strabismus kerana kemungkinan peningkatan refleks okulokardium;
• penyakit pernafasan bersamaan tidak mempunyai kesan yang ketara ke atas rejimen dos propofol. Asma bronkial bukanlah kontraindikasi kepada penggunaan propofol, tetapi berfungsi sebagai petunjuk untuk penggunaan ketamin;
• penyakit hati bersamaan. Walaupun tiada perubahan dalam farmakokinetik propofol diperhatikan dalam sirosis hati, pemulihan selepas penggunaannya pada pesakit sedemikian adalah lebih perlahan. Pergantungan alkohol kronik tidak selalu memerlukan peningkatan dos propofol. Alkoholisme kronik hanya menyebabkan perubahan kecil dalam farmakokinetik propofol, tetapi pemulihan juga mungkin agak perlahan;
• penyakit buah pinggang yang serentak tidak mengubah farmakokinetik dan rejimen dos propofol dengan ketara;
• melegakan kesakitan semasa bersalin, kesan pada janin, GHB tidak berbahaya kepada janin, tidak menghalang pengecutan rahim, memudahkan pembukaan serviks, dan oleh itu boleh digunakan untuk melegakan kesakitan semasa bersalin. Propofol mengurangkan nada basal rahim dan penguncupannya, menembusi halangan plasenta dan boleh menyebabkan kemurungan janin. Oleh itu, ia tidak boleh digunakan semasa mengandung dan anestesia semasa bersalin. Ia boleh digunakan untuk menamatkan kehamilan pada trimester pertama. Keselamatan ubat untuk bayi baru lahir semasa penyusuan tidak diketahui;
• patologi intrakranial. Secara umum, propofol telah mendapat simpati ahli neuroanesthesiologi kerana kebolehkawalannya, sifat cerebroprotective, dan kemungkinan pemantauan neurofisiologi semasa operasi. Penggunaannya dalam rawatan Parkinsonisme tidak disyorkan, kerana ia boleh memesongkan keberkesanan pembedahan stereotaktik;
• Risiko pencemaran. Penggunaan propofol, terutamanya semasa pembedahan yang lama atau untuk penenang (lebih 8-12 jam), dikaitkan dengan risiko jangkitan, kerana intralipid (pelarut lipid propofol) adalah persekitaran yang menggalakkan untuk pertumbuhan kultur mikroorganisma. Patogen yang paling biasa ialah Staphylococcus epidermidis dan Staphylococcus aureus, kulat Candida albicans, pertumbuhan kurang biasa Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella dan flora campuran. Oleh itu, pematuhan ketat kepada peraturan aseptik adalah perlu. Ia tidak boleh diterima untuk menyimpan ubat dalam ampul terbuka atau picagari, serta penggunaan berganda picagari. Setiap 12 jam adalah perlu untuk menukar sistem infusi dan paip tiga hala. Dengan pematuhan ketat kepada keperluan ini, kekerapan pencemaran daripada penggunaan propofol adalah rendah.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]