Rawatan kejutan septik

Terapi intensif untuk kejutan septik dijalankan secara bersama oleh resuscitator dan pakar obstetrik-pakar sakit puan, jika perlu, dengan penglibatan ahli nefrologi, ahli urologi dan ahli hematologi-koagulolog.

Menjalankan langkah terapeutik memerlukan pemerhatian yang berterusan (sebaik-baiknya pemantauan). Ia adalah perlu untuk menjalankan pemantauan mandatori suhu badan, keadaan kulit, kadar pernafasan dan nadi, CVP dan indeks hematokrit, ECG, diuresis setiap jam, asid-bes dan komposisi elektrolit plasma, proteinogram, kandungan sisa nitrogen dan bilirubin dalam darah, koagulogram. Adalah wajar untuk menentukan BCC dan nilai keluaran jantung: Rawatan dijalankan secara menyeluruh. Ia bertujuan untuk memerangi renjatan dan jangkitan, mencegah dan merawat komplikasi renjatan septik: kegagalan buah pinggang dan pernafasan akut dan pendarahan akibat gangguan sistem pembekuan darah.

Pengurusan kejutan harus memberi tumpuan kepada memulihkan aliran darah tisu, membetulkan gangguan metabolik, dan mengekalkan pertukaran gas yang mencukupi.

Dua tugas pertama diselesaikan dengan menjalankan terapi infusi, yang mesti dimulakan secepat mungkin dan dijalankan untuk masa yang lama. Untuk tujuan ini, kateter kekal dimasukkan ke dalam vena besar (biasanya subclavian).

Oleh kerana hipovolemia berlaku agak awal dalam kejutan septik, yang merupakan akibat daripada percanggahan antara kapasiti katil vaskular dan isipadu BCC, perjuangan menentang kejutan terutamanya terdiri daripada menambah BCC.

Derivatif Dextran (400-800 ml rheopolyglucin dan/atau polyglucin) dan polyvinylpyrrolidone (400 ml Hemodez) adalah lebih baik sebagai media infusi pada peringkat pertama rawatan. Ubat-ubatan ini memulihkan dan memperbaiki sifat reologi darah dan dengan itu membantu mengurangkan kelikatan, menghapuskan stasis dan pengagregatan unsur-unsur yang terbentuk, dan meningkatkan peredaran mikro. Di samping itu, pengganti darah ini meningkatkan BCC dengan ketara dengan menarik cecair interstisial. Kelebihan penting media infusi ini adalah keupayaan mereka untuk menyerap toksin dan mengeluarkannya dari badan.

Larutan gelatin, terutamanya gelatinol yang dinyahkalsifikasi, yang boleh diberikan sehingga 1000 ml, mendapat tempat mereka dalam terapi infusi untuk kejutan septik. Ubat ini diterima dengan baik oleh pesakit, boleh dicampur dengan darah penderma dalam mana-mana perkadaran tanpa menyebabkan pengagregatan eritrosit, dan cepat dikumuhkan oleh buah pinggang, memudahkan detoksifikasi.

Apabila melakukan terapi infusi pada pesakit kejutan, adalah perlu untuk mematuhi dos purata pengganti plasma, kerana dalam kes overdosis, kesan sampingan yang tidak diingini dari media ini mungkin muncul. Dekstrans bermolekul besar mampu menyekat sistem retikuloendothelial, yang bermolekul rendah - menyebabkan nefrosis osmotik. Gelatinol boleh menggalakkan pembebasan histamin dan mempunyai kesan agregat pada sel darah.

Untuk meningkatkan tekanan koloid-osmotik untuk tujuan mengangkut cecair dari ruang interstisial ke dalam aliran darah, persediaan protein digunakan: 400 ml larutan albumin 5-10%, 500 ml protein. Persediaan ini menghapuskan hipoproteinemia, yang sentiasa terdapat dalam kejutan septik, dan juga mempunyai kesan detoksifikasi yang jelas. Pemindahan plasma kering dan asli berguna, yang mengekalkan tekanan osmotik dengan baik dan dengan itu menggalakkan pemulihan BCC.

Pemindahan darah bukanlah cara utama untuk menghapuskan hipovolemia dalam kejutan septik. Pemindahan darah, atau lebih baik lagi, jisim sel darah merah, adalah perlu jika indeks hematokrit berada di bawah 30. Biasanya, sejumlah kecil darah atau jisim sel darah merah diberikan tidak lewat daripada hari ke-3 penyimpanan (300-500 ml). Pemindahan darah dilakukan selari dengan infusi pengganti plasma rheologi aktif atau larutan kristaloid dalam mod hemodilusi. Kesan terbaik dicapai dengan menggunakan darah heparinisasi "hangat". Sekiranya kejutan septik digabungkan dengan pendarahan, maka pemindahan darah harus sepadan dengan tahap kehilangan darah.

Terapi infusi termasuk 10% atau 20% larutan glukosa dalam jumlah 300-500 ml dengan dos insulin yang mencukupi. Kelebihan penyelesaian glukosa pekat adalah bahawa mereka, semasa menambah perbelanjaan tenaga badan, pada masa yang sama mempunyai sifat diuretik osmotik, yang penting dalam rawatan pesakit dengan kejutan septik.

Kadar dan jumlah cecair yang dimasukkan bergantung pada tindak balas pesakit terhadap terapi. Nadi, tekanan arteri, tekanan vena pusat, dan diuresis minit perlu dinilai selepas infusi setiap 500 ml cecair. Jumlah cecair pada hari pertama biasanya 3000-4500 ml, tetapi boleh mencapai 6000 ml. Jumlah media infusi harus dibandingkan dengan diuresis, kehilangan cecair melalui kulit dan paru-paru (700 ml - 400 ml untuk setiap tahap peningkatan suhu badan), muntah, dsb.

Kriteria klinikal utama yang menunjukkan penghapusan hipovolemia dan pemulihan jumlah darah yang beredar adalah normalisasi warna kulit, nilai CVP optimum (5.0-100 mm H2O), diuresis yang mencukupi (lebih daripada 30 ml/j tanpa menggunakan diuretik, 60-100 ml/j - dengan diuresis paksa). Jika boleh, adalah wajar untuk menentukan jumlah darah yang beredar dan nilai keluaran jantung. Tekanan darah dalam kejutan septik boleh kekal pada nilai yang agak rendah untuk masa yang lama - 90 mm Hg. Tidak perlu memaksa peningkatannya dengan segala cara jika terdapat tanda-tanda peredaran mikro yang lebih baik (warna kulit, diuresis setiap jam yang mencukupi).

Terhadap latar belakang penambahan BCC dan peningkatan sifat reologi darah, perlu menggunakan agen jantung dan vasoaktif untuk membetulkan hemodinamik dan memulihkan aliran darah tisu. Glikosida jantung ditadbir secara intravena bersama-sama dengan 20 ml larutan glukosa 40% dalam dos biasa: 0.5-1 ml larutan strophanthin 0.05%, atau 0.5-1 ml larutan korglikon 0.06%, atau 1-2 ml larutan 0.02% celanida, isolanida (isolanida) 0.2% (isolanida) 0.06% 0.06% ml. larutan digoxin. Selepas menghapuskan hipovolemia, adalah dinasihatkan untuk menggunakan larutan curantil 0.5%, yang, disebabkan kemungkinan penurunan tekanan arteri sistemik, harus diberikan secara perlahan dalam jumlah 2-4 ml. Curantil melebarkan saluran koronari, meningkatkan toleransi miokardium terhadap hipoksia dan, sebagai tambahan, menghalang pengagregatan platelet.

Dos kecil dopamin (dopamin) digunakan dengan jayanya. Ubat ini meningkatkan tekanan darah, meningkatkan pengecutan jantung dan meningkatkan output jantung. Di samping itu, dos dopamin yang kecil (1-5 mcg / (kg • min) mengurangkan rintangan vaskular buah pinggang, meningkatkan aliran darah buah pinggang dan penapisan glomerular, yang meningkatkan keberkesanan ubat dalam kejutan septik. 5 ml larutan dopamin 0.5% dicairkan dalam 125 ml larutan natrium klorida isotonik atau 5% larutan glukosa-10 yang ditadbir secara perlahan-lahan pada 5% larutan glukosa-10 ditadbir secara intravena setiap minit.

Selepas penambahan jumlah BCC, dengan keruntuhan vasomotor yang berterusan, titisan perlahan angiotensinamide boleh digunakan (dengan berhati-hati). Biasanya, infusi ubat dimulakan pada kadar 3-5 mcg/min, meningkatkan dos kepada 10-20 mcg/min jika perlu. Apabila kesan yang diingini dicapai (peningkatan tekanan darah kepada 90-100 mm Hg), dos yang diberikan boleh dikurangkan. Untuk menyediakan kepekatan 1 mcg/ml, 1 vial (1 mg) ubat dibubarkan dalam 1000 ml larutan natrium klorida isotonik atau larutan glukosa 5%, dan untuk kepekatan 2 mcg/ml - dalam 500 ml pelarut.

Dalam rawatan kejutan septik, vasodilator seperti euphyllin, papaverine, no-shpa atau complamine digunakan secara meluas untuk melebarkan saluran periferal. Ubat-ubatan ini ditetapkan selepas mengisi semula BCC dengan pemantauan mandatori angka tekanan arteri. Dos ubat adalah biasa: 5-10 ml larutan 2.4% euphyllin, 2 ml larutan 2% papaverine. 2-4 ml larutan 2% no-shpa. Complamine sangat aktif melebarkan arteriol dan venula. Pada masa yang sama, bersama dengan penurunan rintangan periferi, output jantung meningkat. Penyelesaian 15% ubat dalam jumlah 2 ml ditadbir secara intravena dengan perlahan.

Penyekat beta seperti anaprilin atau oxyprenolone meningkatkan peredaran darah di dalam paru-paru, di dalam organ perut, mengoptimumkan aliran darah koronari, dan memudahkan penutupan arteriovenous shunt. Ciri-ciri ubat ini telah cuba digunakan dalam rawatan pesakit yang mengalami kejutan septik. Walau bagaimanapun, kesan inotropik dan kronotropik negatif pada jantung mengehadkan skop penggunaannya.

Isu penggunaan kortikosteroid untuk rawatan renjatan septik terus diperdebatkan. Data literatur dan pengalaman klinikal kami sendiri menyokong ubat ini. Kortikosteroid bukan sahaja meningkatkan hemodinamik, tetapi juga mempunyai kesan positif pada banyak pautan patogenetik kejutan septik. Glukokortikoid, meningkatkan output jantung, mengoptimumkan aktiviti jantung; mempunyai sifat vasodilator sederhana, meningkatkan peredaran mikro; mengurangkan aliran tromboplastin tisu dan menghalang peningkatan agregasi platelet, mengurangkan keterukan sindrom DIC. Di samping itu, ubat-ubatan ini melemahkan kesan endotoksin, merangsang aktiviti enzim yang terlibat dalam proses oksidatif, meningkatkan toleransi selular terhadap kekurangan oksigen, menggalakkan penstabilan membran, mencegah perkembangan paru-paru kejutan, dan mempunyai sifat antihistamin.

Kesan anti-kejutan kortikosteroid ditunjukkan apabila dos sederhana dan tinggi ubat diberikan. 250-500 mg hidrokortison diberikan pada satu masa; atau 60-120 mg prednisolon, atau 8-16 mg deksametason. Selepas 2-4 jam, pentadbiran ubat diulang.

Kriteria untuk keberkesanan memasukkan kortikosteroid dalam kompleks langkah terapeutik adalah keadaan umum pesakit, warna dan suhu kulit, tekanan darah dan diuresis setiap jam.

1000-3000 mg hidrokortison atau jumlah yang setara dengan prednisolon dan deksametason diberikan setiap hari. Dos sedemikian digunakan selama 1-2 hari, jadi tidak perlu takut kesan negatif kortikosteroid eksogen pada aktiviti fungsi kelenjar adrenal dan sifat imun badan. Kekurangan kesan pada dos glukokortikoid yang ketara (1000 mg hidrokortison atau jumlah prednisolon atau deksametason yang sepadan) menunjukkan perubahan yang tidak dapat dipulihkan lanjut dalam organ penting dan merupakan tanda prognostik yang buruk. Dalam kes sedemikian, tidak perlu meneruskan terapi steroid.

Mengambil kira perubahan dalam sistem histamin-histaminase dalam kejutan septik, adalah perlu untuk mentadbir antihistamin: 1-2 ml larutan diphenhydramine 1%, 1-2 ml larutan pipolfen 2.5%, 1-2 ml larutan suprastin 2% atau 2 ml tavegil.

Bersama dengan normalisasi hemodinamik, terapi infusi untuk kejutan septik harus bertujuan untuk membetulkan homeostasis asid-bes dan elektrolit.

Dalam kejutan septik, asidosis metabolik berkembang agak cepat, yang pada mulanya boleh dikompensasi oleh alkalosis pernafasan. Untuk membetulkan asidosis, perlu memasukkan 500 ml laktasol, 500 ml laktat Ringer atau 150-200 ml larutan natrium bikarbonat 4-5% dalam terapi infusi. Jumlah penyelesaian yang tepat ditentukan bergantung kepada defisit asas (-BE).

Untuk memperbaiki proses pengurangan pengoksidaan, disyorkan untuk menggunakan larutan glukosa dengan jumlah insulin dan vitamin yang mencukupi: 1-2 ml larutan vitamin B2 6%, 1-2 ml larutan vitamin B6 5%, 400-500 mcg vitamin B12, 100-200 mg larutan kokarboksilase, 5-10 ml larutan asid korboksilase. Perlu diingat bahawa vitamin B tidak boleh dicampur dalam picagari yang sama. Untuk meningkatkan fungsi hati, sebagai tambahan kepada vitamin dan koenzim, adalah dinasihatkan untuk menggunakan kolin klorida dalam jumlah 200 ml sebagai larutan 1%, 10-20 ml Essentiale, 2 ml Sirepar atau agen hepatotropik lain.

Kejutan septik dengan cepat membawa kepada ketidakseimbangan elektrolit. Sudah pada peringkat awal perkembangannya terdapat penurunan kandungan K, Na, Ca, ion Mg dalam plasma. Pada hari pertama rawatan, adalah perlu untuk membetulkan kekurangan ion ini dengan infusi titisan intravena. Untuk tujuan ini, anda boleh menggunakan Panangin dalam jumlah 10-20 ml atau 4% larutan kalium klorida dalam jumlah 10-20 ml, atau 4% larutan kalium klorida dalam jumlah 50 ml dengan 400-500 ml larutan glukosa isotonik, jangan lupa untuk memperkenalkan 10 ml larutan kalsium klorida 10% atau 1% larutan kalsium klorida yang sama. Kejayaan penggunaan larutan poliionik bertenaga dengan komposisi berikut dilaporkan: 3 g kalium klorida, 0.8 g kalsium klorida dan 0.4 g magnesium klorida ditambah kepada 1 liter larutan glukosa 25%. Dos insulin yang mencukupi mesti diberikan. Keperluan untuk pemberian larutan elektrolit selanjutnya harus disahkan oleh data makmal, dan berhati-hati harus dilakukan dengan adanya tanda-tanda kegagalan buah pinggang akut.

Selari dengan pemulihan gangguan hemodinamik dan pembetulan gangguan metabolik, adalah sangat penting untuk memastikan pengoksigenan yang mencukupi. Pentadbiran oksigen harus bermula dari minit pertama rawatan, menggunakan semua kaedah yang ada untuk ini, termasuk pengudaraan paru-paru buatan (ALV). Petunjuk mutlak untuk ALV ialah penurunan P ₀₂ di bawah 8-9.3 kPa (60-70 mm Hg) semasa penyedutan 100% oksigen melalui topeng.

Bersama-sama dengan langkah anti-kejutan, bahagian penting dalam penjagaan rapi untuk kejutan septik adalah memerangi jangkitan.

Sekiranya agen penyebab sepsis diketahui, maka terapi yang disasarkan, seperti terapi antipseudomonal (antipseudomonal), dijalankan. Walau bagaimanapun, dalam kebanyakan kes, kerana kekurangan ujian bakteriologi yang mencukupi, rawatan empirik sepsis dijalankan, yang, disebabkan oleh preskripsi ubat dengan spektrum tindakan yang paling luas, selalunya berjaya. Oleh itu, terapi antimikrobial empirikal awal pada pesakit dengan sepsis berkesan dalam 91% kes dan dilanjutkan selepas keputusan ujian darah bakteriologi diketahui.

Rawatan dijalankan dengan dos tunggal dan harian maksimum, tempohnya ialah 6-8 hari. Rawatan diteruskan sehingga suhu badan menjadi normal selama sekurang-kurangnya 3-4 hari. Dalam sesetengah kes, perlu menukar antibiotik dan meneruskan kursus terapi.

Sekali lagi, saya ingin menekankan bahawa rawatan konservatif berkesan hanya dalam kes sanitasi pembedahan fokus purulen, dan kegigihan dan, terutamanya, peningkatan tanda-tanda klinikal mabuk dan manifestasi lain proses berjangkit terhadap latar belakang terapi antibakteria yang mencukupi mungkin menunjukkan sifat bukan radikal operasi atau kemunculan sanitation pyemic mereka.

Dalam amalan klinikal, ubat berikut atau gabungannya berjaya digunakan untuk merawat sepsis:

• monoterapi dengan antibiotik beta-laktam dengan perencat beta-laktamase - TIC/CC - asid ticarcillin/clavulanic (timentin) dalam satu dos 3.1, dos harian 18.6 g;
• cephalosporins generasi ketiga dalam kombinasi dengan nitroimidazoles, sebagai contoh, cefotaxime (claforan) + clion (metronidazole) atau ceftazidime (fortum) + clion (metronidazole); cefotaxime (claforan) dalam satu dos 2 g, dos harian 6 g, dos kursus 48 g;
  • aminoglycosides, cephalosporins (generasi III), ampicillin + sulbactam, amoksisilin + asid clavulanic, piperacillin + tazobactam, ticarcillin + asid clavulanic.
  • ceftazidime (Fortum) dalam satu dos 2 g, dos harian 6 g, dos kursus 48 g;
  • clion (metronidazole) dalam satu dos 0.5 g, dos harian 1.5 g, dos kursus 4.5 g;
• gabungan lincosamine dan aminoglycosides, contohnya, lincomycin + gentamicin (netromycin) atau clindamycin + gentamicin (netromycin);
  • lincomycin dalam dos tunggal 0.9 g, dos harian 2.7 g; clindamycin dalam dos tunggal 0.9 g, dos harian 2.7 g; gentamicin dalam dos harian 0.24 g; netromycin dalam dos harian 0.4 g, dos kursus 2.0 g secara intravena;
• monoterapi dengan meropenem, sebagai contoh: meronem dalam satu dos 1 g, dos harian 3 g; gienam dalam satu dos 1 g, dos harian 3 g.

Bersama dengan antibiotik, dalam kes yang teruk, penggunaan antiseptik disyorkan: dioxidine sehingga 1.2 g / hari - 120 ml larutan 1% secara intravena atau furagin sehingga 0.3-0.5 g / hari.

Terapi infusi untuk sepsis bertujuan untuk mengekalkan jumlah darah yang beredar, perfusi tisu yang mencukupi, membetulkan gangguan homeostasis dan memenuhi keperluan tenaga.

Disebabkan oleh kelaziman proses katabolik pada pesakit dengan sepsis, keperluan tenaga badan semasa pemakanan parenteral adalah 200-300 g glukosa/hari dengan insulin dan sekurang-kurangnya 1.5 g/kg protein.

Mereka diisi semula dengan infusi kristaloid (larutan glukosa dengan insulin, glukasteril, ionosteril), koloid (terutamanya larutan kanji-plasmasteril oksietil, 6 dan 10% HAES-steril), larutan plasma beku segar dan albumin. Jumlah infusi adalah individu dan ditentukan oleh sifat tekanan vena pusat dan jumlah diuresis. Secara purata, 2-2.5 liter media infusi diberikan.

Terapi antibakteria untuk kejutan septik adalah mendesak, tidak ada masa untuk mengenal pasti flora dan menentukan sensitivitinya terhadap antibiotik, jadi rawatan bermula dengan pengenalan antibiotik spektrum luas. Dos biasanya jauh lebih tinggi daripada purata. Garam natrium Benzylpenicillin diberikan sehingga 40,000,000-60,000,000 IU sehari secara intravena dalam 2-3 dos. Garam kalium Benzylpenicillin diberikan secara intravena hanya dengan hipokalemia yang disahkan oleh makmal. Perlu diambil kira bahawa 1,000,000 IU garam kalium benzylpenicillin mengandungi 65.7 mg kalium, iaitu 25,000,000 IU antibiotik boleh menyediakan keperluan harian minimum badan untuk kalium.

Penisilin semisintetik digunakan secara meluas. Garam natrium methicillin diberikan pada 1-2 g setiap 4 jam secara intramuskular atau intravena. Untuk infusi titisan intravena, setiap gram ubat dicairkan dalam 100 ml larutan natrium klorida isotonik. Dos harian maksimum ialah 12 g. Garam natrium oxacillin dan dicloxacillin digunakan pada 1 g setiap 4 jam secara intramuskular atau intravena (untuk pentadbiran titisan intravena, ubat dicairkan dalam 100 ml larutan natrium klorida isotonik), dos harian maksimum ialah 6 g. Garam natrium ampicillin (pentrexil) digunakan pada 1.5-2 g setiap 4 jam secara intramuskular atau intravena dengan 20 ml larutan natrium klorida isotonik; Dos harian maksimum ialah 12 g. Garam Carbenicillin disodium (pyopen) ditadbir pada 2 g setiap 4 jam secara intramuskular atau intravena dalam 40 ml larutan natrium klorida isotonik; dos harian ialah 12 g.

Apabila memilih ubat, harus diingat bahawa ampicillin dan carbenicillin mempunyai spektrum tindakan yang paling luas. Methicillin, dicloxacillin dan oxacillin dicirikan oleh penentangan terhadap penicillinase, oleh itu ia mempunyai kesan yang ketara pada mikroorganisma yang menghasilkan penicillinase. Carbenicillin mempunyai kesan bakteria pada Pseudomonas aeruginosa, yang tahan terhadap antibiotik lain siri penisilin.

Dadah kumpulan Cephalosporin digunakan dengan jayanya. Cephaloridine (ceporin), cefazolin (kefzol), cephalexin ditetapkan pada 1 g setiap 4 jam atau 2 g setiap 6 jam secara intramuskular atau intravena; dos maksimum ialah 8 g.

Antibiotik aminoglycoside mempunyai spektrum tindakan antimikrob yang luas. Dos harian maksimum ialah: kanamycin sulfate - 2 g (0.5 g diberikan setiap 6 jam); gentamicin sulfate - 240 mg (ubat ini diberikan 80 mg setiap 8 jam); tobramycin sulfate digunakan dalam dos yang sama; amikacin (semi sintetik kanamycin sulfate) - 2 g (0.5 g diberikan setiap 6 jam). Aminoglycosides biasanya diberikan secara intramuskular, tetapi dalam kes sepsis yang teruk, pentadbiran titisan intravena mungkin selama 2-3 hari. Satu dos ubat dicairkan dalam 200 ml larutan natrium klorida isotonik atau larutan glukosa 5%; kadar pentadbiran adalah 60-80 titis seminit.

Sodium succinate levomycetin (chloramphenicol) tidak kehilangan kepentingannya dalam terapi antibakteria kejutan septik; ia boleh digunakan secara intravena atau intramuskular pada 1 g setiap 6-8 jam; dos harian maksimum ialah 4 g. Sebagai tambahan kepada ubat-ubatan terbukti yang disebutkan di atas, adalah mungkin untuk menggunakan generasi terkini antibiotik spektrum luas.

Dos ubat-ubatan sebahagian besarnya ditentukan oleh fungsi perkumuhan buah pinggang. Dengan diuresis biasa, dan terutamanya tinggi, kuantiti maksimum antibiotik digunakan.

Untuk meningkatkan kesan antimikrob dan mengembangkan spektrum tindakan, antibiotik boleh digabungkan antara satu sama lain. Apabila memilih gabungan ubat-ubatan, perlu mengambil kira sifat interaksi mereka (tidak peduli, aditif, serotonin atau antagonis), kemungkinan penjumlahan kesan sampingannya dan kemungkinan pentadbiran intravena sekurang-kurangnya satu daripadanya. Gabungan antibiotik yang paling biasa digunakan ialah: ampisilin dengan oksasilin, penisilin semula jadi dan separa sintetik dengan aminoglikosida, cephalosporin dengan aminoglikosida, kloramfenikol dengan gentamicin atau lincomycin.

Memandangkan kelaziman jangkitan anaerobik yang meluas, penyediaan metronidazole (100 ml larutan 0.5% 2-3 kali sehari) harus dimasukkan ke dalam kompleks agen antibakteria.

Seperti yang diketahui, memerangi jangkitan termasuk penghapusan sumber jangkitan. Dalam amalan pembedahan, isu penyingkiran awal dan lengkap fokus septik adalah tidak diragukan lagi. Tidak begitu mudah untuk menyelesaikan isu penghapusan sumber jangkitan dalam amalan ginekologi jika sumber ini adalah rahim. Oleh itu, ramai pengarang yang sangat berwibawa dalam kejutan yang disebabkan oleh pengguguran septik mengesyorkan serentak dengan anti-kejutan besar-besaran dan terapi antibakteria untuk melakukan pengosongan rahim secara instrumental. Penulis lain percaya bahawa manipulasi dalam rongga rahim memberi kesan buruk kepada perjalanan kejutan septik dan memburukkan prognosis. Pengalaman kami mengesahkan bahaya campur tangan sedemikian. Sudah tentu, pendapat bahawa aliran berterusan mikroorganisma atau toksin mereka ke dalam aliran darah pesakit adalah lebih berbahaya daripada kejayaan sekali mereka semasa pengosongan rahim secara instrumental adalah menarik. Walau bagaimanapun, amalan klinikal menunjukkan bahawa dalam kejutan septik, terutamanya berkembang di ruang legar pengguguran di luar hospital, jangkitan jarang terhad kepada telur janin. Lebih kerap, myomstriae, urat rahim terlibat dalam proses, atau jangkitan melangkaui rahim. Dalam kes sedemikian, penyingkiran instrumental ovum tidak membawa kepada kesan yang diingini.

Pengalaman dalam amalan ginekologi menunjukkan bahawa pendekatan untuk menghapuskan sumber jangkitan dalam kejutan septik haruslah secara individu. Dalam kes keguguran awal yang dijangkiti, jika tiada tanda-tanda proses keradangan dalam miometrium dan di luar rahim, mengosongkan rongga rahim dengan kuretase lembut boleh diterima; kuretase sudah tentu ditunjukkan untuk pendarahan yang bukan akibat sindrom DIC. Dalam kes keguguran lewat, ovum yang dijangkiti disingkirkan dengan menjalankan terapi merangsang buruh dengan pentadbiran titisan intravena oksitosin atau prostaglandin; plasenta yang tertahan dikeluarkan secara instrumental.

Cara paling radikal untuk memerangi sumber jangkitan adalah dengan membuang rahim. Operasi ini harus dilakukan apabila terapi intensif untuk kejutan, dijalankan selama 4-6 jam, tidak berjaya. Perbezaan utama antara kejutan septik dan jenis kejutan lain ialah kadar perkembangan perubahan mendalam dan tidak dapat dipulihkan dalam organ penting, jadi faktor masa adalah sangat penting apabila merawat pesakit sedemikian. Kelewatan dalam penyingkiran radikal fokus septik, yang dikaitkan dengan kedua-duanya mengatasi halangan moral yang tidak dapat dielakkan pembuangan rahim pada wanita muda dan keperluan untuk campur tangan pembedahan pada pesakit dalam keadaan yang sangat serius, boleh meragut nyawa pesakit. Operasi pilihan adalah pemusnahan rahim dengan pembuangan tiub fallopio, saliran parametrium dan rongga perut. Dalam sesetengah kes, pada pesakit dalam keadaan yang sangat serius, jika tiada perubahan makroskopik yang dinyatakan dalam tisu rahim, amputasi supravaginal rahim dibenarkan. Pembuangan tiub fallopio dan saliran rongga perut juga wajib dalam kes ini.

Perkembangan kejutan septik terhadap latar belakang peritonitis terhad atau meresap pasti memerlukan campur tangan pembedahan, penyingkiran sumber jangkitan (uterus, pelengkap) dengan saliran luas rongga perut.

Pembetulan gangguan imun pada pesakit dengan sepsis

Imunoterapi untuk sepsis adalah sangat kompleks dan boleh dijalankan secara berkesan dan bertujuan hanya dengan kajian imunologi yang sesuai, sebaik-baiknya oleh pakar imunologi, kerana mana-mana pautan dalam sistem imun atau banyak pautannya boleh terjejas.

Dalam kes kekurangan faktor selular (sistem T), adalah dinasihatkan untuk mentadbir penggantungan leukosit (3-4 dos 300 ml), interferon leukosit manusia pada dos 10,000-20,000 IU. Dalam kes kekurangan faktor imuniti humoral (sistem B), adalah berkesan untuk menggunakan plasma hiperimun tertentu 5-7 ml/kg sehingga 10 dos setiap kursus. Untuk rawatan immunodeficiency gabungan, disyorkan untuk menggunakan penggantungan leukosit, persiapan timus - T-acgavin, thymalin. Dalam kes kekurangan gabungan subpopulasi T- dan B-limfosit atau peningkatan dalam kompleks imun yang beredar dalam plasma, menurut penulis, hemosorpsi adalah dinasihatkan, yang mempunyai kesan imunomodulator.

Jika patogen diketahui, penggunaan serum imunisasi khusus yang sesuai (antistaphylococcal, antipseudomonal) adalah berkesan.

Baru-baru ini, terdapat laporan dalam kesusasteraan mengenai keberkesanan kaedah rawatan patogenetik, yang pastinya merupakan fakta yang sangat menggalakkan. Ini adalah penggunaan imunoglobulin poliklonal (pentaglobin) pada kepekatan tinggi endotoksin dalam plasma pesakit dengan penyakit toksik septik gram-negatif.

Banyak kajian telah melaporkan kejayaan penggunaan antibodi monoklonal kepada endotoksin dan sitokin individu yang mampu mengikat TNF, IL-1 dan IFN-gamma dalam rawatan sepsis dan komplikasinya.

Terapi simtomatik digunakan dalam semua pesakit dengan sepsis. Ia adalah individu dan termasuk penggunaan analgesik, antihistamin, antispasmodik, sedatif, vitamin, koenzim, agen yang memperbaiki proses vaskularisasi dan pembaikan tisu, dan, jika ditunjukkan, agen jantung, hepatotropik, neurotropik.

Penghapusan gangguan hemokoagulasi dicapai dengan menetapkan perencat protease darah: gordox pada dos 300,000-500,000 U, contrical pada dos 800,000-1,500,000 U, atau trasylol pada dos 125,000-200,.

Pentadbiran heparin hanya dinasihatkan di bawah kawalan koagulogram atau agregogram dengan kehadiran sindrom DIC kronik dan peningkatan sifat pengagregatan darah. Dos purata heparin ialah 10 ribu unit sehari (2.5 ribu unit x 4 kali subkutan).

Pada masa ini, adalah lebih berkesan untuk menetapkan analog molekul rendah heparin yang berpanjangan - fraxiparin pada 0.4 ml sekali sehari atau clexane pada dos 20 mg (0.2 ml) sekali sehari, mereka diberikan secara subkutan di kawasan anterior atau posterolateral dinding perut pada paras pinggang. Apabila mentadbir ubat, beberapa syarat mesti diperhatikan: apabila menyuntik, jarum mesti diletakkan secara menegak dan melepasi seluruh ketebalan kulit, diapit dalam lipatan; tapak suntikan tidak boleh digosok. Bagi pesakit obes dengan berat lebih daripada 100 kg, dos heparin dan analognya adalah dua kali ganda.

Semua pesakit diberi ejen antiplatelet. Rheopolyglucin termasuk dalam terapi infusi, dan curantil (trental) juga digunakan. Yang terakhir dimasukkan ke dalam media infusi pada purata 100-200 mg / hari, dan jika perlu (kemungkinan menggunakan antikoagulan langsung), dos boleh ditingkatkan kepada 500 mg / hari dengan pengenalan ubat secara beransur-ansur.

Penggunaan plasma beku segar juga membantu untuk menghapuskan gangguan pembekuan, manakala plasma beku segar adalah ubat universal yang menghapuskan kedua-dua hypo- dan hypercoagulation, dan ditunjukkan untuk semua pesakit dengan sepsis.

[ 1 ], [ 2 ]

Kaedah detoksifikasi extracorporeal

Petunjuk untuk penggunaan kaedah detoksifikasi extracorporeal pada pesakit dengan sepsis adalah:

• perkembangan kegagalan hepatorenal akut;
• manifestasi toksik dari sistem saraf pusat (kecelaruan mabuk, keadaan koma);
• ketidakberkesanan terapi konservatif.

Kaedah detoksifikasi extracorporeal digunakan pada pesakit yang mengalami kegagalan pelbagai organ yang teruk. Pilihan kaedah detoksifikasi bergantung pada tugas-tugas yang perlu diselesaikan, berdasarkan, sebagai peraturan, pada keterukan keadaan pesakit (teruk atau sangat teruk), dan yang paling penting, pada keupayaan teknikal hospital. Sekiranya kaedah penyinaran ultraungu darah (UVI) tersedia dan harus digunakan secara meluas untuk rawatan pesakit purulen di hampir semua hospital, maka untuk rawatan dengan kaedah lain adalah perlu untuk menggunakan jabatan yang sesuai di hospital pelbagai disiplin.

Oleh itu, sepsis adalah komplikasi yang paling teruk dalam proses purulen, rawatan yang sukar dan tidak selalu berkesan. Oleh itu, adalah sangat penting untuk menjalankan semua langkah pencegahan untuk komplikasi yang menggerunkan ini tepat pada masanya, yang utama adalah pengesanan dan sanitasi fokus purulen.

Seperti yang dinyatakan di atas, kompleks langkah terapeutik untuk kejutan septik harus termasuk agen yang menghalang perkembangan kegagalan buah pinggang akut atau memudahkan penyingkirannya. Pencegahan kegagalan buah pinggang akut dicapai dengan pengisian semula BCC yang cepat dan mencukupi dengan kemasukan cecair dan agen rheologi aktif (rheopolyglucin, polyglucinn, hemodez, trental) dalam media infusi, diikuti dengan pentadbiran intravena sebanyak 10 ml larutan 2.4% euphyllin, 2-3 ml larutan no.shpa.

Dalam kes kegagalan buah pinggang akut, pertolongan cemas disediakan oleh pakar sakit puan bersama-sama dengan resusitasi. Kursus rawatan lanjut diselaraskan oleh pakar nefrologi, atau pesakit dipindahkan ke jabatan yang sesuai. Rawatan kegagalan buah pinggang akut bermula dengan penambahan BCC, yang mana penyelesaian yang meningkatkan peredaran mikro digunakan: rheopolyglucin, polyglucin, hemodez. Kemudian, agen yang melegakan kekejangan vaskular ditetapkan: 5-10 ml larutan 2.4% euphyllin dan 2-4 ml larutan 2% no-shpa diberikan setiap 4 jam. Campuran glukosa-novokain boleh digunakan (250 ml larutan glukosa 20%, 250 ml larutan 0.25% novocaine dan 12 U insulin). Diuretik digunakan secara selari dengan agen vasoaktif. Lasix saluretik diberikan pada 80-120 mg setiap 3-4 jam. Manitol diuretik osmotik bertindak pantas ditadbir sebagai larutan 15% dalam jumlah 200 ml. Dengan kesan diuretik yang positif, terapi infusi diteruskan mengikut jumlah air kencing yang dikeluarkan. Sekiranya tiada kesan ke atas pentadbiran manitol, kadar penyerapan cecair mesti diperlahankan dan, untuk mengelakkan edema interselular organ parenchymatous, diuretik osmotik tidak boleh digunakan lagi. Anuria berterusan dengan jumlah darah beredar yang diisi semula menentukan had mandatori cecair yang diselitkan kepada 700-1000 ml / hari.

Dalam kejutan septik, kegagalan buah pinggang akut dalam peringkat oligoanuria dicirikan oleh perkembangan pesat azotemia dan hiperkalemia, oleh itu, sekurang-kurangnya 500 ml larutan glukosa 20% dengan insulin mesti dimasukkan ke dalam terapi infusi. Glukosa menghalang katabolisme protein dan juga membantu mengurangkan hiperkalemia. Larutan 10% kalsium glukonat atau klorida dan larutan natrium bikarbonat 4-5% juga digunakan sebagai penawar kepada kalium. Untuk meningkatkan penyingkiran sisa nitrogen, bersama-sama dengan langkah-langkah yang menormalkan fungsi buah pinggang, seseorang tidak sepatutnya melupakan kaedah mudah seperti lavage gastrik dengan larutan natrium bikarbonat diikuti dengan pengenalan Almagel dan siphon enema dengan larutan natrium bikarbonat.

Rawatan konservatif kegagalan buah pinggang akut boleh digunakan hanya dengan kadar peningkatan azotemia dan diselectremia yang perlahan. Petunjuk yang diterima umum untuk memindahkan pesakit untuk hemodialisis ke jabatan buah pinggang buatan adalah: peningkatan paras kalium serum kepada 7 mmol / l atau lebih, paras urea - sehingga 49.8 mmol / l atau lebih, paras kreatinin - sehingga 1.7 mmol / l atau lebih, pH kurang daripada 7.28, - BE / - 12 mmol serebrum dan edema serebrum.

Untuk pencegahan dan rawatan kegagalan pernafasan akut, langkah-langkah berikut perlu:

• pembetulan ketat keseimbangan air, yang terdiri, dalam satu tangan, dalam pengisian semula BCC tepat pada masanya dan, sebaliknya, dalam pencegahan atau penghapusan hiperhidrasi;
• mengekalkan tahap tekanan onkotik darah yang diperlukan melalui pemberian persediaan protein;
• penggunaan terapi kortikosteroid tepat pada masanya;
• terapi jantung mandatori dan penggunaan vasodilator;
• pengoksigenan yang mencukupi, dan jika hipoksia meningkat, peralihan tepat pada masanya kepada pengudaraan mekanikal.

Oleh itu, semua langkah utama yang bertujuan untuk menghapuskan kejutan septik berfungsi untuk menghapuskan gejala kegagalan pernafasan akut.

Sindrom DIC adalah pautan penting dalam patogenesis kejutan septik, oleh itu, pencegahan pendarahan yang berkaitan dengannya, termasuk pendarahan rahim, pada dasarnya terdiri daripada rawatan kejutan yang tepat pada masanya dan mencukupi yang bertujuan untuk mengoptimumkan perfusi tisu. Kemasukan heparin sebagai antikoagulan khusus dalam kompleks terapi tidak dapat dipertikaikan. Walaupun semua sifat positif heparin, termasuk keupayaannya untuk meningkatkan daya tahan tubuh terhadap hipoksia tisu dan tindakan toksin bakteria, penggunaan antikoagulan ini haruslah secara individu. Biasanya, rawatan dijalankan oleh pakar hematologi di bawah kawalan koagulogram, dengan mengambil kira peringkat DIC dan sensitiviti individu pesakit terhadap heparin.

Kesan antikoagulan dan antitrombotik heparin dikaitkan dengan kandungan antitrombin III, tahap yang berkurangan dalam kejutan septik, oleh itu terapi heparin mesti digabungkan dengan pemindahan darah penderma segar dalam jumlah 200-300 ml.

Rawatan peringkat akhir kejutan septik dengan penampilan sindrom hemoragik, termasuk pendarahan rahim, juga memerlukan pendekatan yang berbeza. Dalam sepsis, badan pesakit, walaupun selepas sanitasi sumber jangkitan, mengalami pecahan berganda hemostasis yang teruk: pembekuan darah intravaskular yang meluas dengan peredaran mikro terjejas dalam organ dan pengurangan seterusnya mekanisme hemostasis dengan pendarahan yang tidak terkawal.

Bergantung kepada keputusan koagulogram, terapi penggantian dijalankan (darah penderma ("hangat"), plasma lyophilized, plasma beku kering, asli dan segar, fibrinogen) dan/atau ubat antifibrinolitik diberikan (contrycal, gordox).

Kriteria untuk keberkesanan terapi kompleks untuk kejutan septik adalah peningkatan kesedaran pesakit, kehilangan sianosis, pemanasan dan kemerahan kulit, penurunan takikardia dan dyspnea, normalisasi tekanan vena pusat dan tekanan arteri, peningkatan kadar kencing, dan penghapusan trombositopenia. Bergantung pada keparahan kejutan septik yang berkaitan dengan ciri-ciri mikroflora dan kereaktifan mikroorganisma, ketepatan masa permulaan dan kecukupan terapi, normalisasi penunjuk di atas berlaku dalam beberapa jam atau beberapa hari. Walau bagaimanapun, membawa pesakit keluar dari kejutan tidak sepatutnya berfungsi sebagai isyarat untuk menamatkan terapi intensif untuk penyakit purulen-septik yang menyebabkan perkembangan kejutan. Terapi antibakteria, detoksifikasi dan hemostimulasi yang disasarkan, penambahan sumber tenaga dan peningkatan dalam pertahanan badan sendiri, normalisasi keseimbangan asid-bes dan homeostasis elektrolit harus diteruskan sehingga proses berjangkit dihapuskan sepenuhnya.

Selepas keluar dari hospital, pesakit memerlukan pemerhatian dispensari selama 5 tahun untuk mengenal pasti dan merawat dengan segera akibat jangka panjang kejutan septik: kegagalan buah pinggang kronik, sindrom Sheehan, sindrom diencephalic seperti penyakit Itsenko-Cushing, diabetes, sindrom Waterhouse-Friderichsen.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]