Sindrom antiphospholipid dan kerosakan buah pinggang - Gejala

Gejala sindrom antiphospholipid agak pelbagai. Polimorfisme simptom ditentukan oleh penyetempatan trombi dalam urat, arteri atau saluran intraorgan kecil. Sebagai peraturan, trombosis berulang sama ada di dalam katil vena atau arteri. Gabungan oklusi trombotik saluran periferal dan saluran peredaran mikro membentuk gambaran klinikal iskemia berbilang organ, yang membawa kepada kegagalan berbilang organ pada sesetengah pesakit.

Spektrum trombosis arteri dan vena dan manifestasi klinikal sindrom antiphospholipid yang terhasil

Penyetempatan	simptom
Salur serebrum	Kemalangan serebrovaskular akut berulang, serangan iskemia sementara, sindrom konvulsif, korea, migrain, demensia, sindrom Guillain-Barré, trombosis sinus vena
Pembuluh mata	Trombosis arteri dan urat retina, atrofi saraf optik, buta
Arteri saraf tunjang	Mielitis melintang
Salur koronari dan intramiokardium, injap jantung	Infarksi miokardium, mikroangiopati trombotik saluran intramiokardium dengan perkembangan iskemia miokardium, kegagalan jantung, aritmia; trombosis shunt selepas cantuman pintasan arteri koronari; Endokarditis Libman-Sachs; kecacatan injap (paling kerap ketidakcukupan injap mitral)
Pembuluh paru-paru	Embolisme pulmonari berulang (cawangan kecil); hipertensi pulmonari; alveolitis hemoragik
Pembuluh hati	infarksi hati iskemia; Sindrom Budd-Chiari
Pembuluh buah pinggang	Trombosis urat buah pinggang, trombosis arteri buah pinggang, infarksi buah pinggang, mikroangiopati trombotik
Salur adrenal	Kekurangan adrenal akut, penyakit Addison
Pembuluh kulit	Livedo reticularis, ulser, purpura teraba, infarksi dasar kuku, gangren digital
Aorta dan arteri periferal	Sindrom gerbang aorta; klaudikasio terputus-putus, gangren, nekrosis aseptik kepala femoral
Urat periferal	Trombosis, trombophlebitis, sindrom postphlebitic
Kapal plasenta	Sindrom kehilangan janin (pengguguran spontan berulang, kematian janin antenatal, kelahiran pramatang, kejadian preeklampsia yang tinggi) akibat trombosis plasenta dan infarksi

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kerosakan buah pinggang

Buah pinggang adalah salah satu organ sasaran utama dalam kedua-dua sindrom antiphospholipid primer dan sekunder. Trombosis boleh disetempat di mana-mana bahagian katil vaskular buah pinggang: dari batang arteri buah pinggang dan cawangannya ke urat buah pinggang, termasuk arteri intrarenal kecil, arteriol dan kapilari glomerular. Bergantung pada tahap kerosakan, tahapnya dan kadar perkembangan proses thrombo-occlusive, gambaran klinikal boleh berbeza-beza dari kegagalan buah pinggang akut dengan hipertensi arteri yang teruk, kadang-kadang malignan, atau tanpanya kepada sindrom kencing yang minimum, hipertensi arteri ringan atau sederhana dan disfungsi buah pinggang yang progresif secara perlahan.

Varian kerosakan buah pinggang dalam sindrom antiphospholipid

Penyetempatan trombosis	Simptom
Urat renal Batang arteri renal (oklusi atau stenosis) Cawangan arteri renal Arteri intrarenal, arteriol, kapilari glomerular	Kegagalan buah pinggang akut, hematuria Hipertensi renovaskular, kegagalan buah pinggang akut Infarksi buah pinggang, hipertensi renovaskular Mikroangiopati trombotik

Trombosis urat buah pinggang

Trombosis urat buah pinggang adalah manifestasi sindrom antiphospholipid yang tidak biasa. Kedua-dua perkembangan terpencil trombosis vena renal in situ dan penyebaran proses trombotik dari vena kava inferior adalah mungkin. Dalam kes kedua, lesi dua hala lebih kerap diperhatikan. Gambaran klinikal trombosis urat buah pinggang bergantung pada tempoh dan keterukan oklusi vena, serta pada penyetempatan unilateral atau dua hala proses tersebut. Penyumbatan lengkap secara tiba-tiba pada satu vena renal selalunya tanpa gejala. Secara klinikal, trombosis vena renal yang nyata dimanifestasikan oleh kesakitan yang berbeza-beza intensiti di kawasan lumbar dan perut sisi, yang dikaitkan dengan regangan berlebihan kapsul buah pinggang, makrohematuria, penampilan proteinuria dan, dalam beberapa kes, kemerosotan mendadak dalam fungsi buah pinggang yang tidak dapat dijelaskan. Gejala terakhir adalah lebih ciri proses trombotik dua hala. Sehingga kini, diagnosis trombosis vena renal telah menyebabkan kesukaran tertentu, memandangkan perjalanan tanpa gejala yang kerap.

Trombosis arteri renal atau stenosis

Kerosakan arteri buah pinggang dalam sindrom antiphospholipid diwakili oleh oklusi lengkap mereka akibat pembentukan trombus in situ atau tromboembolisme oleh serpihan deposit trombotik dari injap yang terjejas, serta stenosis disebabkan oleh organisasi trombi dengan atau tanpa rekanalisasi dan perkembangan perubahan berserabut dalam dinding vaskular. Gejala klinikal utama kerosakan arteri renal vaso-occlusive ialah hipertensi arteri renovaskular, keterukan yang bergantung kepada kadar perkembangan oklusi, keterukan (lengkap, tidak lengkap) dan penyetempatan (unilateral, dua hala). Faktor yang sama ini menentukan kemungkinan mengembangkan kegagalan buah pinggang akut, dalam beberapa kes digabungkan dengan hipertensi arteri renovaskular. Kegagalan buah pinggang akut oligurik yang teruk adalah terutamanya ciri trombosis arteri buah pinggang dua hala. Dalam kes kedua, dengan penyumbatan lengkap lumen kapal, nekrosis kortikal dua hala dengan kemerosotan fungsi buah pinggang yang tidak dapat dipulihkan mungkin berkembang. Dalam proses vaso-occlusive kronik dan oklusi yang tidak lengkap, hipertensi arteri renovaskular dengan pelbagai tahap kegagalan buah pinggang kronik diperhatikan. Pada masa ini, kerosakan arteri buah pinggang yang dikaitkan dengan sindrom antiphospholipid telah dianggap sebagai satu lagi punca hipertensi arteri renovaskular bersama dengan aterosklerosis, vaskulitis, dan displasia fibromuskular. Pada pesakit muda dengan hipertensi arteri yang teruk, sindrom antiphospholipid dengan kerosakan arteri buah pinggang harus dimasukkan dalam carian diagnostik.

Penyakit saluran intrarenal kecil (nefropati berkaitan APS)

Walaupun pentingnya trombosis arteri dan urat buah pinggang, perkembangannya diperhatikan pada pesakit dengan sindrom antiphospholipid kurang kerap daripada kerosakan pada saluran intrarenal kecil, yang berdasarkan mikroangiopati trombotik (lihat "Mikroangiopati trombotik").

Manifestasi klinikal dan morfologi dan ciri patogenesis mikroangiopati trombotik dalam konteks sindrom antiphospholipid adalah serupa dengan sindrom mikroangiopatik lain, terutamanya dalam HUS dan TTP. Mikroangiopati trombotik saluran intrarenal dalam lupus erythematosus sistemik telah diterangkan oleh P. Klemperer et al. pada tahun 1941, jauh sebelum konsep sindrom antiphospholipid terbentuk, dan sejak awal 1980-an, trombosis kapilari glomerular dan arteriol intrarenal dalam lupus nefritis telah dikaitkan dengan antikoagulan lupus yang beredar atau peningkatan titer aCL. Mikroangiopati trombotik buah pinggang pada pesakit dengan sindrom antiphospholipid primer pertama kali diterangkan oleh P. Kincaid-Smith et al. pada tahun 1988. Memerhatikan dinamik perubahan morfologi dalam buah pinggang wanita tanpa tanda-tanda lupus erythematosus sistemik, tetapi dengan antikoagulan lupus yang beredar, kegagalan buah pinggang yang disebabkan oleh kehamilan dan keguguran berulang, penulis mencadangkan kewujudan bentuk baru lesi mikrovaskular trombotik yang dikaitkan dengan kehadiran antikoagulan lupus. Sepuluh tahun kemudian, pada tahun 1999, D. Nochy et al. menerbitkan kajian klinikal dan morfologi pertama patologi buah pinggang dalam 16 pesakit dengan sindrom antiphospholipid primer, di mana mereka menganalisis ciri-ciri morfologi lesi vaskular khas buah pinggang ciri-ciri sindrom antiphospholipid, dan dicadangkan untuk namanya istilah "nefropati yang dikaitkan dengan sindrom antiphospholipid. Insiden sebenar nefropati yang dikaitkan dengan sindrom prefosfolipid yang tidak dikaitkan dengan sindrom prefosfolipid tetapi dicadangkan. 25% dalam sindrom antifosfolipid primer dan 32% dalam sindrom antifosfolipid sekunder pada pesakit dengan lupus erythematosus sistemik Dalam kebanyakan kes sindrom antifosfolipid sekunder, nefropati yang dikaitkan dengan sindrom ini digabungkan dengan lupus nefritis, tetapi ia juga boleh berkembang sebagai bentuk bebas kerosakan buah pinggang dalam lupus erythematosus sistemik.

Gejala kerosakan buah pinggang dalam sindrom antiphospholipid

Gejala kerosakan buah pinggang yang dikaitkan dengan sindrom antiphospholipid dinyatakan dengan lemah dan sering surut ke latar belakang berbanding dengan lesi vaso-occlusive yang teruk pada organ lain (CNS, jantung, paru-paru), yang diperhatikan pada pesakit dengan sindrom antiphospholipid primer, yang membawa kepada diagnosis nefropati yang tidak tepat pada masanya. Sebaliknya, dalam lupus erythematosus sistemik, gejala nefropati yang dikaitkan dengan sindrom antiphospholipid boleh disembunyikan oleh tanda-tanda nefritis lupus yang lebih jelas, yang telah lama dianggap sebagai satu-satunya bentuk patologi buah pinggang yang dominan. Dalam hal ini, nefropati yang dikaitkan dengan sindrom antiphospholipid sering tidak diambil kira apabila memilih taktik terapeutik dan menilai prognosis untuk kedua-dua sindrom antiphospholipid primer dan sekunder.

• Gejala kerosakan buah pinggang yang paling biasa dalam APS ialah hipertensi, diperhatikan dalam 70-90% pesakit dengan sindrom antiphospholipid primer. Kebanyakan mereka mempunyai hipertensi sederhana, dalam beberapa kes sementara, walaupun hipertensi malignan dengan kerosakan pada otak dan mata, dan kegagalan buah pinggang akut yang tidak dapat dipulihkan juga mungkin berkembang. Kejadian ini telah diterangkan terutamanya dalam sindrom antiphospholipid bencana. Mekanisme patogenetik utama hipertensi dalam nefropati yang dikaitkan dengan sindrom antiphospholipid dianggap sebagai pengaktifan RAAS sebagai tindak balas kepada iskemia buah pinggang, dan pada peringkat kemudian juga kepada penurunan fungsi buah pinggang. Bukti peranan dominan iskemia buah pinggang dalam patogenesis hipertensi ialah pengesanan hiperplasia sel yang mengandungi renin daripada radas juxtaglomerular dalam biopsi buah pinggang separuh terbuka atau semasa bedah siasat. Dalam sesetengah pesakit, hipertensi arteri mungkin satu-satunya simptom kerosakan buah pinggang, tetapi dalam kebanyakan kes ia dijumpai dalam kombinasi dengan tanda-tanda disfungsi buah pinggang.
• Ciri khas nefropati yang dikaitkan dengan sindrom antifosfolipid ialah penurunan awal yang terpencil dalam SCF, yang kadangkala mendahului kemerosotan fungsi perkumuhan nitrogen buah pinggang untuk masa yang lama. Kegagalan buah pinggang biasanya sederhana dan mempunyai kursus progresif perlahan-lahan. Kemajuan kegagalan buah pinggang kronik sering dikaitkan dengan hipertensi arteri. Kegagalan buah pinggang akut yang tidak dapat dipulihkan berkembang pada pesakit dengan sindrom antiphospholipid bencana telah diterangkan hanya dalam kombinasi dengan hipertensi arteri malignan.
• Sindrom kencing diwakili dalam kebanyakan pesakit oleh proteinuria terpencil sederhana. Perkembangan sindrom nefrotik adalah mungkin dan tidak mengecualikan diagnosis nefropati yang berkaitan dengan sindrom antiphospholipid. Sebagai peraturan, peningkatan proteinuria diperhatikan dalam hipertensi arteri yang teruk dan kurang diperbetulkan. Hematuria bukanlah tanda kerap nefropati yang dikaitkan dengan sindrom antiphospholipid: ia berkembang dalam kurang daripada 50% pesakit dalam kombinasi dengan proteinuria. Mikrohematuria atau makrohematuria terpencil belum diterangkan.

Nefropati akut dan kronik yang dikaitkan dengan sindrom antiphospholipid adalah mungkin dalam sindrom antiphospholipid primer.

• Dalam kes akut, perkembangan sindrom nefritik akut diperhatikan, dicirikan oleh mikrohematuria dan proteinuria yang jelas dalam kombinasi dengan hipertensi arteri dan peningkatan kepekatan kreatinin dalam darah.
• Kursus kronik dicirikan pada kebanyakan pesakit dengan apa yang dipanggil sindrom nefropati vaskular, yang merupakan gabungan hipertensi arteri dan disfungsi buah pinggang sederhana, terutamanya penapisan, dengan sindrom kencing yang minimum. Sebilangan kecil pesakit dengan nefropati APS kronik mempunyai sindrom nefrotik.

Pada pesakit dengan sindrom antiphospholipid sekunder dalam lupus erythematosus sistemik, nefropati yang berkaitan dengan sindrom antiphospholipid juga boleh berkembang, yang dalam kebanyakan kes digabungkan dengan nefritis lupus. Walau bagaimanapun, tiada korelasi telah diperhatikan antara kehadiran nefropati yang berkaitan dengan sindrom antiphospholipid dan jenis morfologi lupus nefritis. Pesakit dengan kombinasi nefritis lupus dan nefropati yang berkaitan dengan sindrom antifosfolipid lebih kerap mengalami hipertensi arteri yang teruk dan fungsi buah pinggang terjejas berbanding pesakit lupus nefritis terpencil, dan fibrosis interstisial lebih kerap dikesan semasa pemeriksaan morfologi. Dalam sebahagian kecil pesakit dengan lupus erythematosus sistemik, nefropati yang berkaitan dengan sindrom antiphospholipid mungkin satu-satunya bentuk kerosakan buah pinggang, berkembang tanpa tanda-tanda nefritis lupus. Dalam kes ini, simptom klinikalnya dalam bentuk kegagalan buah pinggang yang semakin meningkat, hipertensi arteri yang teruk, proteinuria dan hematuria secara praktikal meniru gambaran nefritis lupus yang berkembang pesat.