Sindrom antiphospholipid - Rawatan

Arahan utama berikut untuk rawatan ubat sindrom antiphospholipid diterangkan dalam kesusasteraan dunia:

• glucocorticoids dalam kombinasi dengan antikoagulan dan agen antiplatelet;
• pentadbiran glucocorticoids bersama-sama dengan asid acetylsalicylic;
• pembetulan sistem hemostasis dengan antikoagulan dan agen antiplatelet;
• monoterapi dengan asid acetylsalicylic;
• monoterapi natrium heparin;
• imunoglobulin intravena yang tinggi.

Menurut beberapa penyelidik, penggunaan prednisolon bersama-sama dengan asid acetylsalicylic meningkatkan hasil kehamilan pada pesakit dengan sindrom antiphospholipid. Penulis lain menunjukkan sejumlah besar komplikasi daripada terapi glukokortikoid - ulser steroid, diabetes mellitus kehamilan, osteoporosis, dan lain-lain. Perlu diingatkan bahawa kesan sampingan di atas diperhatikan apabila menggunakan dos prednisolon yang tinggi - sehingga 60 mg / hari.

Kajian yang dijalankan oleh F. Cowchock (1992) menunjukkan keberkesanan terapi asid acetylsalicylic dos rendah dalam kombinasi dengan natrium heparin dalam satu kumpulan dan prednisolon (40 mg/hari) dalam kumpulan lain. Peratusan bayi yang berdaya maju yang dilahirkan adalah lebih kurang sama - kira-kira 75%, tetapi lebih banyak komplikasi dicatatkan dalam kumpulan yang mengambil prednisolone.

Telah ditetapkan bahawa terapi dengan antikoagulan dan agen antiplatelet dalam kombinasi (natrium heparin pada dos 10,000 IU / hari + asid acetylsalicylic pada dos 75 mg / hari) adalah lebih berkesan daripada monoterapi dengan asid acetylsalicylic - masing-masing 71 dan 42% daripada kelahiran yang berdaya maju.

Tanpa terapi, kelahiran kanak-kanak yang berdaya maju diperhatikan hanya dalam 6% kes.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, pengarang asing telah cuba membahagikan pesakit dengan sindrom antiphospholipid kepada kumpulan berdasarkan data anamnestic dengan preskripsi rejimen rawatan berikutnya.

Oleh itu, pada wanita dengan sindrom antiphospholipid klasik dengan sejarah trombosis, adalah perlu untuk menetapkan terapi heparin dari peringkat awal kehamilan (dari saat visualisasi ovum) di bawah kawalan ujian pembekuan, serta asid acetylsalicylic (81-100 mg / hari), ubat gabungan yang mengandungi kalsium dan cholecalciferol.

Dengan adanya sejarah preeklampsia, sebagai tambahan kepada terapi antikoagulan dan antiplatelet, imunoglobulin intravena digunakan pada dos 400 mg/kg selama 5 hari setiap bulan (kaedah ini tidak digunakan di negara kita).

Dalam kes kehilangan janin tanpa sejarah trombosis vaskular, terapi antikoagulan dan antiplatelet digunakan dalam dos penyelenggaraan yang rendah (asid acetylsalicylic sehingga 100 mg / hari, natrium heparin pada dos 10,000 IU / hari, heparin berat molekul rendah dalam dos profilaksis).

Peredaran ACL walaupun dalam titer tinggi tanpa sejarah trombosis dan keguguran tidak memerlukan terapi ubat; hanya pemerhatian ditunjukkan.

Skim untuk menguruskan pesakit dengan sindrom antiphospholipid telah dibangunkan dan sedang digunakan.

• Terapi glukokortikoid dos rendah - 5-15 mg / hari dari segi prednisolone.
• Pembetulan gangguan hemostatik dengan agen antiplatelet dan antikoagulan.
• Pencegahan kekurangan plasenta.
• Pencegahan pengaktifan semula jangkitan virus dalam pembawa virus herpes simplex jenis II dan sitomegalovirus.
• Rawatan kekurangan plasenta.
• Plasmapheresis terapeutik mengikut petunjuk.

Pada masa ini, penggunaan dos tinggi glukokortikoid (40-60 mg/hari) dianggap tidak wajar kerana risiko kesan sampingan yang tinggi. Kami menggunakan terapi glukokortikoid dalam dos rendah dan sederhana (5-15 mg dari segi prednisolon) sepanjang kehamilan dan 10-15 hari tempoh selepas bersalin, diikuti dengan pengeluaran secara beransur-ansur.

Perhatian khusus harus diberikan kepada pembetulan hemostatik vaskular-platelet, gangguan peredaran mikro. Dalam kes hiperfungsi platelet, yang paling wajar secara patogenetik ialah penggunaan dipyridamole (75-150 mg setiap hari). Ubat ini meningkatkan aliran darah uteroplacental dan fetoplacental, mengulangi gangguan morfofungsi dalam plasenta. Di samping itu, dipyridamole adalah salah satu daripada beberapa agen antiplatelet yang dibenarkan untuk digunakan pada awal kehamilan. Pemantauan parameter hemostatik dijalankan sekali setiap 2 minggu, semasa pemilihan terapi - mengikut petunjuk.

Sebagai alternatif, penggunaan asid acetylsalicylic (81-100 mg/hari) boleh diterima.

Dalam kes di mana aktiviti platelet patologi digabungkan dengan hiperkoagulasi dalam pautan plasma dan penampilan penanda pembekuan darah intravaskular, penggunaan awal dos kecil natrium heparin (5000 U 2-3 kali sehari secara subkutan) adalah wajar secara patogenetik. Tempoh terapi heparin menentukan keterukan gangguan hemostasis. Pemberian dos kecil asid acetylsalicylic (81-100 mg / hari) membantu meningkatkan kesan heparin dan menghalang perkembangan hiperkoagulasi. Penggunaan heparin molekul rendah kekal sebagai salah satu kaedah utama rawatan patogenetik sindrom antiphospholipid.

Apabila menggunakan heparin berat molekul rendah, komplikasi yang menggerunkan seperti trombositopenia yang disebabkan oleh heparin, yang dikaitkan dengan tindak balas imun terhadap pembentukan kompleks faktor heparin-antiheparin platelet, berkembang dengan lebih jarang.

Heparin berat molekul rendah kurang berkemungkinan menyebabkan osteoporosis walaupun dengan penggunaan jangka panjang, menjadikan penggunaannya semasa kehamilan lebih selamat dan lebih wajar.

Untuk mengelakkan osteoporosis, persediaan kalsium ditetapkan - 1500 mg / hari kalsium karbonat dalam kombinasi dengan cholecalciferol.

Heparin molekul rendah menyebabkan komplikasi hemoragik kurang kerap daripada natrium heparin, dan komplikasi ini kurang berbahaya. Penyusupan dan kesakitan, hematoma, biasa dengan suntikan natrium heparin, adalah kurang ketara apabila menggunakan heparin molekul rendah, jadi pesakit bertolak ansur dengan lebih baik, yang menjadikan penggunaan ubat jangka panjang mungkin.

Tidak seperti natrium heparin konvensional, heparin berat molekul rendah, sebagai peraturan, tidak merangsang atau meningkatkan pengagregatan platelet, tetapi, sebaliknya, melemahkannya, yang menjadikan penggunaannya lebih baik untuk pencegahan trombosis.

Heparin berat molekul rendah telah mengekalkan sifat positif natrium heparin. Adalah sangat penting bahawa mereka tidak menembusi halangan plasenta dan boleh digunakan untuk pencegahan dan rawatan pada wanita hamil tanpa sebarang akibat negatif untuk janin dan bayi baru lahir.

Ubat utama yang digunakan dalam amalan obstetrik ialah natrium enoxaparin, natrium dalteparin, dan kalsium nadroparin. Untuk tujuan terapeutik, adalah wajar untuk menggunakan ubat 2 kali sehari, kerana separuh hayatnya adalah sehingga 4 jam, tetapi kesan ubat bertahan sehingga 24 jam. Penggunaan heparin molekul rendah dalam dos yang rendah tidak memerlukan kawalan hemostasis yang ketat seperti semasa menggunakan natrium heparin. Dos ubat:

• natrium enoxaparin - dos profilaksis 20-40 mg sekali sehari, terapeutik - 1 mg/kg berat badan (pengagihan dos harian ke dalam 1 atau 2 suntikan subkutan);
• natrium dalteparin - 2500-5000 IU 1-2 kali sehari atau 50 IU/kg berat badan;
• kalsium nadroparin - 0.3-0.6 ml (2850-5700 IU) 1-2 kali sehari, dos terapeutik ialah 0.01 ml (95 IU) / kg 2 kali sehari. Walau bagaimanapun, terapi gabungan dengan glukokortikoid, imunoglobulin, antikoagulan dan agen antiplatelet tidak selalu membawa kepada hasil yang diingini kerana kemungkinan perkembangan intoleransi dadah, keberkesanan dos yang tidak mencukupi yang digunakan, serta disebabkan oleh berlakunya kesan sampingan. Di samping itu, terdapat kategori pesakit yang tahan terhadap terapi dadah.

Plasmapheresis mempunyai beberapa kesan khusus. Ia menggalakkan detoksifikasi, pembetulan sifat reologi darah, immunocorrection, dan peningkatan sensitiviti kepada bahan endogen dan ubat. Ini mewujudkan prasyarat untuk penggunaannya pada pesakit dengan sindrom antiphospholipid.

Penggunaan plasmapheresis di luar kehamilan membolehkan mengurangkan aktiviti proses autoimun, menormalkan gangguan hemostatik sebelum tempoh kehamilan, kerana kehamilan menjadi saat kritikal untuk perjalanan sindrom antiphospholipid akibat perkembangan hiperkoagulasi pada pesakit ini.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Petunjuk untuk plasmapheresis semasa kehamilan

• aktiviti tinggi proses autoimun;
• hiperkoagulasi sebagai manifestasi sindrom pembekuan intravaskular tersebar kronik, yang tidak sepadan dengan usia kehamilan dan tidak boleh diperbetulkan dengan ubat-ubatan;
• tindak balas alahan terhadap pentadbiran antikoagulan dan agen antiplatelet;
• pengaktifan jangkitan bakteria-virus (chorioamnionitis) semasa kehamilan sebagai tindak balas kepada glukokortikoid yang digunakan;
• pemburukan gastritis kronik dan/atau ulser gastrik, ulser duodenal, yang memerlukan pengurangan dos glukokortikoid atau pemberhentian terapi imunosupresif.

Teknik plasmapheresis termasuk pelepasan 30% daripada jumlah plasma yang beredar dalam satu sesi, iaitu 600-900 ml. Penggantian plasma dilakukan dengan larutan koloid dan kristaloid. Nisbah isipadu plasma yang dikeluarkan kepada isipadu larutan pengganti plasma ialah 1:1 di luar kehamilan, dan 1:1.2 semasa mengandung menggunakan 100 ml larutan albumin 10%. Plasmapheresis telah menjadi kaedah yang berkesan untuk merawat pesakit dengan sindrom antiphospholipid dan boleh digunakan dalam kombinasi dengan ubat lain.

Dalam sesetengah kes, terutamanya dalam pembawa virus, penggunaan jangka panjang glukokortikoid boleh menyebabkan korioamnionitis, yang menjejaskan perjalanan kehamilan dan membawa kepada jangkitan pada janin. Untuk mengelakkan pengaktifan jangkitan kronik, pentadbiran titisan intravena imunoglobulin manusia biasa digunakan pada dos 25 ml setiap hari tiga kali dalam setiap trimester kehamilan atau larutan 10% imunoglobulin (γ-globulin) pada dos 5 g pada selang 1-2 hari, 2 pentadbiran setiap kursus.

Pemeriksaan dan penyediaan ubat pesakit dengan sindrom antiphospholipid perlu dijalankan sebelum kehamilan. Peperiksaan bermula dengan mengumpul anamnesis, memberi perhatian kepada kehilangan kehamilan pada peringkat kehamilan yang berbeza, perkembangan gestosis, hipotrofi janin, kekurangan plasenta, trombosis pelbagai penyetempatan. Peringkat seterusnya adalah penentuan kehadiran antikoagulan lupus, LAC dan kawalan hemostasis. Dalam kes ujian positif untuk antikoagulan lupus dan kehadiran LAC, pemeriksaan perlu diulang pada selang 6-8 minggu. Pada masa ini, pemeriksaan dan rawatan jangkitan seksual perlu dijalankan, serta pemeriksaan menyeluruh, termasuk profil hormon, HSG, ultrasound, kaunseling genetik. Sekiranya ujian positif berulang untuk antikoagulan lupus dan perubahan dalam parameter hemostasiogram, rawatan harus dimulakan di luar kehamilan. Terapi dipilih secara individu bergantung kepada aktiviti proses autoimun, dan ia termasuk agen antiplatelet, antikoagulan, glukokortikoid, dan, jika perlu, plasmapheresis terapeutik di luar kehamilan.

Petunjuk untuk berunding dengan pakar lain

Pakar obstetrik dan ginekologi merawat pesakit yang mempunyai sejarah trombosis bersama-sama dengan pakar bedah vaskular. Sekiranya berlaku trombosis vena dalam tempoh selepas bersalin, persoalan menggantikan antikoagulan langsung (natrium heparin) dengan yang tidak langsung (antagonis vitamin K - warfarin) dan tempoh rawatan antitrombotik diputuskan bersama-sama dengan pakar bedah vaskular. Sekiranya berlaku trombosis saluran serebrum, kegagalan hati (trombosis urat hepatik - sindrom Budd-Chiari), trombosis saluran mesenterik (nekrosis usus, peritonitis), sindrom nefrotik, kegagalan buah pinggang, trombosis arteri retina, perundingan dengan pakar neurologi, pakar hepatologi, pakar urologi, dan lain-lain.

Rawatan pembedahan sindrom antiphospholipid

Keperluan untuk rawatan pembedahan timbul sekiranya trombosis semasa kehamilan dan dalam tempoh selepas bersalin. Persoalan tentang keperluan untuk rawatan pembedahan, termasuk pemasangan penapis cava untuk mencegah embolisme pulmonari, diputuskan bersama dengan pakar bedah vaskular.

Pengurusan kehamilan

• Dari peringkat awal kehamilan, aktiviti proses autoimun dipantau, termasuk penentuan antikoagulan lupus, antibodi antifosfolipid, antibodi anticardiolipin, dan kawalan hemostasis dengan pemilihan individu dos antikoagulan, antiplatelet dan ubat glukokortikoid.
• Apabila menjalankan terapi antikoagulan, ujian darah klinikal mingguan dengan kiraan platelet diperlukan dalam 3 minggu pertama untuk diagnosis trombositopenia tepat pada masanya, dan kemudian sekurang-kurangnya sekali setiap 2 minggu.
• Fetometri ultrabunyi dilakukan untuk memantau kadar pertumbuhan dan perkembangan janin; dari 16 minggu kehamilan, fetometri dilakukan pada selang 3-4 minggu untuk memantau kadar pertumbuhan janin dan jumlah cecair amniotik.
• Pada trimester kedua kehamilan, pemeriksaan dan rawatan jangkitan seksual dijalankan, dan keadaan serviks dipantau.
• Pada trimester kedua dan ketiga, fungsi hati dan buah pinggang diperiksa: penilaian kehadiran proteinuria, tahap kreatinin, urea, enzim - alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase.
• Ultrasound Doppler digunakan untuk diagnosis tepat pada masanya dan rawatan manifestasi kekurangan plasenta, serta untuk menilai keberkesanan terapi.
• CTG dari minggu ke-33-34 kehamilan digunakan untuk menilai keadaan janin dan memilih masa dan kaedah penghantaran.
• Semasa bersalin, pemantauan jantung yang teliti adalah perlu kerana hipoksia janin intrauterin kronik dengan tahap keterukan yang berbeza-beza dan kemungkinan mengembangkan hipoksia janin intrauterin akut terhadap latar belakangnya, serta disebabkan peningkatan risiko detasmen plasenta yang terletak secara normal.
• Keadaan ibu bersalin dipantau, kerana risiko komplikasi tromboemboli meningkat dalam tempoh selepas bersalin. Terapi glukokortikoid diteruskan selama 2 minggu selepas bersalin dengan penarikan secara beransur-ansur.
• Sistem hemostasis dipantau sejurus sebelum bersalin, semasa bersalin, dan pada hari ke-3 hingga ke-5 selepas bersalin. Dalam kes hiperkoagulasi yang teruk, adalah perlu untuk menetapkan natrium heparin 10-15 ribu U / hari secara subkutan selama 10 hari, asid acetylsalicylic sehingga 100 mg / hari selama 1 bulan. Pada pesakit yang menerima agen antiplatelet dan antikoagulan, laktasi ditindas. Sekiranya berlaku perubahan jangka pendek dalam sistem hemostasis yang bertindak balas terhadap terapi ubat, penyusuan susu ibu boleh ditangguhkan untuk tempoh rawatan sambil mengekalkan penyusuan.

Pendidikan pesakit

Sekiranya pesakit didiagnosis dengan sindrom antiphospholipid, dia harus dimaklumkan tentang keperluan rawatan semasa kehamilan dan pemantauan janin. Sekiranya tanda-tanda trombosis vena pada saluran kaki muncul - kemerahan, bengkak, sakit di sepanjang urat - anda perlu segera berjumpa doktor.

Pengurusan lanjut pesakit

Pesakit dengan sindrom antiphospholipid dengan trombosis vaskular memerlukan kawalan hemostasis dan pemerhatian oleh pakar bedah vaskular dan pakar reumatologi walaupun selepas akhir kehamilan. Persoalan tentang kesesuaian dan tempoh terapi dengan antikoagulan dan agen antiplatelet (termasuk asid acetylsalicylic dan warfarin) diputuskan secara individu.