Strabismus - Pembedahan

Matlamat pembedahan strabismus pada otot ekstraokular adalah untuk mencapai kedudukan mata yang betul dan, jika boleh, memulihkan penglihatan binokular. Walau bagaimanapun, langkah pertama dalam merawat strabismus kanak-kanak adalah untuk membetulkan sebarang ralat biasan yang ketara dan/atau amblyopia.

Setelah fungsi visual maksimum yang mungkin dicapai pada kedua-dua mata, sebarang sisihan sisa mesti dibetulkan melalui pembedahan. Terdapat 3 operasi utama untuk strabismus: melemahkan, mengurangkan daya tarikan, menguatkan, meningkatkan daya tarikan, mengubah arah tindakan otot.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Strabismus: operasi yang melemahkan tindakan otot

Terdapat 3 jenis pembedahan yang melemahkan tindakan otot: kemelesetan, miektomi, jahitan penetapan posterior.

Kemelesetan

Ini adalah kelemahan otot dengan menggerakkan sisipannya secara posterior ke arah asal otot. Kemelesetan boleh dilakukan pada mana-mana otot kecuali oblik superior.

Kemelesetan rektus

• Selepas pendedahan otot, dua jahitan yang boleh diserap diletakkan pada suku luar lebar tendon;
• tendon dipotong dari sklera, saiz kemelesetan diukur dan ditandakan pada sklera dengan caliper;
• Tunggul dijahit ke bahagian belakang sklera ke tapak lampiran asal.

Kemelesetan otot serong inferior

• pendedahan perut otot dicapai melalui hirisan arkuata inferotemporal;
• satu atau dua jahitan yang boleh diserap diletakkan pada otot berhampiran tapak perlekatannya;
• Otot dipotong, dan tunggul dijahit ke sklera 2 mm dari tepi temporal (tapak perlekatan otot rektus inferior).

Strabismus: pembedahan miektomi

Prosedur ini melibatkan pemotongan otot pada lampirannya tanpa menyambungkannya semula. Teknik ini paling kerap digunakan untuk melegakan hiperfungsi otot serong inferior. Intervensi ini sangat jarang dilakukan pada otot rektus apabila otot sangat mengecut.

Strabismus: operasi jahitan penetapan posterior

Prinsip campur tangan ini (operasi Faden) adalah untuk mengurangkan kekuatan otot ke arah tindakan mereka tanpa mengubah tapak sisipan. Operasi Faden boleh digunakan untuk VDD, serta untuk melemahkan otot rektus mendatar. Apabila membetulkan VDD, otot rektus superior biasanya ceruk terlebih dahulu. Perut otot kemudiannya dijahit ke sklera dengan benang yang tidak boleh diserap pada jarak 12 mm di belakang kemasukannya.

Strabismus: operasi yang meningkatkan tindakan otot

• Reseksi otot meningkatkan daya tarikan yang berkesan. Prosedur ini hanya sesuai untuk otot rektus dan termasuk campur tangan berikut:
  • a) selepas terdedah kepada otot, dua jahitan yang boleh diserap melalui otot pada titik yang ditanda di belakang tapak pelekatannya;
  • b) bahagian otot di hadapan jahitan dipotong, dan tunggul dijahit ke tapak lampiran asal;
• Pembentukan lipatan otot atau tendon biasanya digunakan untuk meningkatkan tindakan otot oblik unggul dalam paresis kongenital pasangan keempat saraf kranial.
• Kedudukan semula (menjahit otot lebih dekat dengan limbus) boleh memberikan peningkatan tindakan berikutan kemelesetan rektus sebelumnya.

Rawatan strabismus lumpuh

Lumpuh otot rektus luar

Campur tangan pembedahan untuk kelumpuhan pasangan keenam saraf kranial harus dilakukan hanya dalam kes di mana peningkatan spontan tidak berlaku, yang boleh dinilai tidak lebih awal daripada selepas 6 bulan. Terdapat 2 intervensi utama yang meningkatkan penculikan:

Operasi Hummelsheim

• kemelesetan otot rektus dalaman;
• Bahagian sisi otot rektus superior dan inferior dipotong dan dijahit ke tepi superior dan inferior otot rektus sisi paretik.

Oleh kerana ketiga-tiga otot dipisahkan dari bola mata semasa prosedur ini, terdapat risiko iskemia segmen anterior pasca operasi. Untuk mengelakkan komplikasi ini, kemelesetan otot rektus dalaman boleh digantikan dengan chemodenervation dengan toksin CI botulinum.

Prosedur Jensen meningkatkan penculikan dan digabungkan dengan kemelesetan atau dengan suntikan toksin CI botulinum ke dalam otot rektus sisi.

• otot rektus superior, lateral dan inferior berpecah memanjang;
• Menggunakan jahitan yang tidak boleh diserap, separuh bahagian luar otot rektus superior dilekatkan pada separuh bahagian atas rektus sisi, dan separuh bahagian bawah rektus sisi dilekatkan pada separuh luar rektus inferior.

Lumpuh otot oblik superior

Campur tangan pembedahan ditunjukkan dalam kes kedudukan kepala paksa dan diplopia yang tidak boleh diperbetulkan dengan prisma.

1. Hipertropia kongenital dengan sudut besar dalam kedudukan utama. Dalam kes ini, lipatan otot serong unggul dilakukan.
2. Diperolehi
   • hipertropia kecil diperbetulkan oleh kelemahan ipsilateral otot serong inferior;
   • Hipertropia yang diperoleh dengan sudut sederhana dan besar dihapuskan oleh kelemahan ipsilateral otot oblik inferior, digabungkan dengan kelemahan ipsilateral rektus superior dan/atau kelemahan kontralateral otot rektus superior. Perlu diambil kira bahawa kelemahan otot rektus inferior serong dan atas mata yang sama boleh menyebabkan hiperelevasi;
   • Excyclotropia tanpa hipertropia diperbetulkan oleh operasi Harada-Ito, yang merangkumi pemisahan dan transposisi anterolateral bahagian luar tendon oblik superior.

Strabismus: jahitan boleh laras

Petunjuk

Dalam sesetengah kes, keputusan pembedahan terbaik dicapai dengan jahitan boleh laras. Petunjuk khas termasuk keperluan untuk kedudukan mata yang betul dan kes di mana keputusan campur tangan tradisional sukar untuk diramalkan. Contohnya, penyimpangan menegak yang diperoleh dalam miopati endokrin atau akibat patah lantai orbit yang terjejas. Petunjuk relatif lain termasuk lumpuh pasangan keenam saraf kranial, exotropia pada orang dewasa, dan pembedahan berulang dengan parut pada tisu sekeliling, apabila keputusan pembedahan mungkin tidak dapat diramalkan. Kontraindikasi utama adalah usia muda pesakit atau ketidakmungkinan pelarasan jahitan selepas operasi.

Peringkat pertama

1. Otot terdedah, jahitan digunakan, tendon dipisahkan dari sklera (seperti dalam kemelesetan otot rektus).
2. Kedua-dua hujung benang dilalui rapat melalui tunggul pada titik lampiran.
3. Jahitan kedua diikat dan ditarik kuat di sekeliling jahitan otot di bahagian depan untuk mengamankannya dari tunggul.
4. Satu hujung jahitan dipotong dan kedua-dua hujungnya diikat bersama untuk membentuk gelung.
5. Konjunktiva tetap terbuka.

Peraturan pasca operasi

1. Menilai kedudukan mata.
2. Jika kedudukan mata memuaskan, jahitan otot diikat dan hujung panjang benang dipendekkan.
3. Jika kemelesetan yang lebih besar diperlukan, simpulan ditarik ke hadapan di sepanjang jahitan otot, memberikan kelonggaran tambahan pada otot yang ceruk, dan ditolak ke belakang.
4. Jika kurang kemelesetan diperlukan, jahitan otot ditarik ke hadapan dan simpulan ditarik ke arah yang bertentangan dengan tunggul otot.
5. Konjunktiva dijahit.

Teknik yang sama digunakan untuk reseksi otot rektus.

Strabismus: chemodenervation dengan toksin CI botulinum

Lumpuh sementara otot ekstraokular boleh dibuat sebagai tambahan kepada transposisi yang diterangkan sebelum ini, atau secara berasingan. Petunjuk utama untuk chemodenervation ialah:

• Untuk menentukan fungsi otot rektus luar dalam kelumpuhan pasangan keenam saraf kranial, di mana kontraktur otot rektus dalaman mengganggu penculikan, dos kecil botulinum toksin CI disuntik ke dalam perut antagonis dalam hiperfungsi (otot rektus dalaman) di bawah kawalan elektromiografi. Lumpuh sementara otot menyebabkan kelonggarannya, dan tindakan otot mendatar mata seimbang, membolehkan fungsi otot rektus luar dinilai.
• Untuk menentukan risiko diplopia pasca operasi dan untuk menilai potensi penglihatan binokular. Sebagai contoh, pada pesakit dewasa dengan strabismus mencapah kiri dan ketajaman penglihatan yang tinggi pada kedua-dua mata, suntikan toksin CI botulinum ke dalam otot rektus sisi mata kiri akan mengakibatkan sama ada penjajaran mata atau penumpuan.

Walau bagaimanapun, meletakkan prisma pembetulan di hadapan mata yang menyimpang selalunya merupakan kaedah yang lebih mudah dan tepat untuk menilai risiko diplopia selepas pembedahan. Jika salah satu kaedah menunjukkan kemungkinan diplopia, pesakit boleh dinasihatkan tentang ini. Walau bagaimanapun, diplopia seperti itu biasanya hilang secara spontan.