Pendarahan subarachnoid.

Pendarahan subarachnoid adalah pendarahan secara tiba-tiba ke dalam ruang subarachnoid. Penyebab paling biasa pendarahan spontan ialah pecah aneurisme. Pendarahan subarachnoid dicirikan oleh sakit kepala akut secara tiba-tiba, biasanya dengan kehilangan atau gangguan kesedaran. Kekejangan vaskular sekunder (menyebabkan iskemia serebrum fokus), meningismus, dan hidrosefalus (yang membawa kepada sakit kepala yang berterusan dan kelesuan) sering diperhatikan. Diagnosis adalah berdasarkan analisis CT dan CSF. Penjagaan perubatan - pembedahan saraf dan rawatan simptomatik - disediakan di pusat khusus.

Pendarahan subaraknoid berlaku apabila darah bocor dari aneurisme yang pecah ke dalam ruang antara arachnoid dan pia mater. Penyebab pendarahan subarachnoid yang paling biasa ialah trauma craniocerebral, tetapi pendarahan subarachnoid traumatik dianggap sebagai nosologi bebas. Pendarahan subarachnoid spontan (utama) dalam kira-kira 85% kes disebabkan oleh pecahnya aneurisma intrakranial, selalunya sackular kongenital atau seperti anggur. Pendarahan mungkin berhenti secara spontan. Pecah aneurisme boleh berlaku pada mana-mana umur, tetapi paling kerap berlaku di antara umur 40 dan 65. Penyebab yang kurang biasa ialah aneurisma mikotik, kecacatan arteriovenous, dan penyakit dengan sindrom hemoragik.

Darah yang memasuki ruang subarachnoid menyebabkan kerengsaan meninges, meningitis aseptik, dan peningkatan tekanan intrakranial selama beberapa hari atau minggu. Kekejangan vaskular sekunder boleh menyebabkan iskemia serebrum fokus; kira-kira 25% pesakit mengalami gejala TIA atau strok iskemia. Edema serebrum maksimum yang ketara dan risiko kekejangan vaskular dengan pembentukan kawasan infarksi berikutnya (bengkak otak) diperhatikan antara 72 jam dan 10 hari selepas pendarahan. Hidrosefalus akut sekunder sering berkembang. Kadangkala aneurisme pecah lagi dan pendarahan berulang, selalunya semasa minggu pertama penyakit.

Kod ICD-10:

I60.0-I60.9. Pendarahan subarachnoid.

Menurut pendaftaran strok di negara yang berbeza, kejadian pendarahan subarachnoid adalah 14-20 setiap 100,000 penduduk setahun. Bahagian pendarahan subarachnoid antara jenis strok lain tidak melebihi 5%. Pendarahan subarachnoid boleh berlaku pada mana-mana umur, tetapi selalunya ia berlaku pada usia 40-60 tahun.

[ 1 ]

Apakah yang menyebabkan pendarahan subarachnoid?

Punca pendarahan subarachnoid adalah berbeza-beza, tetapi selalunya ia adalah akibat daripada pecah aneurisma serebrum, menyumbang 70-80% daripada semua pendarahan subarachnoid. Penyakit yang boleh menyebabkan pendarahan subarachnoid disenaraikan di bawah.

• Penyakit vaskular utama sistem saraf pusat:
  • aneurisme arteri saluran serebrum;
  • kecacatan vaskular sistem saraf pusat (kecacatan arteriovenous, cavernomas, fistula arteriovenous);
  • anomali sistem vaskular serebrum (penyakit Nishimoto, membedah aneurisma saluran serebrum).
• Patologi vaskular sekunder sistem saraf pusat:
  • hipertensi arteri;
  • vaskulitis;
  • penyakit darah;
  • pelanggaran sistem pembekuan darah apabila mengambil antikoagulan, agen antiplatelet, kontraseptif dan ubat lain.

Apabila tidak mungkin untuk menentukan faktor etiologi pendarahan subarachnoid, istilah "pendarahan subarachnoid genesis yang tidak diketahui" digunakan. Pendarahan sedemikian menyumbang kira-kira 15%.

Gejala pendarahan subarachnoid

Sakit kepala yang akut dan teruk mencapai kemuncaknya dalam beberapa saat. Pada saat pecah aneurisme atau sejurus selepas itu, selalunya terdapat kehilangan kesedaran jangka pendek; kadang-kadang ini berlaku selepas beberapa jam. Pesakit berkelakuan sangat gelisah, sawan mungkin. Kadang-kadang gejala neurologi fokus menyertai gambar lesi, yang boleh menjadi tidak dapat dipulihkan dalam masa beberapa minit atau jam. Pada jam pertama penyakit ini, jika tiada edema yang jelas dan sindrom hernia tonsil cerebellar, ketegaran otot leher tidak dinyatakan. Tetapi dalam 24 jam pertama, dengan perkembangan meningitis kimia dan peningkatan kerengsaan meninges, gejala meningisme yang sederhana atau ketara, muntah, refleks plantar patologi dua hala, perubahan dalam kadar nadi dan pernafasan muncul. Suhu tinggi, sakit kepala berpanjangan dan kekeliruan mungkin berterusan selama 5-10 hari. Hidrosefalus sekunder boleh menyebabkan sakit kepala, kekeliruan, dan gangguan motor yang berterusan selama berminggu-minggu. Pendarahan berulang boleh memburukkan gejala sedia ada dan menambah yang baru.

Pendarahan subarachnoid berkembang secara akut, tanpa sebarang prekursor dan dicirikan oleh berlakunya sakit kepala meresap sengit secara tiba-tiba jenis "pukulan", "penyebaran cecair panas di kepala", loya, muntah. Kehilangan kesedaran jangka pendek dan perkembangan pesat sindrom meningeal jika tiada gangguan neurologi fokal adalah tipikal. Kehilangan kesedaran jangka panjang menunjukkan pendarahan teruk, biasanya dengan penembusan darah ke dalam sistem ventrikel, dan penambahan cepat gejala fokus menunjukkan pendarahan subarachnoid-parenchymatous.

Gejala meningeal dan sindrom meningeal adalah tanda diagnostik pembezaan utama pendarahan subarachnoid. Bergantung pada keparahan pendarahan subarachnoid, mereka boleh dinyatakan pada tahap yang berbeza-beza dan berterusan dari beberapa hari hingga 3-4 minggu.

Bersama dengan perkembangan gejala neurologi, pendarahan subarachnoid mungkin disertai oleh pelbagai gangguan autonomi visceral.

Selalunya, peningkatan tekanan arteri direkodkan pada masa pendarahan. Peningkatan tekanan arteri adalah tindak balas kepada keadaan tekanan, yang pada masa yang sama mempunyai sifat pampasan, kerana ia memastikan pengekalan tekanan perfusi serebrum dalam keadaan hipertensi intrakranial yang berlaku pada masa pendarahan subarachnoid. Tekanan arteri yang tinggi pada masa pendarahan, terutamanya pada pesakit yang mengalami hipertensi arteri, boleh menyebabkan tafsiran yang salah tentang keadaan akut sebagai krisis hipertensi.

Dalam kes pendarahan subarachnoid yang teruk, masalah jantung dan pernafasan mungkin berlaku.

Pada peringkat akut pendarahan subarachnoid, peningkatan suhu badan sehingga nombor demam, serta perkembangan leukositosis, sering diperhatikan. Gejala ini boleh disalahtafsirkan sebagai tanda penyakit berjangkit.

Keterukan keadaan pesakit pada masa pendarahan subarachnoid dan perjalanan penyakit berikutnya bergantung terutamanya pada keparahan pendarahan dan etiologinya. Pendarahan subaraknoid paling teruk apabila aneurisma saluran otak pecah.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klasifikasi pendarahan subarachnoid

Pendarahan subaraknoid dikelaskan mengikut faktor etiologi dan kelaziman. Yang terakhir mungkin hanya berdasarkan data CT atau MRI. Dalam kes ini, kedua-dua besaran pendarahan dan gabungannya dengan komponen lain pendarahan intrakranial - parenchymatous dan ventrikel - diambil kira. Bergantung kepada faktor ini, pendarahan subarachnoid terpencil, pendarahan subarachnoid-parenchymatous, subarachnoid-ventrikular dan subarachnoid-parenchymatous-ventrikular pendarahan dibezakan. Dalam amalan dunia, klasifikasi pendarahan subarachnoid yang dicadangkan oleh M. Fisher (1980) telah meluas. Ia mencirikan kelaziman pendarahan subarachnoid berdasarkan keputusan CT.

Klasifikasi pendarahan mengikut M. Fisher (1980)

Penggredan	Darah pada CT
1	Tiada tanda darah
2	Gumpalan meresap atau menegak kurang daripada 1 mm tebal
3	Gumpalan setempat atau lapisan menegak lebih daripada 1 mm tebal
4	Gumpalan intracerebral atau intraventrikular dengan atau tanpa pendarahan subarachnoid meresap

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnosis pendarahan subarachnoid

Diagnosis klinikal pendarahan subarachnoid mesti disahkan oleh kajian instrumental. Kaedah yang paling boleh dipercayai dan boleh diakses untuk mendiagnosis pendarahan subarachnoid setakat ini adalah tusukan lumbar. Cecair serebrospinal dalam pendarahan subarachnoid sangat berwarna dengan darah. Campuran darah dalam cecair serebrospinal, secara beransur-ansur berkurangan, kekal selama 1-2 minggu dari permulaan penyakit. Kemudian, cecair serebrospinal memperoleh warna xanthochromic.

Pada pesakit yang tidak sedarkan diri, tusukan lumbar harus dilakukan dengan sangat berhati-hati kerana risiko terkehel otak.

Diagnosis adalah berdasarkan gejala ciri dan disahkan oleh tomografi yang dikira yang dilakukan secepat mungkin sebelum kerosakan menjadi tidak dapat dipulihkan. Sensitiviti CT tanpa kontras dalam mengesan pendarahan subarachnoid melebihi 90%. Keputusan negatif palsu hanya mungkin dengan jumlah darah yang tertumpah yang kecil. Sekiranya keputusan pemeriksaan CT negatif atau mustahil untuk melakukannya pada pesakit dengan diagnosis klinikal pendarahan subarachnoid, tusukan lumbar dilakukan. Walau bagaimanapun, tusukan lumbar adalah kontraindikasi jika peningkatan tekanan intrakranial disyaki, kerana penurunan mendadak dalam tekanan CSF boleh meneutralkan kesan tamponade trombus pada aneurisme yang pecah, menyebabkan pendarahan.

Dalam kes pendarahan subarachnoid, CSF bocor di bawah tekanan yang meningkat, mengandungi sejumlah besar sel darah merah, atau mempunyai warna xanthochromic. Sel darah merah juga boleh memasuki CSF selepas tusukan lumbar traumatik, seperti yang dibuktikan oleh penurunan beransur-ansur dalam intensiti warna dalam setiap tiub berikutnya dengan CSF yang diperoleh semasa tusukan lumbar tunggal. Enam atau lebih jam selepas pendarahan, sel darah merah dimusnahkan, akibatnya CSF memperoleh warna xanthochromic, dan pemeriksaan mikroskopik CSF centrifugate mendedahkan sel darah merah bergerigi. Sekiranya keputusannya samar-samar, tusukan lumbar perlu diulang dalam 8 hingga 12 jam, dengan mengandaikan bahawa pendarahan telah berlaku. Jika pendarahan subarachnoid disahkan, angiografi serebrum segera ditunjukkan untuk menilai semua 4 saluran arteri utama otak, kerana aneurisma berbilang mungkin.

Pendarahan subaraknoid boleh menyebabkan perubahan ECG (ketinggian atau kemurungan segmen ST) yang menyerupai infarksi miokardium, yang difasilitasi oleh pengsan pesakit. Varian lain perubahan ECG neurogenik mungkin termasuk pemanjangan selang QRS atau QT dan penyongsangan simetri gelombang T memuncak atau dalam.

Dopplerography Transcranial digunakan untuk mendiagnosis angiospasm, salah satu komplikasi pendarahan subarachnoid. Kajian ini membolehkan kita mengenal pasti angiospasm di dalam saluran pangkal otak, dan menentukan kelaziman dan keterukannya.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Rawatan pendarahan subarachnoid

Pendarahan subaraknoid perlu dirawat di pusat khusus apabila boleh. Pesakit ditetapkan rehat tidur yang ketat, rawatan gejala pergolakan dan sakit kepala. Tekanan darah tinggi dikawal jika nilai min melebihi 130 mm Hg; cecair yang mencukupi diberikan secara lisan atau intravena untuk mengekalkan euvolemia. Nicardipine dititrasi seperti dalam strok iskemia. Sembelit dicegah untuk mengelakkan sebarang usaha fizikal dan ketegangan. Penggunaan ubat antikoagulan dan antiplatelet adalah kontraindikasi.

Untuk mengelakkan kekejangan vaskular dan mencegah kerosakan iskemia, nimodipine ditetapkan secara lisan pada 60 mg 6 kali sehari selama 21 hari, sambil mengekalkan tekanan darah pada tahap yang dikehendaki. Tanda-tanda klinikal hidrosefalus akut adalah petunjuk untuk saliran ventrikel.

Pemusnahan aneurisme mengurangkan risiko pendarahan berulang, jadi jika terdapat akses kepada aneurisme, campur tangan pembedahan disyorkan. Kaedah pilihan adalah keratan aneurisme, tetapi yang lain juga digunakan, seperti menyediakan aliran darah pintasan pada pesakit dengan hidrosefalus akut atau dengan hematoma yang boleh dikosongkan. Jika pesakit sedar, kebanyakan pakar bedah saraf lebih suka melakukan pembedahan pada hari pertama untuk meminimumkan risiko pendarahan semula, kekejangan vaskular selepas operasi, infarksi serebrum dan komplikasi sekunder yang lain. Jika hari pertama terlepas, operasi dilakukan 10 hari atau lebih baru, yang mengurangkan risiko pembedahan, tetapi meningkatkan risiko pendarahan semula, yang berlaku lebih kerap, yang akhirnya meningkatkan kematian keseluruhan. Embolisasi intravaskular angiografi aneurisme dengan gegelung digunakan sebagai campur tangan alternatif, terutamanya apabila aneurisme disetempat di lembangan arteri serebrum anterior atau di lembangan vaskular posterior.

Kemasukan hospital utama pesakit dengan gambaran klinikal pendarahan subarachnoid segera dijalankan di hospital neurologi. Dalam kes tafsiran simptom yang salah atau dalam kes gambaran klinikal pendarahan subarachnoid yang dipadamkan atau tidak tipikal, pesakit kadangkala tersilap dimasukkan ke hospital di jabatan terapeutik, berjangkit, neurotraumatologi, toksikologi dan psikiatri.

Di hospital, adalah perlu untuk melakukan CT (MRI) otak untuk mengesahkan pendarahan subarachnoid dan menentukan bentuk anatomi pendarahan, dan jika boleh, satu kali kajian bukan invasif sistem vaskular otak (CT, MRI angiografi). Sekiranya tiada tanda-tanda pendarahan pada CT (MRI) atau jika kaedah ini tidak tersedia, tusukan lumbar perlu dilakukan.

Selepas pengesahan instrumental diagnosis pendarahan subarachnoid, perundingan segera dengan pakar bedah saraf diperlukan untuk menyelesaikan isu berikut:

• keperluan untuk pemeriksaan angiografi untuk menentukan punca pendarahan;
• petunjuk untuk dipindahkan ke hospital neurosurgikal.

Taktik rawatan untuk pendarahan subarachnoid

Taktik rawatan pada pesakit dengan pendarahan subarachnoid bergantung kepada keputusan pemeriksaan angiografi.

Apabila aneurisma serebrum (penyebab pendarahan subarachnoid yang paling biasa dan berbahaya) atau patologi vaskular lain yang memerlukan campur tangan pembedahan saraf dikesan, keputusan mengenai masa dan kaedah pembedahan dibuat secara individu bergantung pada jenis patologi, keadaan umum pesakit, umur, keterukan defisit neurologi sedia ada, kelaziman pendarahan pendarahan, kekejangan pendarahan, kekejangan pendarahan. pengalaman pakar hospital.

Sekiranya tiada tanda-tanda untuk pembedahan, terapi ubat diberikan. Tugas utama adalah untuk menstabilkan keadaan pesakit, mengekalkan homeostasis, mencegah berulangnya pendarahan subarachnoid, mencegah dan merawat kekejangan vaskular dan iskemia serebrum, dan menyediakan terapi khusus untuk penyakit yang menyebabkan pendarahan.

Jumlah terapi bergantung kepada keterukan keadaan pesakit.

Cadangan

• Rejim pelindung.
• Naikkan hujung kepala katil sebanyak 30°.
• Analgesia dan sedasi semasa keghairahan dan semua manipulasi.
• Mengekalkan normotermia.
• Memasukkan tiub gastrik ke dalam pesakit yang berada dalam keadaan pingsan atau koma akibat risiko kemungkinan aspirasi.
• Memasukkan kateter kencing ke dalam pesakit yang berada dalam keadaan pingsan atau koma.
• Preskripsi anticonvulsants dalam kes sawan epileptiform pada masa pendarahan.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Normalisasi pernafasan dan pertukaran gas

Pada pesakit tanpa kesedaran terjejas, intubasi dan pengudaraan mekanikal tambahan dilakukan dengan kehadiran tanda-tanda klinikal kegagalan pernafasan: sianosis, tachypnea melebihi 40 seminit, dengan nilai paO2 _{kurang daripada 70 mm Hg.} Pesakit yang mengalami gangguan kesedaran (stupor, koma) harus diintubasi dan dipindahkan ke pengudaraan mekanikal kerana risiko hipoksia dan aspirasi. Tahap tekanan darah sistolik yang disyorkan ialah 120-150 mm Hg. Dalam hipertensi arteri, ubat antihipertensi oral dan intravena digunakan. Sekiranya hipotensi arteri berlaku, adalah perlu untuk mengekalkan keadaan normovolemik atau sederhana hipervolemik (tekanan vena pusat 6-12 cm H2O), ini dicapai dengan penyerapan larutan koloid dan kristaloid.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Rawatan edema serebrum

Dalam kes tanda-tanda klinikal dan CT peningkatan edema serebrum mengancam perkembangan sindrom dislokasi, bersama-sama dengan langkah-langkah di atas, disyorkan untuk menggunakan diuretik osmotik (15% manitol) dalam kombinasi dengan saluretik (furosemide). Rawatan hendaklah dijalankan di bawah kawalan komposisi elektrolit darah (sekurang-kurangnya 2 kali sehari). Rawatan edema serebrum, terutamanya pada pesakit yang teruk, sebaiknya dijalankan di bawah keadaan kawalan tekanan intrakranial menggunakan sensor ventrikel atau subdural.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Pencegahan dan terapi kekejangan serebrum dan iskemia serebrum

Pada masa ini tiada kaedah terbukti untuk merawat angiospasm. Untuk pencegahannya, penyekat saluran kalsium (nimodipine) dalam bentuk tablet disyorkan pada 60 mg setiap 4 jam secara lisan. Rawatan harus dimulakan sebelum kemunculan tanda-tanda instrumental atau klinikal angiospasm, kerana ubat itu tidak berkesan jika kekejangan telah berkembang. Dalam rawatan angiospasm dan akibatnya, mengekalkan perfusi tisu otak yang mencukupi adalah sangat penting. Ini boleh dicapai menggunakan kaedah terapi ZN yang dipanggil (hipertensi arteri, hipervolemia, hemodilusi) atau unsur-unsurnya. Dalam perkembangan kekejangan gejala segmental, kesan positif boleh dicapai menggunakan angioplasti belon dalam kombinasi dengan pentadbiran intra-arteri papaverine.

Petunjuk untuk penggunaan antioksidan dan neuroprotectors untuk pencegahan dan rawatan komplikasi iskemia pendarahan subarachnoid adalah bercanggah, kerana kesan klinikal ubat dalam kumpulan ini belum terbukti.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Ramalan

Prognosis pesakit dengan pendarahan subarachnoid bergantung kepada banyak faktor. Kadar kematian bagi pendarahan aneurisme pertama adalah kira-kira 35%, dan 15% lagi pesakit mati akibat pecah kedua pada minggu berikutnya. Selepas 6 bulan, kebarangkalian pecah kedua adalah kira-kira 3% setahun. Secara umum, prognosis untuk aneurisma serebrum agak serius, agak lebih baik untuk AVM, dan paling baik dalam kes di mana angiografi empat saluran tidak mendedahkan patologi, mungkin kerana sumber pendarahan adalah kecil dan dapat ditutup dengan sendirinya. Pesakit yang masih hidup selalunya mempunyai sisa kecacatan saraf, walaupun selepas rawatan optimum dalam tempoh akut.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]