Tumor pelvis buah pinggang dan ureter - Rawatan

Rawatan pembedahan tumor pelvis buah pinggang dan ureter

Alternatif kepada pembedahan terbuka mungkin nephroureterektomi laparoskopi dengan reseksi pundi kencing. Intervensi laparoskopi menggunakan akses transperitoneal, retroperitoneal, serta teknik manual. Teknik pembedahan tidak berbeza dengan yang terbuka. Reseksi pundi kencing boleh dilakukan secara endoskopi sebelum laparoskopi atau laparotomik sebelum penyingkiran buah pinggang dan ureter yang digerakkan secara endoskopi. Nefroureterektomi laparoskopi dikaitkan dengan pengurangan jumlah kehilangan darah pembedahan, keperluan untuk melegakan kesakitan, tempoh kemasukan ke hospital dan pemulihan yang dipendekkan, dan kesan kosmetik yang baik. Dengan tempoh pemerhatian yang singkat, keputusan onkologi pembedahan laparoskopi sepadan dengan yang menggunakan pendekatan terbuka.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, terdapat kecenderungan untuk meningkatkan perkadaran pembedahan memelihara organ pada pesakit dengan tumor saluran kencing atas. Pemeliharaan buah pinggang mungkin disyorkan untuk pesakit dengan tumor cetek yang kecil dan sangat berbeza, serta untuk pesakit yang mengalami lesi dua hala, buah pinggang tunggal, dan risiko tinggi kegagalan buah pinggang peringkat akhir selepas nephroureterectomy.

Reseksi ureter dengan ureterocystoanastomosis ditunjukkan untuk pesakit dengan tumor ureter distal. Kekerapan kambuh tempatan selepas rawatan memelihara organ tumor pelvis buah pinggang dan ureter mencapai 25%.

Campur tangan ureteroskopik dianggap sebagai kaedah pilihan untuk tumor cetek kecil yang sangat berbeza dari semua bahagian saluran kencing atas. Skop pembedahan mungkin termasuk pengewapan laser, reseksi transurethral, pembekuan, dan ablasi tumor. Keperluan am untuk campur tangan ureteroskopi: pengumpulan mandatori tisu tumor untuk pemeriksaan histologi, rawatan berhati-hati pada membran mukus saluran kencing yang utuh untuk mengelakkan perkembangan striktur (lebih baik menggunakan laser daripada instrumen electrosurgikal), saliran pundi kencing dan, jika ditunjukkan, saluran kencing atas di sisi operasi air kencing yang mencukupi untuk memastikan aliran keluar air kencing yang mencukupi.

Alternatif kepada nefroureterektomi untuk tumor pelvis buah pinggang dan ureter proksimal boleh menjadi pembedahan nefroskopik perkutaneus. Akses perkutaneus membolehkan penggunaan endoskop diameter yang ketara, yang meningkatkan visualisasi. Ini membolehkan penyingkiran tumor yang lebih besar, serta reseksi yang lebih mendalam daripada dengan ureteropyeloscopy. Untuk melaksanakan akses perkutaneus, tusukan pelvis renal dan kaliks dilakukan, diikuti dengan pelebaran saluran. Nefroskop dimasukkan melalui fistula yang terbentuk, pyeloureteroscopy dilakukan, biopsi dan / atau reseksi / ablasi tumor di bawah penglihatan. Kelemahan kaedah ini adalah risiko pembenihan tumor pada saluran nefroskopik dan perkembangan kambuh. Kadar kambuh bergantung pada tahap anaplasia tumor dan 18% pada G1, 33% - pada G2, 50% - pada G3.

Kontraindikasi terhadap rawatan pembedahan tumor pelvis buah pinggang dan ureter adalah penyakit berjangkit aktif, kejutan hemoragik yang tidak diperbetulkan, kegagalan buah pinggang terminal, penyakit bersamaan yang teruk, serta penyebaran proses tumor.

Rawatan konservatif tumor pelvis buah pinggang dan ureter

Dalam ujian rawak pada pesakit dengan tumor tempatan dan tempatan lanjutan saluran kencing atas, keberkesanan rawatan ubat dalam tetapan neoadjuvant dan adjuvant dari segi masa untuk perkembangan dan kelangsungan hidup belum terbukti.

Selepas pembedahan endoskopik untuk tumor cetek berbilang, dua hala dan/atau kurang dibezakan (Ta, T1) dan karsinoma in situ saluran kencing atas, terapi adjuvant boleh dilakukan, yang terdiri daripada suntikan tempatan sitostatik (mitomycin C, doxorubicin) atau vaksin Mycobacterium tuberculosis (BCG). Ubat-ubatan ini boleh diberikan melalui nephrostomy, kateter ureter atau kateter uretra (pada pesakit dengan refluks vesicoureteral). Biasanya, instillasi memerlukan kemasukan ke hospital untuk memantau jumlah dan kadar perfusi bagi mengelakkan penyerapan sistemik ubat.

BCG mengandungi strain Mycobacterium tuberculosis yang lemah. Dalam sebahagian kecil pemerhatian, penggunaan vaksin BCG dikaitkan dengan risiko mengembangkan sepsis BCG. Untuk mengelakkan komplikasi sistemik, terapi vaksin tidak ditetapkan untuk hematuria. Kekerapan relaps tempatan selepas instillasi BCG retrograde adjuvant adalah 12.5-28.5% dengan tempoh pemerhatian 4-59 bulan.

Terapi intracavitary adjuvant dengan mitomycin C (instilasi retrograde selepas reseksi endoskopik) dikaitkan dengan risiko pengulangan tempatan mencapai 54% dengan susulan median selama 30 bulan. Apabila menggunakan doxorubicin, angka ini adalah 50% dengan tempoh susulan 4-53 bulan.

Kajian rawak diperlukan untuk menilai keputusan dan mengenal pasti rejimen terapi adjuvant yang optimum untuk tumor urothelial cetek.

Pesakit yang menghidap tumor saluran kencing atas berisiko tinggi tempatan (T3-4, N+) boleh menerima kemoterapi adjuvant dalam rejimen gemcitabine (1000 mg/m2 ^pada hari 1 dan 8), cisplatin (70 mg/m2 pada hari ke-2) (GC) atau terapi kemoradiasi (kemoterapi dalam regimen radiasi GC).

Dalam kes tumor besar-besaran, kebarangkalian penyingkiran radikal yang rendah, percubaan kemoterapi neoadjuvant dalam rejimen yang sama adalah mungkin. Keberkesanan kemoterapi neoadjuvant dan adjuvant untuk tumor pelvis renal dan ureter belum terbukti.

Sehingga baru-baru ini, rawatan standard untuk tumor saluran kencing atas yang tidak boleh dikendalikan dan disebarkan secara tempatan adalah kemoterapi MVAC (methotrexate, vinblastine, doxorubicin, cisplatin), yang secara sederhana meningkatkan kelangsungan hidup dengan ketoksikan yang ketara. Keberkesanan gabungan GC dari segi kadar remisi, masa untuk perkembangan, dan kelangsungan hidup adalah setanding dengan MVAC dengan ketoksikan yang kurang. Dalam hal ini, GC pada masa ini dianggap sebagai standard kemoterapi lini pertama untuk tumor urothelial biasa pada saluran kencing atas. Kajian sedang dijalankan untuk mengkaji keberkesanan sorafenib (agen sasaran, perencat multikinase) untuk rawatan pelvis buah pinggang dan tumor ureter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Komplikasi rawatan tumor pelvis buah pinggang dan ureter

Komplikasi rawatan pembedahan pelvis buah pinggang dan tumor ureter dalam jumlah nephroureterectomy adalah pendarahan, komplikasi berjangkit, hernia selepas operasi. Operasi ureteroskopi dikaitkan dengan risiko komplikasi khusus seperti perforasi dan penyempitan ureter. Intervensi nefroskopik perkutaneus boleh menjadi rumit oleh pneumothorax, pendarahan, dan pembenihan tumor saluran nefroskopik. Komplikasi instillasi intracavitary sitostatik boleh menjadi tindak balas keradangan tempatan, granulositopenia dan sepsis akibat tekanan perfusi yang berlebihan dan penyerapan ubat. Kemoterapi sistemik dikaitkan dengan ketoksikan hematologi (neutropenia, trombositopenia, anemia) dan bukan hematologi (peningkatan kepekatan sisa nitrogen, loya, muntah, alopecia).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pengurusan selanjutnya

Kekerapan pemeriksaan susulan mungkin berbeza-beza bergantung pada peringkat penyakit, tahap anaplasia tumor, dan jenis rawatan untuk tumor pelvis renal dan ureter. Pemantauan yang lebih teliti diperlukan dalam kes neoplasma yang tidak dibezakan pada peringkat akhir, serta selepas rawatan memelihara organ untuk pelvis buah pinggang dan tumor ureter.

Mod pemerhatian standard termasuk cystoscopy, sitologi air kencing, urografi perkumuhan, ultrasound rongga perut dan ruang retroperitoneal, dan X-ray dada. Oleh kerana kecekapan diagnostik sitologi air kencing yang rendah dalam kes tumor berulang saluran kencing atas, penanda baru kanser urothelial boleh digunakan, seperti FDP (produk degradasi fibrinogen), BTA (antigen tumor pundi kencing). Kepekaan kaedah untuk mengesan tumor berulang pelvis buah pinggang dan ureter ialah 29.100 dan 50%, kekhususan ialah 59.83 dan 62%, masing-masing.

Pesakit yang telah menjalani campur tangan memelihara organ juga menjalani ureteropyeloscopy pada bahagian yang terjejas. Jika pemeriksaan endoskopik tidak mungkin, ureteropyelography retrograde boleh dilakukan. Kepekaan dan kekhususan kaedah untuk mengesan kambuh adalah 93.4 dan 71.7%. 65.2 dan 84.7%, masing-masing.

Pemeriksaan kawalan dijalankan setiap 3 bulan pada tahun pertama, setiap 6 bulan selama 2-5 tahun, dan kemudian setiap tahun.