Halangan usus

Halangan usus adalah patologi teruk yang terdiri daripada gangguan lengkap laluan kandungan melalui usus. Gejala halangan usus termasuk sakit spastik, muntah, kembung perut dan saluran gas tertunda. Diagnosis adalah klinikal, disahkan oleh radiografi organ perut. Rawatan halangan usus terdiri daripada terapi infusi intensif, aspirasi nasogastrik dan, dalam kebanyakan kes halangan lengkap, campur tangan pembedahan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Punca halangan usus

Penyetempatan	Sebab-sebab
kolon	Tumor (biasanya dalam lentur splenik atau kolon sigmoid), diverticulosis (biasanya dalam kolon sigmoid), volvulus sigmoid atau sekum, koprostasis, penyakit Hirschsprung
Duodenum
Dewasa	Kanser duodenum atau kepala pankreas
Bayi baru lahir	Atresia, volvulus, jalur, pankreas anulus
Jejunum dan ileum
Dewasa	Hernia, perekatan (biasa), tumor, badan asing, diverticulum Meckel, penyakit Crohn (jarang), serangan cacing gelang, volvulus usus, intususepsi akibat tumor (jarang)
Bayi baru lahir	Meconium ileus, volvulus atau malrotasi usus, atresia, intususepsi

[ 5 ], [ 6 ]

Patogenesis

Secara umum, punca utama halangan mekanikal adalah perekatan perut, hernia, dan tumor. Penyebab lain termasuk diverticulitis, badan asing (termasuk batu karang), volvulus (memusingkan usus di sekeliling mesenterium), intussusception (pemasukan satu usus ke dalam usus lain), dan coprostasis. Kawasan tertentu usus dipengaruhi secara berbeza.

Mengikut mekanisme kejadian, halangan usus dibahagikan kepada dua jenis: dinamik (spastik dan lumpuh) dan mekanikal (obstruktif - apabila lumen usus disekat oleh tumor, najis atau batu karang, dan tercekik, mampatan kapal, saraf mesentery usus akibat tercekik, tidak ada volvulus). Dengan penyakit pelekat dan intususepsi, halangan usus daripada jenis campuran berlaku, kerana kedua-dua halangan dan tercekik berlaku. Mengikut tahap - lengkap dan separa.

Dalam halangan mekanikal mudah, halangan berlaku tanpa komponen vaskular. Cecair dan makanan yang memasuki usus, rembesan pencernaan dan gas terkumpul di atas halangan. Segmen proksimal usus mengembang, dan segmen distal runtuh. Fungsi rembesan dan penyerapan membran mukus berkurangan, dan dinding usus menjadi bengkak dan sesak. Peregangan usus yang ketara sentiasa berkembang, meningkatkan peristalsis dan gangguan rembesan dan meningkatkan risiko dehidrasi dan perkembangan halangan tercekik.

Ileus yang tercekik adalah halangan dengan aliran darah yang terjejas; ia berlaku sehingga 25% pesakit dengan halangan usus kecil. Ia biasanya dikaitkan dengan hernia, volvulus, dan intususepsi. Ileus yang tercekik boleh berkembang menjadi infarksi dan gangren dalam masa kurang daripada 6 jam. Aliran darah vena terjejas pada mulanya, diikuti oleh aliran darah arteri, yang membawa kepada iskemia pesat dinding usus. Usus iskemia menjadi edema dan diserap dengan darah, membawa kepada gangren dan perforasi. Tercekik jarang berlaku dalam halangan usus besar (kecuali dalam volvulus).

Perforasi mungkin berlaku di kawasan iskemia usus (biasa untuk usus kecil) atau dengan pelebaran yang ketara. Risiko penembusan adalah sangat tinggi jika sekum diluaskan dengan diameter >13 cm. Penembusan tumor atau diverticulum mungkin berlaku di tapak halangan.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gejala halangan usus

Gejala-gejala adalah polimorfik, ia bergantung pada jenis dan ketinggian lesi usus (semakin tinggi, gambar yang lebih cerah dan lebih cepat perubahan peringkat), peringkat penyakit.

Gejala utama adalah sakit: kontraksi, agak tajam, sentiasa meningkat, pada mulanya di kawasan halangan usus, tetapi mungkin tidak mempunyai penyetempatan yang berterusan, kemudian di seluruh perut, menjadi malar dan membosankan, dan praktikal hilang dalam fasa terminal.

Perut kembung (kembung) lebih ketara dalam bentuk obstruktif, walaupun ia berlaku dalam semua jenis, ia menentukan asimetri perut semasa pemeriksaan: dalam bentuk dinamik usus besar - kembung adalah seragam di seluruh perut, usus kecil - lebih kerap di satu kawasan perut (di bahagian atas - di tingkat atas, dalam kes volvulus separuh kanan - dalam bahagian tengah volvulus). Pengekalan najis dan gas pada permulaan penyakit mungkin tidak nyata, terutamanya dengan halangan usus yang tinggi, kerana najis dan gas meninggalkan bahagian distal usus, kadang-kadang sendiri atau semasa melakukan enema. Sebaliknya, muntah adalah lebih ciri halangan usus tinggi, ia kelihatan lebih cepat dan lebih sengit. Muntah pada mulanya mengandungi kandungan gastrik yang bercampur dengan hempedu, kemudian kandungan muncul, dan akhirnya, muntah itu memperoleh bau najis. Kemunculan muntah berterusan yang tidak membawa kelegaan adalah lebih ciri bentuk obstruktif dan pelekat.

Peristalsis bergantung pada bentuk dan peringkat. Dalam bentuk obstruktif dan bercampur, hiperperistalsis pada mulanya diperhatikan, kadang-kadang boleh didengar pada jarak jauh dan kelihatan kepada mata, disertai dengan peningkatan kesakitan. Apabila proses itu disetempat di usus kecil, ia berlaku awal, serentak dengan kesakitan, kerap, pendek, dalam usus besar - peristalsis menjadi lebih kuat kemudian, kadang-kadang pada hari kedua, serangan jarang berlaku, panjang atau mempunyai watak seperti gelombang. Peristalsis sangat jelas ditentukan oleh auskultasi abdomen. Secara beransur-ansur, peristalsis berkurangan dan dengan permulaan mabuk ia menjadi sia-sia dan tidak ditentukan walaupun dengan auskultasi. Tanda peralihan dari peringkat neuroreflex kepada mabuk adalah penampilan lidah kering, kadang-kadang dengan warna merah terang "bervarnis" akibat dehidrasi dan kloropenia.

Gejala-gejala halangan usus muncul tidak lama selepas permulaan penyakit: sakit spasmodik di kawasan pusar atau epigastrik, muntah, dan, dalam kes halangan lengkap, kembung perut. Pesakit dengan halangan separa mungkin mengalami cirit-birit. Kesakitan yang teruk dan berterusan menunjukkan perkembangan sindrom tercekik. Sekiranya tiada cekik, sindrom kesakitan tidak dinyatakan semasa palpasi. Peristalsis hiperaktif, frekuensi tinggi adalah ciri dengan haid yang bertepatan dengan serangan spasmodik. Kadangkala gelung usus yang diluaskan teraba. Dengan perkembangan infarksi, perut menjadi sakit dan bunyi peristaltik tidak didengar semasa auskultasi atau lemah secara mendadak. Perkembangan kejutan dan oliguria adalah gejala yang tidak baik yang menunjukkan halangan obstruktif lanjutan atau tercekik.

Tanda-tanda halangan usus kolon kurang ketara dan berkembang secara beransur-ansur berbanding dengan halangan usus kecil. Kelewatan secara beransur-ansur dalam najis adalah ciri, yang membawa kepada kelewatan lengkap dan distensi abdomen. Muntah mungkin berlaku, tetapi ia tidak tipikal (biasanya beberapa jam selepas timbulnya gejala lain). Sakit spasmodik di bahagian bawah abdomen adalah refleks dan disebabkan oleh pengumpulan najis. Pemeriksaan fizikal mendedahkan perut buncit dengan ciri-ciri gemuruh yang kuat. Tidak ada rasa sakit pada palpasi, dan rektum biasanya kosong. Pembentukan volumetrik dalam perut boleh dipalpasi, sepadan dengan zon halangan oleh tumor. Gejala umum adalah sederhana, dan defisit cecair dan elektrolit adalah tidak ketara.

Volvulus selalunya berlaku secara tiba-tiba. Kesakitan berterusan, kadang-kadang kolik dan seperti gelombang.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tahap

Dalam dinamik, tiga peringkat dibezakan: neuro-reflexive, ditunjukkan oleh sindrom "perut akut"; mabuk, disertai dengan pelanggaran elektrolit air, keadaan asid-bes, kloropenia, gangguan peredaran mikro akibat penebalan darah ke tahap yang lebih besar dalam sistem aliran darah portal; peritonitis.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Borang

Halangan usus obstruktif terbahagi kepada halangan usus kecil (termasuk duodenum) dan halangan usus besar. Halangan boleh menjadi separa atau lengkap. Kira-kira 85% daripada kes halangan usus kecil separa diselesaikan dengan langkah konservatif, manakala kira-kira 85% daripada kes halangan usus kecil yang lengkap memerlukan pembedahan.

Mengikut kursus klinikal, bentuk akut, subakut dan kronik dibezakan.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostik halangan usus

Radiografi mandatori dengan pesakit dalam kedudukan terlentang dan tegak biasanya membolehkan diagnosis halangan. Walau bagaimanapun, hanya laparotomi boleh mendiagnosis secara pasti cekik; pemeriksaan klinikal dan makmal bersiri lengkap (cth, kiraan darah lengkap dan biokimia, termasuk paras laktat) memastikan diagnosis tepat pada masanya.

Gejala khusus memainkan peranan utama dalam diagnosis.

• Gejala Matieu-Sklyarov - apabila palpasi, dengan sedikit gegaran pada dinding perut, bunyi dikesan, percikan cecair terkumpul dalam gelung usus yang diregangkan - ciri halangan usus obstruktif.
• Gejala Shiman-Dans adalah ciri intususepsi ileocecal: apabila palpasi, fossa iliac kanan menjadi kosong.
• Gejala Chugaev - apabila berbaring di belakang dengan kaki ditarik ke perut, jalur melintang yang dalam muncul di perut - ciri bentuk cekik.
• Gejala Schlange - apabila palpasi abdomen, peningkatan mendadak dalam peristalsis dicatatkan pada peringkat awal bentuk obstruktif dan campuran.
• Semasa auskultasi abdomen dengan perkusi serentak, simptom berikut boleh dikenal pasti: Kivul (bunyi logam), Spasokukotsky (bunyi titisan yang jatuh), Wils (bunyi gelembung pecah).

Apabila memeriksa rektum, yang wajib dalam semua kes patologi perut, adalah mungkin untuk mengesan tumor, kehadiran cecair di pelvis, gejala Hospital Obukhov (ampula rektum diluaskan, dubur ternganga - tipikal untuk bentuk obstruktif atau tercekik), gejala Emas (palpasi usus kecil yang tersumbat). Apabila melakukan enema, adalah mungkin untuk mengesan gejala Zege-Manteuffel - dengan halangan usus kolon sigmoid, tidak mungkin untuk memasukkan lebih daripada 500 ml air ke dalam rektum; gejala Babuk adalah tipikal intussusception - dengan enema utama tidak ada darah dalam air bilas, selepas palpasi perut selama lima minit dengan enema sifon berulang, air bilas mempunyai rupa "slop daging".

Jika halangan usus disyaki, keadaan semua orifis hernia semestinya diperiksa untuk mengecualikan cekik. Pemeriksaan wajib kedua, walaupun sebelum enema, adalah radiografi umum rongga perut. Patognomonik untuk halangan usus ialah: Cawan Kloiber, lengkungan, striation melintang usus kecil yang terbentang dengan gas (lebih baik didedahkan dalam kedudukan terlentang dalam bentuk gejala Casey - sejenis rusuk bulat yang menyerupai "rangka herring"). Dalam kes yang tidak jelas, pemeriksaan X-ray kontras usus dijalankan (pesakit diberi 100 ml penggantungan barium) dengan kajian berulang mengenai laluan kontras setiap 2 jam. Tanda-tandanya ialah: kelewatan dalam kontras dalam perut atau usus kecil selama lebih daripada 4 jam. Dalam kes halangan usus yang tidak lengkap, laluan kontras dipantau sehingga ia dikeluarkan ke depoh di atas tapak halangan - ini kadang-kadang mengambil masa sehingga dua hari. Sekiranya terdapat halangan usus pada usus besar, adalah dinasihatkan untuk melakukan kolonoskopi. Sekiranya halangan usus dinamik telah berlaku, adalah perlu untuk mengenal pasti punca yang menyebabkan kekejangan atau paresis: apendisitis, pankreatitis, mesenteritis, trombosis atau embolisme saluran mesenterik dan patologi perut akut yang lain.

Pada radiografi biasa, satu siri gelung usus kecil terkembung menyerupai tangga adalah ciri halangan usus kecil, tetapi corak ini juga boleh dilihat dengan halangan kolon kanan. Paras cecair mendatar dalam gelung usus boleh dilihat dengan pesakit dalam kedudukan tegak. Penemuan radiografi yang serupa tetapi kurang jelas boleh dilihat pada ileus paralitik ( paresis usus tanpa halangan); diagnosis pembezaan halangan usus mungkin sukar. Gelung usus terkembung dan paras cecair mungkin tiada dalam halangan jejunal yang tinggi atau dalam halangan tercekik tertutup (seperti yang mungkin berlaku dengan volvulus). Usus infark boleh menghasilkan lesi yang menduduki ruang pada radiografi. Gas dalam dinding usus (pneumatosis dinding usus) menunjukkan gangren.

Dalam halangan usus kolon, radiografi abdomen menunjukkan pembesaran kolon proksimal kepada halangan. Dalam volvulus cecal, gelembung gas yang besar boleh dilihat menduduki bahagian tengah perut atau kuadran atas kiri. Dalam volvulus cecal dan sigmoid, enema kontras radio mungkin menggambarkan halangan yang herot sebagai pintalan "paruh burung"; prosedur ini kadang-kadang sebenarnya boleh menyelesaikan volvulus sigmoid. Jika enema kontras tidak boleh dilaksanakan, kolonoskopi boleh digunakan untuk menyahmampat volvulus sigmoid, tetapi prosedur ini jarang berkesan dalam volvulus cecal.

[ 28 ], [ 29 ]

Rawatan halangan usus

Pesakit yang disyaki mengalami halangan usus harus dimasukkan ke hospital. Rawatan halangan usus perlu dijalankan serentak dengan diagnostik. Seorang pakar bedah harus sentiasa terlibat dalam proses ini.

Terapi metabolik adalah wajib dan serupa untuk kedua-dua halangan usus kecil dan besar: aspirasi nasogastrik, cecair intravena (0.9% garam atau larutan Ringer laktasi untuk memulihkan isipadu intravaskular), dan kateterisasi pundi kencing untuk memantau pengeluaran air kencing. Resusitasi elektrolit harus dipandu oleh ujian makmal, walaupun serum Na dan K berkemungkinan rendah dalam kes muntah berulang. Jika iskemia usus atau infarksi disyaki, antibiotik harus diberikan (cth, cephalosporin generasi ketiga seperti cefotetan 2 g IV).

Peristiwa tertentu

Dalam kes halangan duodenal pada orang dewasa, reseksi dilakukan atau, jika kawasan yang terjejas tidak dapat dikeluarkan, gastrojejunostomy paliatif dilakukan.

Dalam halangan usus kecil yang lengkap, laparotomi awal lebih diutamakan, walaupun dalam kes dehidrasi dan oliguria, operasi mungkin ditangguhkan selama 2 atau 3 jam untuk membetulkan keseimbangan cecair-elektrolit dan diuresis. Kawasan lesi usus tertentu harus dikeluarkan.

Jika punca halangan adalah batu karang, kolesistektomi boleh dilakukan serentak atau kemudian. Langkah-langkah pembedahan untuk mencegah berulangnya halangan harus dilakukan, termasuk pembaikan hernia, penyingkiran badan asing, dan penyingkiran perekatan. Dalam sesetengah pesakit dengan tanda-tanda halangan awal selepas pembedahan atau halangan berulang akibat lekatan, jika tiada gejala perut, intubasi mudah usus dengan tiub usus panjang (ramai menganggap intubasi nasogastrik sebagai standard sebagai yang paling berkesan) boleh dilakukan dan bukannya pembedahan.

Kanser perut merebak yang menutup usus kecil adalah punca utama kematian pada pesakit dewasa dengan keganasan gastrousus. Bypass anastomosis, pembedahan atau stent endoskopik mungkin memberikan peningkatan jangka pendek.

Kanser kolon yang menghalang paling kerap dirawat dengan reseksi segera dan anastomosis primer. Pilihan lain termasuk memunggah ileostomi dan anastomosis distal. Kadangkala, memunggah kolostomi dengan reseksi tertunda adalah perlu.

Jika halangan disebabkan oleh diverticulosis, perforasi sering berlaku. Pembuangan kawasan yang terjejas mungkin agak sukar, tetapi ia ditunjukkan dalam kes perforasi dan peritonitis umum. Reseksi usus dan kolostomi tanpa anastomosis dilakukan.

Koprostasis biasanya berlaku di rektum dan boleh diselesaikan dengan pemeriksaan digital dan enema. Walau bagaimanapun, pembentukan batu najis tunggal atau berbilang komponen (iaitu, dengan barium atau antasid) menyebabkan halangan lengkap (biasanya dalam kolon sigmoid) memerlukan laparotomi.

Rawatan volvulus cecal terdiri daripada reseksi bahagian yang terlibat dan anastomosis atau penetapan sekum dalam kedudukan normalnya dengan cecostomy pada pesakit yang lemah. Dalam volvulus sigmoid, endoskop atau tiub rektum yang panjang selalunya boleh menyahmampat gelung dan reseksi dan anastomosis boleh ditangguhkan selama beberapa hari. Tanpa reseksi, halangan usus hampir tidak dapat dielakkan berulang.