Kanser esofagus

Tumor malignan yang paling biasa pada esofagus ialah karsinoma sel skuamosa, diikuti oleh adenokarsinoma. Gejala kanser esofagus termasuk disfagia progresif dan penurunan berat badan. Diagnosis kanser esofagus dibuat melalui endoskopi, diikuti dengan CT dan ultrasound endoskopik untuk mengesahkan peringkat proses. Rawatan kanser esofagus bergantung pada peringkat dan secara amnya termasuk pembedahan dengan atau tanpa kemoterapi dan terapi radiasi. Kelangsungan hidup jangka panjang diperhatikan dalam peratusan kecil kes, kecuali pesakit dengan penyakit terhad.

Setiap tahun di Amerika Syarikat, kira-kira 13,500 kes kanser esofagus didiagnosis dan 12,500 kematian berlaku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Apakah yang menyebabkan kanser esofagus?

Karsinoma sel skuamosa esofagus

Kira-kira 8,000 kes didiagnosis di Amerika Syarikat setiap tahun. Penyakit ini lebih biasa di bahagian Asia dan Afrika Selatan. Di Amerika Syarikat, karsinoma sel skuamosa adalah 4 hingga 5 kali lebih biasa di kalangan kulit hitam berbanding kulit putih, dan 2 hingga 3 kali lebih biasa di kalangan lelaki berbanding wanita.

Faktor risiko utama ialah penyalahgunaan alkohol dan penggunaan tembakau dalam sebarang bentuk. Faktor risiko lain termasuk achalasia, papillomavirus manusia, pembakaran kimia dengan alkali (mengakibatkan penyempitan), skleroterapi, sindrom Plummer-Vinson, penyinaran esofagus dan membran esofagus. Faktor genetik tidak jelas, tetapi pada pesakit dengan keratoderma (hiperkeratosis palmar dan plantar), gangguan dominan autosomal, kanser esofagus berlaku pada 50% pesakit pada usia 45 tahun dan pada 95% pesakit pada usia 55 tahun.

Adenokarsinoma esofagus

Adenokarsinoma menjejaskan esofagus distal. Insiden semakin meningkat; ia menyumbang 50% daripada kanser esofagus pada kulit putih dan empat kali lebih biasa pada kulit putih berbanding kulit hitam. Alkohol bukanlah faktor risiko yang ketara, tetapi merokok menyumbang kepada perkembangan tumor. Adenokarsinoma esofagus distal sukar dibezakan daripada adenokarsinoma kardia gastrik akibat pencerobohan tumor ke dalam esofagus distal.

Kebanyakan adenokarsinoma berkembang di esofagus Barrett, yang merupakan akibat daripada penyakit refluks gastroesophageal kronik dan esofagitis refluks. Dalam esofagus Barrett, mukosa berbentuk kolumnar, kelenjar, seperti enterik menggantikan epitelium skuamosa berstrata esofagus distal semasa fasa penyembuhan esofagitis akut.

[ 5 ], [ 6 ]

Tumor malignan lain pada esofagus

Keganasan yang jarang berlaku termasuk karsinoma sel gelendong (varian karsinoma sel skuamosa yang tidak dibezakan dengan baik), karsinoma verukosa (varian karsinoma sel skuamosa yang dibezakan dengan baik), pseudosarcoma, karsinoma mucoepidermoid, karsinoma sel adenosquamous, karsinoma sel adenoskuamosa, karsinoma sel ostik primer (acylindrocy) koriokarsinoma, tumor karsinoid, sarkoma, dan melanoma malignan primer.

Kanser esofagus metastatik menyumbang 3% daripada kanser esofagus. Melanoma dan kanser payudara boleh bermetastasis ke esofagus; sumber lain termasuk kanser kepala dan leher, paru-paru, perut, hati, buah pinggang, prostat, testis dan tulang. Tumor ini biasanya melibatkan stroma tisu penghubung yang longgar di sekeliling esofagus, manakala kanser esofagus primer bermula di mukosa atau submukosa.

Gejala Kanser Esofagus

Peringkat awal kanser esofagus biasanya tanpa gejala. Disfagia berlaku apabila lumen esofagus menjadi lebih kecil daripada 14 mm. Pesakit mula-mula mengalami kesukaran menelan pepejal, kemudian semipejal, dan akhirnya cecair dan air liur; perkembangan yang mantap ini mencadangkan proses keganasan dan bukannya kekejangan, cincin Schatzki jinak, atau penyempitan peptik. Sakit dada mungkin ada, biasanya memancar ke belakang.

Penurunan berat badan, walaupun pada pesakit yang mempunyai selera makan yang baik, adalah penemuan yang hampir universal. Mampatan saraf laring yang berulang boleh mengakibatkan lumpuh pita suara dan suara serak. Mampatan saraf simpatik boleh mengakibatkan sindrom Horner, dan mampatan saraf di tempat lain boleh menyebabkan sakit belakang, cegukan atau lumpuh diafragma. Penglibatan pleura dengan efusi pleura atau metastasis pulmonari boleh menyebabkan dyspnea. Pertumbuhan tumor intraluminal boleh menyebabkan odynophagia, muntah, hematemesis, melena, anemia kekurangan zat besi, aspirasi, dan batuk. Fistula antara esofagus dan pokok trakeobronkial boleh mengakibatkan abses paru-paru dan radang paru-paru. Keabnormalan lain yang mungkin dilihat termasuk sindrom vena cava superior, asites kanser, dan sakit tulang.

Metastasis limfa ke nodus jugular dalaman, serviks, supraclavicular, mediastinal, dan celiac adalah ciri. Tumor biasanya bermetastasis ke paru-paru dan hati dan kadang-kadang ke tapak yang jauh (cth, tulang, jantung, otak, kelenjar adrenal, buah pinggang, peritoneum).

Diagnosis kanser esofagus

Pada masa ini tiada ujian saringan. Pesakit yang disyaki kanser esofagus harus menjalani endoskopi dengan sitologi dan biopsi. Walaupun menelan barium mungkin menunjukkan lesi obstruktif, endoskopi diperlukan untuk biopsi dan pemeriksaan tisu.

Pesakit dengan kanser yang dikenal pasti perlu menjalani CT dada dan CT perut untuk menentukan tahap penyebaran tumor. Sekiranya tiada tanda-tanda metastasis, ultrasound endoskopik perlu dilakukan untuk menentukan kedalaman pencerobohan tumor ke dalam dinding esofagus dan nodus limfa serantau. Data yang diperoleh membantu menentukan terapi dan prognosis.

Ujian darah asas perlu dilakukan, termasuk kiraan darah lengkap, elektrolit, dan ujian fungsi hati.

[ 7 ], [ 8 ]

Rawatan kanser esofagus

Rawatan kanser esofagus bergantung pada peringkat pertumbuhan tumor, saiz, lokasi dan kehendak pesakit (ramai menahan diri daripada rawatan agresif).

Prinsip umum rawatan kanser esofagus

Pada pesakit dengan peringkat 0.1 dan B, hasil yang baik dicapai dengan reseksi pembedahan; kemoterapi dan radioterapi tidak diperlukan. Pada peringkat IIb dan III, rawatan pembedahan sahaja tidak mencukupi kerana kelangsungan hidup yang rendah; keberkesanan pembedahan dan kelangsungan hidup ditingkatkan dengan penggunaan radioterapi dan kemoterapi pra operasi (tambahan) untuk mengurangkan jumlah tumor sebelum reseksi. Rawatan gabungan paliatif kanser esofagus, termasuk radioterapi dan kemoterapi, ditunjukkan untuk pesakit yang menolak pembedahan atau mempunyai kontraindikasi. Keberkesanan radioterapi atau kemoterapi sahaja adalah sangat rendah. Pesakit dengan penyakit peringkat IV memerlukan terapi paliatif sahaja dan tidak memerlukan rawatan pembedahan.

Peringkat Kanser Esofagus

Pentas	Tumor (serangan maksimum)	Metastasis ke nodus limfa serantau	Metastasis jauh
0	Ini	N0	M0
Saya	T1	N0	M0
IIa, b	T2 atau T3	N0	M0
III	T3 atau T4	N1	M0
IV	Mana-mana T	Mana-mana N	M1

¹ Klasifikasi TNM: Tis - karsinoma in situ; T1 - lamina propria atau submucosa; T2 - muscularis propria; T3 - adventitia; T4 - struktur bersebelahan. N0 - tiada; N1 - sekarang. M0 - tiada; M1 - sekarang.

Selepas rawatan, pesakit ditunjukkan pemeriksaan ulangan endoskopik dan pemeriksaan CT leher, dada dan perut setiap 6 bulan selama 3 tahun, dan kemudian sekali setahun.

Pesakit dengan esofagus Barrett memerlukan rawatan intensif jangka panjang untuk penyakit refluks gastroesophageal dan pengawasan endoskopik untuk transformasi malignan dalam selang 3 hingga 12 bulan, bergantung pada tahap metaplasia.

Rawatan pembedahan kanser esofagus

Rawatan memerlukan reseksi en bloc dengan penyingkiran keseluruhan tumor pada tahap tisu normal distal dan proksimal tumor, serta semua nodus limfa yang berpotensi terjejas dan sebahagian daripada perut proksimal yang mengandungi laluan saliran limfa distal. Operasi memerlukan mobilisasi tambahan perut ke atas dengan pembentukan esophagogastrostomy, mobilisasi usus kecil atau besar. Pyloroplasty memastikan saliran wajib perut, kerana penyingkiran esofagus semestinya disertai dengan vagotomy dua hala. Pembedahan meluas sedemikian tidak diterima dengan baik oleh pesakit yang berumur lebih dari 75 tahun, terutamanya dengan patologi jantung atau paru-paru yang mendasari [pecahan ejeksi kurang daripada 40%, atau FE^ (isipadu ekspirasi paksa dalam 1 saat) < 1.5 L/min]. Secara keseluruhan, kematian pembedahan adalah kira-kira 5%.

Komplikasi prosedur termasuk kebocoran anastomosis, fistula dan striktur, refluks gastroesophageal bilier, dan sindrom lambakan. Kesakitan retrosternal yang terbakar akibat refluks hempedu selepas esofagiktomi distal mungkin lebih teruk daripada simptom biasa disfagia dan mungkin memerlukan pembedahan rekonstruktif dengan jejunostomy Roux-en-Y untuk mengalihkan hempedu. Interposisi segmen usus kecil atau besar ke dalam rongga dada boleh menyebabkan gangguan bekalan darah, kilasan, iskemia, dan gangren usus.

Terapi sinaran pancaran luaran

Terapi radiasi biasanya digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi pada pesakit dengan keberkesanan pembedahan yang boleh dipersoalkan atau dengan komorbiditi. Terapi radiasi adalah kontraindikasi pada pesakit dengan fistula trakeoesofagus kerana pengecutan tumor membawa kepada pembesaran fistula. Begitu juga, pada pesakit dengan pencerobohan vaskular, pengecutan tumor boleh menyebabkan pendarahan besar-besaran. Pada peringkat awal terapi sinaran, edema boleh menyebabkan kemerosotan patensi esofagus, disfagia, dan kesakitan apabila menelan. Masalah ini mungkin memerlukan pelebaran esofagus atau penempatan awal tiub gastrostomi perkutaneus untuk penyusuan. Kesan sampingan lain terapi sinaran termasuk loya, muntah, anoreksia, malaise, esofagitis, pengeluaran lendir berlebihan dalam esofagus, xerostomia (mulut kering), striktur, pneumonitis radiasi, perikarditis radiasi, miokarditis dan mielitis (keradangan saraf tunjang).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kemoterapi

Tumor hanya kurang responsif terhadap kemoterapi. Kesan (ditakrifkan sebagai pengurangan saiz tumor >50%) diperhatikan dalam 10-40%, tetapi secara keseluruhan keberkesanannya adalah tidak ketara (pengecutan tumor sedikit) dan sementara. Tiada perbezaan dalam keberkesanan ubat dicatatkan.

Cisplatin dan 5-fluorouracil biasanya digunakan dalam kombinasi, walaupun beberapa ubat lain, termasuk mitomycin, doxorubicin, vindesine, bleomycin, dan methotrexate, juga agak aktif terhadap karsinoma sel skuamosa.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Rawatan paliatif kanser esofagus

Rawatan paliatif bagi kanser esofagus bertujuan untuk mengurangkan halangan esofagus dengan secukupnya untuk membolehkan penyusuan oral. Gejala halangan esofagus boleh menjadi ketara dan termasuk air liur dan aspirasi berulang. Pilihan rawatan termasuk prosedur pelebaran (bougienage), penempatan stent oral, terapi sinaran, fotokoagulasi laser dan terapi fotodinamik. Dalam sesetengah kes, esophagostomy serviks dengan jejunostomy untuk penyusuan diperlukan.

Keberkesanan pelebaran esofagus berlangsung lebih sedikit daripada beberapa hari. Gelung stent logam yang fleksibel adalah lebih berkesan dalam mengekalkan patensi esofagus. Sesetengah model bersalut plastik boleh digunakan untuk menutup fistula trakeoesofagus, dan sesetengah model mungkin mempunyai injap untuk mengelakkan refluks jika stent perlu diletakkan berhampiran sfinkter esofagus bawah.

Fotokoagulasi laser endoskopik mungkin berkesan dalam disfagia, kerana ia membakar saluran pusat melalui tumor dan boleh diulang jika perlu. Terapi fotodinamik melibatkan pemberian natrium porfimer, derivatif hematoporfirin yang diambil oleh tisu dan bertindak sebagai pemeka optik. Apabila diaktifkan oleh pancaran laser yang diarahkan pada tumor, bahan ini membebaskan oksigen singlet sitotoksik, yang memusnahkan sel tumor. Pesakit yang menerima rawatan ini mesti mengelakkan pendedahan matahari sehingga 6 minggu selepas rawatan, kerana kulit juga menjadi sensitif kepada cahaya.

Penjagaan sokongan untuk kanser esofagus

Sokongan pemakanan dengan pemakanan enteral atau parenteral meningkatkan kemampanan dan kebolehlaksanaan semua pilihan rawatan. Intubasi endoskopik atau pembedahan untuk penyusuan menyediakan pemakanan jangka panjang sekiranya berlaku halangan esofagus.

Kerana hampir semua kes kanser esofagus membawa maut, penjagaan akhir hayat harus memberi tumpuan kepada mengurangkan kesan penyakit, terutamanya kesakitan dan ketidakupayaan untuk menelan. Kebanyakan pesakit akan memerlukan dos opiat yang ketara pada satu ketika. Pesakit harus dinasihatkan untuk membuat keputusan pengurusan semasa penyakit itu dan merekodkan keinginan mereka jika penyakit itu menjadi lanjut.

Apakah prognosis untuk kanser esofagus?

Kanser esofagus mempunyai prognosis yang berubah-ubah. Ia bergantung pada peringkat penyakit, tetapi secara amnya tidak begitu baik (kelangsungan hidup 5 tahun: kurang daripada 5%) kerana pesakit hadir dengan penyakit lanjut. Pada pesakit dengan kanser terhad kepada mukosa, kelangsungan hidup adalah kira-kira 80%, yang berkurangan kepada kurang daripada 50% dengan penglibatan submukosa, 20% dengan penyebaran proses ke muscularis propria, 7% dengan penglibatan struktur bersebelahan, dan kurang daripada 3% dengan metastasis jauh.