Operasi pembajaan

Operasi pemusnah janin (embriotomi) dilakukan untuk mengurangkan saiz janin, yang memungkinkan untuk mengeluarkannya melalui saluran kelahiran semula jadi dengan trauma minimum kepada ibu.

Semua operasi pemusnahan buah dibahagikan kepada tiga kumpulan:

1. pembedahan yang mengurangkan isipadu janin: craniotomy, eventerania:
2. operasi memotong janin kepada bahagian dan mengeluarkannya sekeping demi sekeping: pemenggalan kepala, spondylotomy, exarticulation;
3. operasi yang mengurangkan jumlah badan janin dengan memaksimumkan mobiliti antara bahagian individu: cleidotomy, tusukan kranial untuk hidrosefalus, patah tulang anggota badan.

Craniotomy, pemenggalan kepala dan cleidotomy dilakukan dengan lebih kerap dan oleh itu dianggap embriotomi tipikal.

Spondylotomy dan evisceration, atau eventration, adalah embriotomi atipikal. Petunjuk utama untuk melakukan operasi pemusnahan janin dalam obstetrik moden ialah kehadiran janin yang mati. Dalam situasi luar biasa, embriotomi juga dilakukan pada janin yang masih hidup (kecacatan janin yang teruk tidak serasi dengan kehidupan). Di samping itu, embriotomi dilakukan dalam keadaan yang melampau yang mengancam nyawa ibu semasa bersalin, jika tiada syarat untuk penghantaran dengan kaedah lain.

Craniotomy

Istilah "craniotomy" merangkumi intervensi berurutan berikut:

• penembusan kepala (perforatio capitis);
• ekserebrasi kepala (excerebratio capitis) - pemusnahan otak dan penyingkiran bahan otak;
• cranioclazia - mampatan kepala berlubang dengan penyingkiran berikutnya melalui saluran kelahiran.

Petunjuk untuk kraniotomi: semua kes kematian janin dengan jangkaan berat badan melebihi 2500 g, pencegahan trauma saluran kelahiran, percanggahan antara saiz pelvis ibu dan kepala janin, sisipan dan pembentangan kepala yang salah (persembahan muka anterior, pembentangan dahi, sisipan parietal posterior.), kekurangan keupayaan untuk membaringkan kepala janin di bahagian bawah.

Prasyarat untuk melakukan kraniotomi:

• ketiadaan pelvis yang sangat sempit (c. vera > 6 cm);
• pembukaan serviks semasa perforasi dan ekserebrasi kepala harus melebihi 6 cm, dan dalam kes cranioklasm - sama dengan saiz janin yang diekstrak;
• kepala janin mesti diperbaiki oleh pembantu pada ketiga-tiga saat operasi kraniotomi;
• craniotomy dilakukan di bawah anestesia am, yang memberikan kesan analgesik, melindungi jiwa wanita yang bersalin, dan memudahkan penetapan kepala janin oleh pembantu melalui dinding perut;
• Operasi mesti dilakukan di bawah kawalan visual, walaupun dalam kes di mana kepala janin terpasang dengan baik di rongga pelvis dengan serviks terbuka sepenuhnya.

Untuk melakukan operasi kraniotomi, instrumen khas berikut diperlukan:

• Gerudi tukul Fenomenov, atau gerudi tukul Blo, atau gerudi tukul seperti gunting Smellie;
• sudu-kateter (Agafonov excerbator), atau sudu besar tumpul, atau kuret tumpul;
• kranioklas Brown;
• spekulum faraj dan angkat;
• forcep serampang dua mata atau peluru;
• pisau bedah;
• Gunting Fenomenov atau Siebold.

[ 1 ]

Penembusan kepala janin

Menggunakan spekulum faraj rata yang lebar, akses dibuka ke serviks dan tiang bawah kepala janin. Sekiranya kepala janin berada dalam kedudukan yang tidak stabil, perhatian khusus harus diberikan kepada kesempurnaan penetapannya oleh pembantu. Untuk memastikan penetapan yang lebih baik, dua pasang forceps bidentate yang kuat (atau forceps peluru) digunakan pada kulit kepala, sebaik-baiknya di bahagian tengah, selepas itu kulit dibuka dengan pisau bedah atau gunting ke tulang tengkorak janin dengan 2-3 cm, sebaik-baiknya berserenjang dengan jahitan sagital. Kemudian, dengan jari, kulit dikupas dari tulang tengkorak melalui pembukaan. Perforator dibawa berserenjang (menegak) ke tulang yang terdedah, tetapi tidak secara serong, kerana jika tidak, ia mungkin tergelincir dan mencederakan saluran kelahiran. Perforator Blo mudah melubangi jahitan dan mahkota, tetapi lebih sukar untuk menebuk tulang tengkorak. Tulang digerudi dengan sangat berhati-hati sehingga bahagian terluas perforator adalah sama dengan diameter lubang penembusan. Selepas ini, hujung perforator berbentuk lembing dengan plat gelongsor dimasukkan ke dalam lubang penembusan dan diputar dengan kuat ke satu arah dan yang lain (kira-kira 90 °), mencapai pengembangan lubang penembusan dalam tengkorak hingga diameter 3-4 cm.

Perforator HH Fenomenov menyerupai gerudi. Pada satu hujung instrumen, pemegang dilengkapi dengan palang, dan di sisi lain - hujung berbentuk kon seperti gerudi. Instrumen ini terdiri daripada fius dalam bentuk lengan, yang diletakkan pada perforator. Tepi lubang tebuk yang diperolehi semasa penembusan dengan penebuk Blo adalah tajam dan boleh menyebabkan kecederaan pada saluran peranakan. Tepi lubang pada tengkorak selepas penembusan yang dilakukan oleh penebuk Fenomenov mempunyai permukaan yang agak licin dan oleh itu kurang berbahaya apabila dikeluarkan melalui saluran kelahiran.

Perforasi dilakukan di kawasan kepala yang terletak di sepanjang paksi utama pelvis kecil. Dalam kes sisipan sinklitik kepala dan persembahan oksipital, jahitan sagital atau fontanel kecil boleh diakses untuk penembusan. Dalam kes penyisipan asintik, kepala berlubang melalui tulang. Dalam kes pembentangan cephalic anterior, tapak perforasi adalah fontanel yang besar, dalam kes pembentangan alis - tulang depan atau jahitan frontal, dalam kes pembentangan muka - pembukaan mata atau lelangit keras, dalam kes pembentangan bahagian lain kepala - fossa suboccipital atau kawasan submandibular.

Keterlaluan

Sudu tumpul besar (sudu Fenomenov) atau kuret besar dimasukkan ke dalam lubang tebuk, yang digunakan untuk memusnahkan dan mengosongkan otak janin. Penyedut vakum boleh digunakan.

Dalam kes hidrosefalus yang teruk, cukup untuk menusuk kepala dan mengosongkan cecair. Selepas ini, saiz kepala berkurangan, dan pada masa akan datang, kelahiran janin secara spontan mungkin.

Untuk mengekstrak kepala berlubang, anda boleh menggunakan forsep kepala kulit atau beberapa pengapit jenis buaya berbilang serampang. Sekiranya keadaan ibu memuaskan dan bersalin baik, kelahiran mungkin berakhir secara spontan. 

Sekiranya terdapat tanda-tanda untuk penyempurnaan segera buruh, maka cranioclasy dilakukan di bawah anestesia. Untuk tujuan ini, kranioklas Brown digunakan.

Cranioclast dibina seperti cranioclast dan terdiri daripada dua cabang - luaran dan dalaman. Seperti forsep obstetrik, kranioklas terdiri daripada cawangan, kunci, pemegang dengan peranti skru dan kacang. Sudu kranioklas mempunyai kelengkungan pelvis. Sudu dalaman adalah besar, pepejal, terdapat alur melintang di permukaan dalaman. Sudu luar dipadatkan, ia lebih lebar daripada sudu dalam.

Sudu dalaman sentiasa dimasukkan ke dalam bukaan tebuk di bawah kawalan jari tangan kiri terlebih dahulu. Selepas ini, pemegang sudu yang dimasukkan diserahkan kepada pembantu. Sudu luar juga dimasukkan di bawah kawalan tangan kiri supaya tidak mencederakan dinding faraj, dan digunakan pada permukaan luar tengkorak supaya ia sepadan dengan kedudukan cawangan dalaman. Cawangan luaran digunakan dengan berhati-hati dan arahnya dipantau supaya tidak membuat kesilapan dan tidak menangkap tisu lembut berhampiran os serviks. Setelah memastikan bahawa cawangan kranioklas digunakan dengan betul, mekanisme skru-dan-nat digunakan dan ditutup dengan mengacaukannya. Keadaan memaksa cranioclast untuk digunakan pada bahagian tengkorak yang paling mudah diakses, tetapi jika ada pilihan, sebaiknya sapukan cranioclast pada bahagian muka atau oksipital tengkorak.

Sebelum memulakan tarikan, pakar obstetrik memeriksa sekali lagi ketepatan penggunaan cawangan kranioklas. Yang pertama, daya tarikan percubaan biasanya menunjukkan betapa betul cranioclast digunakan, sama ada kepala boleh lentur. Arah dan sifat daya tarikan harus sama seperti semasa menggunakan forsep obstetrik: jika kepala tinggi - ke bawah, jika kepala berada di lantai pelvis - secara mendatar; apabila fossa suboccipital muncul - ke atas. Sudu kranioklas dikeluarkan sebaik sahaja kepala dibawa keluar dari celah kemaluan.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pemenggalan kepala

Selepas kepala dipisahkan dari badan, badan dan kepala yang terputus dikeluarkan satu demi satu. Selepas pembedahan, pemeriksaan manual rahim dan pemeriksaan saluran kelahiran adalah wajib. Oleh kerana kemungkinan trauma pada saluran kelahiran ibu, dalam beberapa kes, walaupun kematian janin, keutamaan diberikan kepada bahagian cesarean.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Petunjuk untuk memenggal kepala

Kedudukan janin melintang lanjutan.

Prasyarat untuk pelaksanaannya:

• pembukaan lengkap os serviks;
• kebolehcapaian leher janin untuk pemeriksaan dan manipulasi;
• dimensi pelvis yang mencukupi (s. vera > 6 cm).

Alat - cangkuk coklat dan gunting Siebold.

Teknik pembedahan pemenggalan kepala

Lengan janin yang prolaps diikat dengan gelung kain kasa dan diserahkan kepada pembantu, yang menggerakkannya ke bawah dan ke arah hujung pelvis janin. 

Kemudian masukkan tangan ke dalam faraj, kemudian ke dalam rahim, dan jika pegangan belum jatuh, cari leher janin dan genggam, letakkan jari pertama di hadapan dan empat lagi di leher dari belakang. Meluncur di sepanjang tangan, masukkan cangkuk potong kepala (butang ke bawah) ke dalam rahim dan letakkan pada leher janin. Selepas itu, tarik pemegang cangkuk Braun ke bawah dengan kuat dan buat pergerakan putaran. Apabila tulang belakang patah, dengungan ciri kedengaran. Setelah mengeluarkan cangkuk di bawah kawalan tangan dalam, gunakan gunting untuk memotong tisu lembut leher janin. Apabila memotong tisu lembut, sangat penting untuk menggenggam tisu lembut kepala dengan satu atau dua instrumen panjang (pengapit) atau menjahitnya dengan ligatur panjang yang tebal supaya selepas mengeluarkan badan, adalah mungkin untuk membawanya lebih dekat ke serviks.

Sebagai peraturan, badan mudah dikeluarkan dengan menarik pemegang yang jatuh. Walau bagaimanapun, kadangkala kesukaran timbul apabila mengeluarkan bahu. Dalam kes sedemikian, klavikula dipotong (cleidotomy dilakukan). Mengeluarkan kepala dikaitkan dengan kesukaran yang ketara. Kepala dikeluarkan dari rongga rahim dengan tangan. Untuk kemudahan dan kebolehpercayaan, jari tangan dalam dimasukkan ke dalam mulut janin. Jika percubaan untuk mengeluarkan kepala tidak berjaya, kraniotomi dilakukan, kemudian ekserbasi dan kepala dikeluarkan dengan alat, sebaik-baiknya dengan forsep serampang dua mata.

Selepas menyelesaikan operasi, semakan manual dinding rahim adalah wajib, dengan penyingkiran plasenta terlebih dahulu, untuk memastikan integriti dinding rahim. Peraturan ini adalah wajib untuk semua jenis operasi yang memusnahkan janin.

Melintasi klavikula

Cleidotomy dilakukan untuk mengurangkan isipadu ikat pinggang bahu dengan memotong klavikula. Pembedahan dilakukan apabila, disebabkan saiz bahu yang besar, ia dikekalkan dalam saluran kelahiran dan kelahiran janin digantung. Komplikasi ini paling kerap diperhatikan dalam pembentangan gas, tetapi juga berlaku dalam pembentangan cephalic (dystosia bahu).

Petunjuk: kesukaran untuk mengeluarkan bahu janin.

Lingkaran ikat pinggang bahu dengan cleidotomy unilateral dikurangkan sebanyak 2.5-3 cm, dengan satu dua hala - sebanyak 5-6 cm. Pembantu menarik kepala janin yang dilahirkan ke bawah. Pengendali memasukkan dua jari tangan kiri ke dalam faraj, meraba klavikula anterior, mengambil gunting kuat hujung tumpul (Phenomenov atau Siebold) dengan tangan kanan, mencapai klavikula bersama mereka dan membedahnya. Dengan jari tangan kiri, pengendali mencapai klavikula posterior, yang dia membedah dengan cara yang sama. Operasi paling kerap dilakukan selepas kraniotomi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pembuangan dan spondylotomi

Penyingkiran (pembuangan organ dalaman dari rongga perut atau dada) dan spondylotomy (pembelahan tulang belakang) dilakukan dalam kes di mana leher janin tidak boleh diakses atau sukar untuk diakses.

Ia tidak selalu mungkin untuk mencapai leher janin dalam kedudukan janin melintang maju. Ia mungkin terletak sangat tinggi, dan decapigapia menjadi mustahil. Dalam kes ini, adalah perlu untuk mengurangkan jumlah badan janin dengan mengeluarkan organ perut atau toraks dan mengeluarkan janin dalam bentuk terlipat atau dua kali ganda.

Dalam kes-kes yang luar biasa, selepas evisceration, adalah perlu untuk melakukan pembedahan tulang belakang di mana-mana peringkat - spondylotomy.

Teknik operasi

• memasukkan tangan kiri ke dalam faraj dan mencari tempat untuk melubangi dinding badan (dada atau rongga perut);
• kemasukan perforator di bawah kawalan tangan dalam; 
• penembusan batang dalam ruang intercostal dan pelebaran secara beransur-ansur pembukaan perforasi. Jika perlu, satu atau dua tulang rusuk dibedah;
• melalui lubang yang terbentuk di dalam badan, organ-organ rongga perut atau toraks yang musnah dikeluarkan secara beransur-ansur dengan forsep atau tang pengguguran. Tulang belakang dihiris dengan gunting Fenomenov atau Siebold. Pengeluaran juga ditunjukkan dalam kes kembar bercantum atau kecacatan lain yang jelas. Dalam kes ini, bergantung kepada keadaan, pemenggalan kepala tambahan, terapi ekseserasi kepala tambahan, atau pembuangan rongga toraks atau perut tambahan, dsb., dilakukan.

Spondylotomy dilakukan dengan memasukkan gunting ke dalam lubang tebuk. Keutuhan tulang belakang juga boleh dilanggar menggunakan cangkuk pemenggalan kepala, selepas itu, di bawah kawalan visual, dinding dada (perut) dibedah dengan gunting dan hujung kepala dan kaki janin diekstrak satu demi satu.

Selepas sebarang pembedahan feto-destruktif, adalah perlu untuk memeriksa dengan teliti integriti saluran kelahiran, melakukan pemeriksaan manual dinding rahim, dan memeriksa pundi kencing dengan kateterisasi.