Prevention of inflammatory postoperative complications in gynecology

Profilaksis antibakteria komplikasi pasca operasi radang dalam ginekologi

Bersama-sama dengan pembedahan (persediaan praoperasi patogenetik, taktik pembedahan rasional, pengurusan aktif tempoh selepas operasi, rawatan rapi tisu semasa pembedahan, penyingkiran radikal tapak pemusnahan, trauma pembedahan minimum dan kehilangan darah) dan aspek organisasi (latihan teori kakitangan, latihan dalam teknik pembedahan), profilaksis antibiotik yang rasional adalah sangat penting untuk hasil intervensi pembedahan yang menggalakkan. Pencemaran mikrob pada luka pembedahan tidak dapat dielakkan, dan dalam 80-90% kes ia menjadi benih. Oleh itu, kekerapan komplikasi keradangan selepas operasi tidak cenderung berkurangan dan, menurut pelbagai penulis, berkisar antara 7 hingga 25%.

Walau bagaimanapun, pada masa ini, di kalangan doktor dari banyak jabatan ginekologi dan obstetrik institusi penjagaan kesihatan praktikal, pandangan telah terbentuk dan berakar umbi yang tidak sesuai dengan pendekatan moden untuk masalah ini: dari mengabaikan sepenuhnya peranan antibiotik (kerana penganut pandangan ini percaya bahawa komplikasi selepas pembedahan hanyalah kecacatan dalam kursus preprophylactic yang terakhir) kepada "kerja preskripsi doktor" yang terakhir) 3 hingga 7 hari selepas sebarang pembedahan.

Faktor serius yang menentukan keberkesanan profilaksis antibiotik ialah masa pemberian ubat. Nampaknya logik bahawa kepekatan bakteria ubat antibakteria dalam tisu luka pembedahan harus dikekalkan sepanjang tempoh operasi sehingga selesai (jahitan digunakan).

Pentadbiran profilaksis antibiotik lama sebelum pembedahan tidak dibenarkan, kerana ia tidak memberikan pensterilan praoperasi pesakit, dan risiko kemunculan mikroorganisma tahan antibiotik meningkat dengan ketara.

Adalah diketahui bahawa 3 jam pertama dari saat bakteria memasuki luka adalah kritikal untuk perkembangan jangkitan selepas pembedahan.

Telah ditunjukkan bahawa pemberian antibiotik lebih daripada 2 jam sebelum pembedahan atau 3 jam selepas pembedahan dikaitkan dengan risiko jangkitan yang lebih tinggi (masing-masing 3.8 dan 3.3%) daripada pentadbiran perioperatif (0.5%), iaitu penggunaan antibiotik selepas pembedahan dalam kebanyakan kes tidak diperlukan dan tidak membawa kepada pengurangan selanjutnya dalam peratusan jangkitan.

Malangnya, salah tanggapan yang agak biasa ialah memanjangkan profilaksis antibakteria selama beberapa hari selepas pembedahan sekurang-kurangnya tidak menyebabkan kemudaratan, dan kemungkinan besar akan mengurangkan risiko komplikasi berjangkit.

Data eksperimen dan klinikal yang diperoleh hasil daripada kajian rawak berbilang pusat telah membuktikan dengan meyakinkan bahawa profilaksis antibiotik rasional dalam amalan pembedahan mengurangkan kejadian komplikasi selepas pembedahan daripada 40-20% kepada 5-1.5%.

Keputusan meta-analisis yang dijalankan di Amerika Syarikat berdasarkan data literatur menunjukkan bahawa profilaksis antibiotik yang rasional boleh mengurangkan kejadian komplikasi bakteria selepas pengguguran sebanyak 50%.

Secara umum, persoalan profilaksis antibiotik telah diselesaikan di dunia pada akhir tahun 1970-an, dan pada masa ini tiada siapa yang mempersoalkan kelebihannya. Hari ini, kesusasteraan tidak membincangkan persoalan sama ada profilaksis antibiotik harus ditetapkan, tetapi membincangkan ubat khusus yang harus digunakan dari sudut pandangan keberkesanan klinikal dan farmakoekonominya. Penggunaan ubat antibakteria untuk tujuan prophylactic harus dibenarkan, dan tanda-tanda untuk pentadbiran prophylactic antibiotik harus dibezakan dan ditimbang.

Pada masa ini, profilaksis antibiotik bermaksud satu atau maksimum tiga kali pentadbiran perioperatif antibiotik yang bertindak ke atas kemungkinan patogen utama luka dan jangkitan tempatan.

Terapi antibiotik adalah kursus penuh 5-7 hari dos kuat ubat yang bertindak pada patogen berpotensi utama komplikasi pasca operasi purulen.

Dalam pembedahan, terdapat empat jenis campur tangan pembedahan: operasi "bersih", "bersih bersyarat", "tercemar" dan "kotor" dengan kemungkinan risiko komplikasi berjangkit dari 2 hingga 40%.

Untuk menyeragamkan risiko jangkitan selepas pembedahan pada pesakit ginekologi, kami juga mengenal pasti empat jenis campur tangan pembedahan. Klasifikasi ini adalah skema kerja dan berdasarkan tahap risiko mengembangkan komplikasi bakteria jika tiada preskripsi ubat antibakteria.

Pencegahan semasa operasi "bersih" dijalankan hanya dengan kehadiran faktor risiko, yang termasuk:

• faktor extragenital: umur lebih 60 tahun, anemia, hipotrofi atau obesiti, diabetes mellitus, keadaan kekurangan imun, kegagalan buah pinggang atau hati kronik, kegagalan peredaran darah, jangkitan penyetempatan lain (bronkopulmonari, sistem kencing, dll.);
• faktor kemaluan: memakai IUD, campur tangan intrauterin sebelumnya; kehadiran salpingo-oophoritis kronik, ketidaksuburan atau STI berulang kronik (trichomoniasis, klamidia, vaginosis bakteria, herpes genital, dll.);
• faktor hospital: terapi antibiotik beberapa hari sebelum pembedahan, jangka panjang (terutama lebih daripada 5 hari sebelum pembedahan) atau kemasukan ke hospital berulang;
• faktor intraoperatif: tempoh campur tangan - 2.5 jam atau lebih, kehilangan darah - lebih daripada 800-1000 ml, hemostasis tidak mencukupi (pendarahan), hipotensi semasa pembedahan; penggunaan bahan asing, kelayakan pakar bedah yang tidak mencukupi.

Aktiviti ubat antibakteria yang digunakan untuk pencegahan harus meluas kepada patogen utama jangkitan pasca operasi. Selepas sebarang operasi, dua jenis utama komplikasi berjangkit boleh berkembang: pertama, ia adalah jangkitan luka, terutamanya dikaitkan dengan flora gram-positif kulit (terutamanya Staphylococcus aureus dan Staphylococcus epidermidis), yang merupakan punca keradangan tisu subkutaneus dalam 70-90% pesakit; kedua, ia adalah jangkitan pada tisu yang berkaitan secara langsung dengan kawasan campur tangan pembedahan. Dalam kes kedua, terdapat spektrum polimikrobial patogen, dan oleh itu ubat antibakteria juga mesti aktif terhadap bakteria gram-negatif dan mikroorganisma anaerobik.

Antibiotik untuk profilaksis harus mempunyai spektrum aktiviti yang sempit, bertujuan untuk utama, tetapi tidak semua patogen berkemungkinan komplikasi pasca operasi, manakala tempoh profilaksis harus sesingkat mungkin (hanya satu atau tiga suntikan). Ia tidak perlu, dan mustahil, untuk mencapai pemusnahan bakteria sepenuhnya - pengurangan bilangan mereka sudah memudahkan kerja sistem imun dalam mencegah jangkitan purulen.

Keperluan asas untuk antibiotik untuk pencegahan:

• ubat mesti aktif terhadap patogen utama yang menyebabkan komplikasi pasca operasi;
• ubat itu mestilah bakteria, dengan ketoksikan yang minimum;
• ubat mesti menembusi dengan baik ke dalam tisu;
• antibiotik dengan tindakan bakteriostatik (tetracyclines, chloramphenicol, sulfonamides) tidak boleh digunakan;
• ubat tidak boleh meningkatkan risiko pendarahan;
• antibiotik rizab yang digunakan untuk rawatan (sefalosporin generasi III-IV, carbapenem, fluoroquinolones, ureidopenicillins) tidak boleh digunakan untuk pencegahan;
• Ubat tidak boleh berinteraksi dengan anestetik.

Pilihan antibiotik paling selamat untuk tujuan profilaksis nampaknya jauh lebih penting daripada untuk rawatan, kerana dalam kes ini ubat itu ditetapkan kepada hampir semua pesakit yang dirujuk untuk rawatan pembedahan.

Inilah yang menjadikannya tidak munasabah untuk menggunakan aminoglikosida, yang kesan nefro dan ototoksiknya boleh membawa kepada akibat yang serius. Di samping itu, aminoglikosida, kerana interaksi farmakodinamiknya dengan relaksan otot, boleh menyebabkan sekatan neuromuskular.

Semua keperluan yang diperlukan dari senjata besar ubat antibakteria dipenuhi terutamanya oleh penisilin yang dilindungi - antibiotik beta-laktamase dengan perencat beta-laktamase tetap, contohnya, augmentin (gabungan amoksisilin dan asid clavulanic).

Sebagai tambahan kepada fakta bahawa ubat-ubatan kumpulan ini mempunyai kesan bakteria pada flora gram-positif dan gram-negatif, kelebihan mereka juga terletak pada fakta bahawa mereka aktif terhadap anaerob dan enterococci.

Cephalosporins adalah ubat yang paling banyak digunakan untuk profilaksis antibakteria. Berdasarkan tahap risiko, adalah penting untuk menentukan situasi di mana penggunaan cephalosporins adalah lebih baik. Penggunaan cephalosporins generasi kedua (tindakan bakteria pada sebahagian daripada flora gram-positif dan gram-negatif) sebagai monodrug untuk profilaksis adalah mencukupi hanya untuk operasi "bersih", apabila kita terutamanya mencegah jangkitan luka; dalam kes lain, kombinasi mereka dengan ubat antianaerobik, seperti metronidazole, adalah dinasihatkan.

Sefalosporin generasi ketiga tidak seharusnya menjadi ubat "standard" untuk profilaksis antibiotik; penggunaannya harus kekal sebagai rizab untuk rawatan komplikasi bakteria yang dibangunkan.

Profilaksis antibiotik haruslah individu, pilihannya harus bergantung bukan sahaja pada jenis pembedahan, tetapi juga pada kehadiran faktor risiko, kehadiran dan sifat yang mengubah fokus pencegahan dan dalam beberapa kes memindahkannya dari pencegahan ke terapi, yang mempunyai kelebihan yang tidak dapat dinafikan berbanding terapi "terlambat" tradisional kerana perlindungan perioperatif yang kuat.

Penggunaan meluas profilaksis antibiotik (78% daripada semua pesakit) tidak meningkatkan bilangan komplikasi dan memungkinkan untuk mengurangkan dengan ketara keperluan untuk antibiotik.

Kami menjalankan kajian perbandingan keberkesanan profilaksis antibiotik dan rejimen pentadbiran antibiotik tradisional: keberkesanan klinikal pentadbiran antibiotik perioperatif satu hingga tiga kali melebihi pentadbiran tradisional dengan ketiadaan kesan sampingan yang hampir lengkap berkaitan dengan penggunaan jangka panjang.

Adalah disyorkan untuk menjalankan profilaksis antibiotik mengikut skema berikut:

Untuk operasi "bersih", semasa induksi anestesia, adalah dinasihatkan untuk memberikan suntikan intravena tunggal sebanyak 1.5 g cefuroxime (zinacef).

Pilihan: cefazolin 2.0 g IV.

Untuk operasi "bersih bersyarat", semasa induksi anestesia, adalah dinasihatkan untuk mentadbir suntikan intravena tunggal gabungan amoksisilin/asid klavulanat (Augmentin) 1.2 g.

Pilihan: cefuroxime (zinacef) 1.5 g intravena dalam kombinasi dengan metronidazole (metrogil) - 0.5 g.

Dalam operasi "tercemar", adalah dinasihatkan untuk menggunakan gabungan amoksisilin/asid klavulanat (Augmentin) 1.2 g sekali semasa induksi anestesia dan, jika perlu (kehadiran dua atau lebih faktor risiko), 2 suntikan lagi 1.2 g secara intravena selepas 6 dan 12 jam.

Pilihan: cefuroxime (zinacef) 1.5 g intravena semasa induksi anestesia dan tambahan 0.75 g intramuskular selepas 8 dan 16 jam dalam kombinasi dengan metronidazole (metrogil) - 0.5 g intravena intraoperatif, serta selepas 8 dan 16 jam.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]