Penyakit purulen-septik selepas bersalin - Punca dan patogenesis

Punca penyakit purulen-septik selepas bersalin

Pada masa ini, tidak ada keraguan bahawa punca penyakit nifas purulen adalah persatuan flora anaerobik-aerobik. Setiap pesakit mempunyai 2 hingga 7 patogen. Patogen endometritis selepas pembedahan cesarean paling kerap adalah bakteria gram-negatif keluarga Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Proteus), dengan E. coli mendominasi, kekerapan pengasingan antara 17 hingga 37%.

Daripada cocci gram-positif, enterococci paling kerap diasingkan dalam persatuan (37-52%), yang dijelaskan oleh keupayaan mikroorganisma ini untuk menghasilkan beta-laktamase. Patogen tradisional - staphylococci gram-positif- dan streptokokus, contohnya, Staphylococcus aureus, jarang berlaku - 3-7%. Kekerapan pengasingan anaerobes yang tidak membentuk spora obligat dari rongga rahim dalam endometritis selepas pembedahan cesarean, menurut beberapa data, mencapai 25-40%. Selalunya, bakteria dan cocci gram-positif dijumpai - peptococci, peptostreptococci, fusobacteria.

Peranan utama dalam pembangunan proses pada masa ini dikaitkan dengan flora oportunistik. Penyakit yang disebabkan oleh mikroorganisma oportunistik gram-negatif dan anaerob bukan pembentuk spora, serta persatuan mereka dengan wakil flora oportunistik yang lain, adalah lebih biasa.

Peranan jangkitan berjangkit adalah kontroversi dan tidak difahami sepenuhnya. Patogen yang terakhir sering diasingkan dalam flora bersekutu bersama-sama dengan patogen lain, dan pada masa ini sukar untuk menilai secara objektif kepentingan sebenar mereka.

Peratusan pengesanan mycoplasma genital dalam kandungan rongga rahim adalah sangat tinggi dan mencapai 26% untuk Mycoplasma hominis dan 76% untuk Ureaplasma urealiticum. Dalam kebanyakan kes, mikoplasma rendah patogen diasingkan semasa endometritis selepas pembedahan cesarean bersama-sama dengan mikroorganisma lain yang lebih ganas, jadi sukar untuk mengatakan sama ada ia adalah patogen atau hanya parasit.

Kadar pengesanan Chlamydia trahomatis adalah 2-3%, dan peranannya dalam endometritis selepas bersalin awal dipersoalkan oleh banyak penulis. Pada masa yang sama, pada endometritis selepas bersalin lewat, kepentingan jangkitan klamid meningkat dengan mendadak.

Baru-baru ini, beberapa pengarang telah mengenal pasti Gardnerella vaginalis dalam rongga rahim dalam 25-60% pesakit dengan endometritis selepas bersalin.

Menurut data penyelidikan, 68.5% pesakit yang mengalami komplikasi lewat (tertunda) pembedahan cesarean didapati mempunyai persatuan flora aerobik dan anaerobik, diwakili oleh Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, dan Bacteroides.

Mengikut kekerapan kejadian, agen penyebab komplikasi purulen-septik selepas operasi diedarkan seperti berikut: dalam 67.4% kes, agen penyebab adalah staphylococci epidermis dan saprophytic, dalam 2.17% - Staphylococcus aureus, dalam 15.2% - streptorichia colischerichia 15.2% - bukan hemolitik, 4. dalam 28.3% - Enterobacteria, dalam 15.2% - Klebsiella, dengan kekerapan yang sama - 4.3% - Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa dikesan; dalam 26.1% pesakit, kulat seperti yis ditemui dan dalam 19.6% - Chlamydia.

Patogenesis penyakit purulen-septik selepas bersalin

Dalam kebanyakan kes, pencemaran rongga rahim berlaku secara menaik semasa bersalin atau dalam tempoh awal selepas bersalin. Semasa pembedahan cesarean, pencerobohan bakteria secara langsung ke atas darah rahim dan sistem limfa juga mungkin. Walau bagaimanapun, kehadiran agen berjangkit sahaja tidak mencukupi untuk mencetuskan proses keradangan. Keadaan yang menggalakkan diperlukan untuk memastikan pertumbuhan dan pembiakan mikroorganisma.

Epitelialisasi dan penjanaan semula endometrium biasanya bermula pada hari ke-5-7 nifas dan berakhir hanya 5-6 minggu selepas bersalin. Lokia, pembekuan darah, sisa tisu desidua nekrotik dan membran mukus gravid yang terletak di dalam rongga rahim sejurus selepas bersalin mewujudkan persekitaran yang sangat baik untuk pembiakan mikroorganisma, terutamanya anaerobes. Dalam kes pembedahan cesarean, faktor predisposisi yang disebutkan di atas disertai oleh mereka yang dikaitkan dengan trauma tambahan pada tisu rahim semasa pembedahan, khususnya, edema, iskemia dan pemusnahan tisu di kawasan jahitan, pembentukan mikrohematoma, seroma, dan sejumlah besar bahan jahitan asing.

Selepas bahagian cesarean, jangkitan utama keseluruhan ketebalan jahitan pada rahim berlaku dengan perkembangan bukan sahaja endometritis, tetapi juga myometritis. Oleh itu, penulis dengan jelas mentakrifkan proses keradangan dalam rahim selepas bersalin perut sebagai endomiometritis.

Faktor yang memprovokasi

Faktor risiko yang ketara semasa melakukan pembedahan cesarean ialah:

• segera operasi;
• obesiti;
• aktiviti buruh sebelum pembedahan;
• tempoh kontang yang berpanjangan; « tempoh kehamilan;
• anemia (paras hemoglobin kurang daripada 12.0 g/100 ml).

Di bawah disenaraikan faktor risiko yang paling ketara untuk perkembangan komplikasi purulen-septik pada wanita yang telah menjalani pembedahan cesarean.

Faktor kemaluan:

• sejarah ketidaksuburan sebelumnya;
• kehadiran salpingo-oophoritis dua hala kronik;
• kehadiran STI dengan pengaktifannya semasa kehamilan semasa (ureaplasmosis, klamidia, jangkitan herpes), vaginosis bakteria;
• memakai IUD sebelum kehamilan semasa.

Faktor ekstragenital:

• anemia;
• diabetes mellitus;
• gangguan metabolisme lipid;
• kehadiran jangkitan extragenital kronik (bronkopulmonari, sistem genitouriner), terutamanya jika mereka telah bertambah teruk semasa kehamilan semasa.

Faktor hospital:

• kemasukan ke hospital berulang semasa kehamilan;
• tinggal di hospital (lebih daripada tiga hari) sebelum bersalin.

Faktor obstetrik:

• kehadiran gestosis, terutamanya teruk;
• buruh berpanjangan, berlarutan, tempoh anhydrous lebih daripada 6 jam;
• 3 atau lebih pemeriksaan faraj semasa bersalin;
• kehadiran korioamnionitis dan endomiometritis semasa bersalin.

Faktor intraoperatif:

• lokasi plasenta pada dinding anterior, terutamanya plasenta previa;
• melakukan pembedahan dalam keadaan penipisan tajam segmen bawah - dengan pembukaan penuh serviks, terutamanya dengan kedudukan kepala yang berpanjangan di satah pintu masuk ke pelvis kecil;
• kehadiran kesilapan teknikal semasa operasi, seperti penggunaan teknik Gusakov dan bukannya teknik Derfler, pilihan pemotongan rahim yang tidak mencukupi (bahagian cesarean serviks atau faraj), yang menyumbang kepada gangguan tajam pemakanan bibir anterior serviks; penggunaan teknik manual kasar untuk mengeluarkan kepala (penyingkiran paksa kepala akibat pecahnya tisu rahim, tekanan pada fundus rahim, alat bantuan faraj), yang tidak dapat dielakkan membawa kepada penerusan hirisan ke dalam pecah dengan peralihan ke rusuk rahim, serviks (dengan amputasi separa dinding pundi kencing) atau sebagai peraturan, ini disertai dengan pendarahan dan pembentukan hematoma, yang memerlukan hemostasis tambahan, dan penyembuhan tisu di bawah keadaan hematoma atau iskemia (jahitan yang kerap, besar-besaran) dalam kes sedemikian secara mendadak meningkatkan kemungkinan kegagalan jahitan pada rahim;
• kecederaan intraoperatif yang tidak diiktiraf pada pundi kencing atau ureter akibat perubahan topografi (operasi berulang) atau disebabkan oleh pelanggaran teknik untuk mengeluarkan kepala;
• pelanggaran teknik menjahit hirisan (pecah) pada rahim, khususnya jahitan kerap rahim, jahitan tisu dan jisim; semua ini membawa kepada iskemia dan nekrosis segmen bawah;
• pelaksanaan hemostasis yang tidak mencukupi, yang membawa kepada pembentukan hematoma dalam ruang prevesical dan (atau) parametrium;
• penggunaan jahitan berterusan untuk menjahit rahim, menjahit endometrium (kesan sumbu), penggunaan bahan reactogenic, terutamanya sutera dan catgut tebal, penggunaan jarum pemotong traumatik;
• tempoh operasi adalah lebih daripada 2.5 jam;
• kehadiran kehilangan darah patologi.

Sebagai tambahan kepada faktor jangkitan dan faktor risiko yang memprovokasi, pengurangan keupayaan perlindungan dan penyesuaian ibu adalah tidak penting dalam perkembangan komplikasi selepas bersalin. Semasa kehamilan, walaupun tidak rumit, akibat kemurungan imun fisiologi, apa yang dipanggil kekurangan imuniti separa sementara berlaku, pampasan yang berlaku semasa penghantaran faraj hanya pada hari ke-5-6 tempoh selepas bersalin, dan selepas pembedahan cesarean - pada hari ke-10. Komplikasi kehamilan, penyakit extragenital, buruh yang rumit, penghantaran perut, kehilangan darah patologi menyumbang kepada penurunan yang lebih besar dalam kereaktifan imunologi badan wanita, yang boleh membawa kepada perkembangan penyakit purulen-septik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]