Sferositosis keturunan (penyakit Minkowski-Schoffar)

Sferositosis keturunan (penyakit Minkowski-Chauffard) adalah anemia hemolitik berdasarkan gangguan struktur atau fungsi protein membran, yang berlaku dengan hemolisis intraselular.

Ahli terapi Jerman O. Minkowski (1900) adalah yang pertama menggambarkan anemia hemolitik keluarga; MA Chauffard (1907), ahli terapi Perancis, menemui penurunan dalam rintangan eritrosit dan peningkatan yang berkaitan dalam hemolisis pada pesakit.

Penyakit ini merebak secara meluas, dengan kejadian 1:5,000 dalam populasi. Ia dihantar secara autosomal dominan; kira-kira 25% kes adalah sporadis, disebabkan oleh kemunculan mutasi baru.

Ia lebih biasa di kalangan penduduk Eropah Utara, di mana kelaziman penyakit ini adalah 1 dalam 5000 penduduk.

Pewarisan dominan autosomal berlaku dalam kira-kira 75% kes. Keterukan anemia dan tahap sferositosis mungkin berbeza di kalangan ahli keluarga. Dalam 25% kes, tiada sejarah keluarga. Dalam sesetengah pesakit, perubahan dalam parameter makmal adalah minimum, yang menunjukkan corak pewarisan resesif autosomal, manakala kes lain adalah hasil mutasi spontan.

Bagaimanakah penyakit Minkowski-Chauffard berkembang?

Dikaitkan dengan kecacatan keturunan membran eritrosit dalam bentuk kekurangan protein struktur tertentu (spektrin, ankyrin, aktin). Protein ini berfungsi untuk mengekalkan bentuk biconcave eritrosit dan pada masa yang sama membolehkan mereka berubah bentuk apabila melalui kapilari sempit. Terdapat kekurangan separa spektrin yang terpencil, kekurangan gabungan spektrin dan ankyrin (30-60% daripada kes), kekurangan separa protein jalur 3 (15-40% daripada kes), kekurangan protein 4.2 dan protein lain yang kurang ketara. Kekurangan protein ini membawa kepada ketidakstabilan struktur lipid membran eritrosit, dan fungsi pam natrium-kalium membran terganggu. Kebolehtelapan eritrosit untuk ion natrium meningkat. Memasuki sel, natrium menarik air bersama-sama dengannya. Bengkak, eritrosit memperoleh bentuk sfera - yang paling berfaedah secara bertenaga. Dalam kes ini, diameternya berkurangan, tetapi ketebalannya meningkat. Eritrosit sedemikian, disebabkan oleh struktur membran yang diubah, tidak mampu berubah apabila melalui ruang intersinusoidal kecil limpa, di mana kepekatan glukosa dan kolesterol berkurangan, yang menyumbang kepada pembengkakan eritrosit yang lebih besar. Petikan ini disertai dengan detasmen struktur lipid. Eritrosit menjadi semakin rosak dan kecil. Eritrosit sedemikian dianggap oleh makrofaj limpa sebagai asing, ditangkap dan dimusnahkan. Oleh itu, hemolisis intrasel berlaku. Jangka hayat eritrosit berkurangan secara mendadak (hingga 12-14 hari) kerana hausnya yang teruk, kerana lebih banyak tenaga diperlukan untuk mengeluarkan ion natrium dari sel, yang memasuki sel secara berlebihan. Erythrouoiesis pampasan dalam sumsum tulang meningkat. Akibat hemolisis, jumlah bilirubin tidak langsung dalam darah meningkat, tetapi tidak ada peningkatan mendadak, kerana hati dengan ketara meningkatkan aktiviti fungsinya: ia meningkatkan pembentukan bilirubin langsung, akibatnya kepekatannya dalam hempedu dan kandungan dalam saluran hempedu meningkat. Dalam kes ini, batu bilirubin sering terbentuk di pundi hempedu dan saluran - cholelithiasis berkembang. Akibatnya, jaundis mekanikal mungkin muncul: jumlah stercobilinogen dan kandungan urobilin meningkat. Selepas umur 10 tahun, batu karang ditemui pada separuh daripada pesakit yang tidak menjalani splenektomi.

Patogenesis sferositosis keturunan (penyakit Minkowski-Chauffard)

Gejala penyakit Minkowski-Chauffard

Keterukan dan kepelbagaian gambaran klinikal ditentukan oleh jenis protein struktur yang hilang daripada membran eritrosit (kekurangan rantai α spektrin diwarisi secara dominan autosomal dan ringan, manakala kekurangan rantaian beta menyebabkan penyakit teruk yang diwarisi secara resesif autosomal). Dalam separuh daripada kes, sferositosis keturunan menunjukkan dirinya sudah dalam tempoh neonatal, meniru gambaran penyakit hemolitik bayi baru lahir atau hiperbilirubinemia konjugasi yang berpanjangan. Gambar klinikal krisis hemolitik terdiri daripada tiga simptom: pucat, jaundis, splenomegali. Krisis boleh diprovokasi oleh penyakit berjangkit, mengambil beberapa ubat, tetapi juga boleh berlaku secara spontan. Dalam tempoh intercrisis, pesakit tidak mengadu, tetapi limpa mereka yang membesar sentiasa dapat dirasai. Lebih teruk penyakit itu, lebih ketara adalah ciri fendtypic tertentu, iaitu: tengkorak menara, lelangit gothic, jambatan hidung lebar, ruang besar antara gigi. Perubahan dalam tisu tulang ini dikaitkan dengan hiperplasia pampasan sumsum tulang (kuman erythroid), dan, sebagai akibatnya, osteoporosis tulang rata. Bergantung pada keparahan sferositosis keturunan, tahap ekspresi gejala klinikal mungkin berbeza-beza. Kadang-kadang jaundis mungkin satu-satunya gejala yang pesakit berjumpa doktor. Kepada individu-individu inilah ungkapan terkenal MA Chauffard terpakai: "Mereka lebih jaundis daripada sakit." Bersama-sama dengan tanda-tanda klasik penyakit ini, terdapat bentuk sferositosis keturunan, apabila anemia hemolitik dapat dikompensasi dengan baik sehingga pesakit mengetahui tentang penyakit itu hanya selepas pemeriksaan yang sesuai.

Gejala sferositosis keturunan (penyakit Minkowski-Chauffard)

Komplikasi penyakit Minkowski-Chauffard

Komplikasi sferositosis keturunan yang paling biasa ialah perkembangan cholelithiasis akibat gangguan metabolisme bilirubin. Selalunya, perkembangan jaundis mekanikal dalam cholelithiasis disalah anggap sebagai krisis hemolitik. Dengan kehadiran batu dalam pundi hempedu, kolesistektomi ditunjukkan bersama dengan splenektomi. Hanya melakukan kolesistektomi adalah tidak sesuai, kerana hemolisis yang berterusan lambat laun akan membawa kepada pembentukan batu dalam saluran hempedu.

Pembentukan ulser trofik adalah komplikasi yang agak jarang berlaku pada kanak-kanak. Ulser berlaku akibat pemusnahan sel darah merah, yang mengakibatkan trombosis saluran darah dan perkembangan iskemia.

Sangat jarang, apa yang dipanggil krisis generatif atau aplastik berlaku, apabila peningkatan hemolisis tidak disertai dengan peningkatan erythropoiesis selama beberapa hari. Akibatnya, retikulosit hilang dari darah, anemia meningkat dengan cepat, dan tahap bilirubin tidak langsung jatuh. Pada masa ini, peranan etiologi utama dalam komplikasi ini diberikan kepada parvovirus (B 19).

[ 1 ]

Bagaimana untuk mengenali sferositosis keturunan?

Diagnosis penyakit ini agak mudah. Tanda-tanda berikut membuat diagnosis sferositosis keturunan tidak diragui: jaundis, ubah bentuk tengkorak muka, limpa yang diperbesar, sferositosis eritrosit, rintangan osmotik yang berkurangan, retikulositosis yang tinggi. Koleksi anamnesis yang menyeluruh memainkan peranan yang besar dalam mewujudkan diagnosis yang betul. Sebagai peraturan, gejala yang sama boleh didapati di salah seorang ibu bapa pesakit, walaupun keterukan mereka mungkin berbeza (contohnya, ikterus berkala sklera). Dalam kes yang jarang berlaku, ibu bapa benar-benar sihat. Kesukaran diagnostik selalunya disebabkan oleh cholelithiasis, yang biasanya mengiringi mikrosferositosis keturunan (disebabkan oleh pembentukan batu bilirubin dalam saluran dan pundi hempedu). Bilirubinemia tidak langsung, ciri hemolisis, digantikan oleh bilirubinemia langsung dalam cholelithiasis - jaundis mekanikal berlaku. Sakit di kawasan pundi hempedu, beberapa pembesaran hati adalah tanda biasa dalam mikrosferositosis keturunan. Selalunya, selama bertahun-tahun, pesakit tersilap dianggap mempunyai penyakit saluran hempedu atau hati. Salah satu sebab kesilapan diagnosis dalam kes ini ialah kekurangan maklumat mengenai retikulosit.

Diagnostik makmal merangkumi beberapa kajian.

Ujian darah klinikal - anemia hiperregeneratif normokromik, mikrosferositosis eritrosit ditentukan. Semasa krisis, mungkin terdapat leukositosis neutrofilik dengan peralihan ke kiri. Peningkatan ESR adalah ciri.

Analisis biokimia darah mendedahkan peningkatan bilirubin tidak langsung, besi serum, dan LDH.

Ia adalah perlu untuk mengkaji rintangan osmotik eritrosit dalam larutan natrium klorida pelbagai kepekatan. Dalam sferositosis keturunan, penurunan dalam rintangan osmotik minimum dicatatkan, apabila hemolisis eritrosit yang paling tidak tahan sudah bermula pada kepekatan natrium klorida 0.6-0.7% (norma ialah 0.44-0.48%). Rintangan maksimum boleh ditingkatkan (norma ialah 0.28-0.3%). Di antara pesakit dengan sferositosis keturunan, terdapat individu yang, walaupun perubahan ketara dalam morfologi eritrosit, dalam keadaan normal, mempunyai rintangan osmotik normal eritrosit. Dalam kes ini, adalah perlu untuk mengkajinya selepas inkubasi awal 24 jam eritrosit.

Ciri-ciri morfologi eritrosit dalam sferositosis keturunan termasuk bentuk sfera (spherocytes), pengurangan diameter (diameter purata eritrosit ialah <6.4 μm), dan peningkatan ketebalan (2.5-3 μm dengan norma 1.9-2.1 μm) dengan isipadu purata eritrosit biasanya normal. Dalam hal ini, dalam kebanyakan sel, tiada pembersihan pusat yang kelihatan, kerana eritrosit berubah daripada biconcave kepada sfera.

Kandungan hemoglobin dalam eritrosit kekal dalam norma fisiologi atau lebih tinggi sedikit. Indeks warna hampir 1.0. Keluk erythrocytometrik Price-Jones diregangkan, dianjak ke kiri.

Tusukan sumsum tulang tidak wajib. Ia dilakukan hanya dalam kes yang tidak jelas. Myelogram harus menunjukkan kerengsaan pampasan pada garis hematopoietik erythroid.

Untuk menjalankan diagnostik pembezaan dengan anemia hemolitik imun, perlu melakukan ujian Coombs. Dalam sferositosis keturunan, ia adalah negatif.

Elektroforesis protein membran eritrosit dalam kombinasi dengan penentuan kuantitatif protein membolehkan pengesahan yang pasti dan boleh dipercayai mengenai diagnosis sferositosis keturunan.

Diagnosis pembezaan

Spherocytosis eritrosit dan tanda-tanda hemolisis lain (jaundis, limpa membesar, retikulositosis) juga ditemui dalam anemia hemolitik autoimun. Walau bagaimanapun, tidak seperti mikrosferositosis keturunan, yang kedua tidak mempunyai perubahan dalam tulang tengkorak atau tanda-tanda mikrosferositosis keturunan pada mana-mana ibu bapa; pada manifestasi klinikal pertama hemolisis autoimun, tiada pembesaran limpa atau kesakitan yang ketara dalam pundi hempedu, tetapi anisositosis dan poikilositosis eritrosit lebih ketara daripada mikrosferositosis. Dalam kes yang meragukan, adalah perlu untuk menjalankan ujian Coombs, yang positif (ujian langsung) dalam kebanyakan kes anemia hemolitik autoimun dan negatif dalam mikrosferositosis keturunan.

Diagnosis sferositosis keturunan (penyakit Minkowski-Chauffard)

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rawatan penyakit Minkowski-Chauffard

Rawatan semasa krisis hemolitik terdiri daripada terapi penggantian dengan sel darah merah apabila hemoglobin turun di bawah 70 g/l. Dalam sesetengah kes, terapi infusi diperlukan untuk tujuan detoksifikasi. Dengan tahap bilirubin yang tinggi, rawatan dengan albumin ditunjukkan. Semasa tempoh bukan krisis, rawatan dengan ubat koleretik harus dijalankan. Dalam kes penyakit yang teruk dalam kombinasi dengan kelewatan dalam perkembangan fizikal, disertai dengan krisis yang kerap yang memerlukan terapi penggantian berterusan, splenektomi ditunjukkan. Di samping itu, petunjuk untuk splenektomi adalah perkembangan hipersplenisme. Splenektomi tidak menyembuhkan patologi ini, tetapi selepas penyingkiran limpa, platform utama untuk pemusnahan sel darah merah hilang dan jangka hayatnya dilanjutkan. Sebagai peraturan, krisis hemolitik tidak berulang pada kanak-kanak dengan limpa yang dikeluarkan. Terdapat juga aspek negatif splenektomi. Pembuangan limpa mempunyai kesan negatif terhadap kereaktifan imunologi badan kanak-kanak, terdapat penurunan dalam aktiviti fagosit leukosit, dan kerentanan terhadap jangkitan parasit, kulat dan virus meningkat. Adalah dipercayai bahawa penyingkiran limpa membawa kepada perkembangan sindrom hyposplenism, yang menunjukkan dirinya dalam penurunan daya hidup, labiliti mental dan penurunan keupayaan untuk bekerja. Faktor risiko yang berpotensi untuk splenektomi adalah kesukaran teknikal semasa pembedahan pada pesakit dengan saiz organ yang besar, perkembangan pendarahan semasa dan selepas pembedahan, serta komplikasi berjangkit dan septik. Terdapat kes jangkitan bakteria yang membawa maut pada tempoh lewat selepas operasi pada kanak-kanak yang menjalani splenektomi pada usia di bawah 5 tahun. Inilah sebabnya mengapa splenektomi pada usia di bawah 5 tahun tidak disyorkan. Persediaan untuk splenektomi termasuk pengenalan vaksin pneumokokus dan meningokokus 2 minggu sebelum pembedahan, glukokortikoid, dan IVIG. Dalam tempoh 2 tahun akan datang, pentadbiran bulanan bicillin-5 ditunjukkan. Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, splenektomi laparoskopi telah dilakukan secara meluas, yang mempunyai komplikasi pembedahan dan pasca operasi yang jauh lebih sedikit, meninggalkan kecacatan kosmetik yang minimum, dan membolehkan pesakit tinggal di hospital. Alternatif kepada splenektomi boleh dianggap oklusi endovaskular limpa - pengenalan bahan ke dalam arteri splenik yang menyebabkan kekejangannya dan seterusnya membawa kepada perkembangan infarksi splenik. 2-5% tisu selepas penyumbatan organ mengekalkan bekalan darah disebabkan oleh cagaran. Ini mengekalkan kereaktifan imunologi badan, yang penting untuk amalan pediatrik. Operasi ini mempunyai bilangan komplikasi yang minimum. Di luar negara, embolisasi proksimal limpa paling kerap digunakan beberapa hari sebelum splenektomi untuk mengurangkan risiko komplikasi selepas pembedahan.

Bagaimanakah sferositosis keturunan (penyakit Minkowski-Chauffard) dirawat?

Keluaran

Dalam kes-kes ringan penyakit, serta dalam kes splenektomi tepat pada masanya, hasilnya adalah baik. Perjalanan sferositosis keturunan adalah beralun. Berikutan perkembangan krisis, penunjuk klinikal dan makmal bertambah baik dan remisi berlaku, yang boleh berlangsung dari beberapa minggu hingga beberapa tahun.