Hiperparatiroidisme - Gambaran Keseluruhan Maklumat

Hyperparathyroidism - osteodystrophy fibrocystic, penyakit Recklinghausen - penyakit yang berkaitan dengan hiperproduksi patologi hormon paratiroid oleh kelenjar paratiroid hiperplastik atau tumor yang diubah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Menurut kebanyakan penulis, hiperparatiroidisme berlaku dengan kekerapan 1:1000 orang, wanita sakit 2-3 kali lebih kerap daripada lelaki. Hiperparatiroidisme berlaku terutamanya pada orang berumur 20-50 tahun. Kanak-kanak, remaja dan orang tua jarang mengalaminya. Walau bagaimanapun, terdapat kes hiperparatiroidisme primer kongenital.

Untuk menyaring hiperparatiroidisme, paras kalsium serum diukur dalam 50,000 orang; beberapa dozen serum dengan paras kalsium tinggi ditemui. Baru-baru ini diketahui bahawa hiperparatiroidisme primer juga boleh berlaku dengan normocalcemia.

Punca hiperparatiroidisme

Terdapat hiperparatiroidisme primer, sekunder dan tertier.

Dalam hiperparatiroidisme primer (I HPT), hiperproduksi hormon paratiroid biasanya dikaitkan dengan perkembangan adenoma kelenjar paratiroid yang berfungsi secara autonomi (adenoma paratiroid), kurang kerap - dua atau lebih adenoma, dengan hiperplasia meresap atau kanser kelenjar paratiroid.

Hiperparatiroidisme sekunder (II HPT) ialah hiperproduksi reaktif hormon paratiroid oleh hiperfungsi dan/atau hiperplastik OHTG dalam keadaan hiperfosfatemia yang berpanjangan dan kekurangan 1,25 (OH) ₂ D ₃ dalam kegagalan buah pinggang kronik; hipokalsemia kronik dalam penyakit gastrousus dengan penyerapan terjejas ( sindrom malabsorpsi ).

Hiperparatiroidisme tertier (III HPT) ialah keadaan yang dikaitkan dengan perkembangan adenoma OGD dan fungsi autonominya di bawah keadaan II HPT yang berpanjangan (mengikut prinsip "hyperfunction-hyperplasia-tumor"). Dalam I dan III HPT, terdapat pelanggaran maklum balas antara tahap kalsium dalam serum darah dan rembesan PTH yang berlebihan.

Pada tahun 1891, ahli patologi F. Recklinghausen memberikan penerangan klasik mengenai osteodystrophy yang meluas, disertai dengan pembentukan sista dan tumor coklat di dalam tulang, dan ciri histologinya. Walaupun F. Recklinghausen tersilap menganggapnya sebagai hasil daripada proses keradangan kronik, sudah pasti unsur-unsur inilah yang membentuk gambaran klinikal dan morfologi osteodistrofi hiperparatiroid.

Kepentingan hiperfungsi kelenjar paratiroid dalam perkembangan perubahan tulang dibuktikan oleh kajian klasik AV Rusakov (1924-1959), yang menunjukkan bahawa dengan hiperparatiroidisme, proses pemusnahan bahan tulang dipercepatkan secara mendadak, yang digabungkan dengan penggantian sumsum tulang berlemak dengan tisu berserabut dan sel gergasi yang baru). Pada masa yang sama, kadar pemulihannya ketinggalan berbanding kadar penyerapan, yang menjelaskan perkembangan osteoporosis.

Pertumbuhan sel gergasi (epulides) terdiri daripada sel yang mempunyai fungsi osteoblas dan osteoklas, jadi ia dipanggil osteoklastoma (G. Lievre), atau osteoblastoklastoma. Sebab-sebab pembentukan unsur sista dalam GPT tidak jelas sepenuhnya. Ini adalah rongga yang mengandungi cecair keperangan dan bahan mukoid. Mereka boleh menjadi tunggal atau berbilang, seperti "buih sabun". Ia dianggap sebagai manifestasi pendarahan atau perubahan degeneratif dalam tisu tulang. Adalah diketahui bahawa terdapat peralihan langsung saluran darah tulang ke dalam ruang span di antara sel-sel pertumbuhan tumor tulang, di mana saluran terbentuk serupa dengan bekalan darah utama mesenkim embrio. Ciri pemakanan ini menyebabkan pemendapan hemosiderin di dalamnya dengan pembentukan warna coklat tumor.

Dalam hiperparatiroidisme, penyerapan tulang berlaku secara normal (osteoklastik). Pembentukan baru (dengan penampilan osteoblas biasa dan pembentukan osteoid) tulang muda, masih lemah mineralisasi berlaku, dalam strukturnya terdapat jumlah kalsium yang lebih kecil daripada tulang matang yang tua. Hiperkalsemia, jadi ciri hiperparatiroidisme, dari sudut pandangan ini adalah fenomena biokimia sekunder yang mudah dilihat. Di bawah keadaan biasa, penyusunan semula tisu tulang berlaku secara harmoni, dengan pemeliharaan struktur tulang semula jadi. Dalam hiperparatiroidisme, proses ini adalah manifestasi pecutan paling tajam daripada perubahan penjanaan semula tulang yang sedia ada dan sentiasa bertindak. Penyusunan semula tidak teratur. Oleh kerana kekurangan kalsium, tulang menjadi lembut dan fleksibel; di bawah pengaruh tekanan, kelengkungan dan patah patologi mudah berlaku.

Perubahan buah pinggang dalam hiperparatiroidisme termasuk poliuria dengan hypoisosthenuria dan dahaga sebagai salah satu manifestasi awal. Patogenesis gejala ini sudah pasti melibatkan pengaruh peningkatan perkumuhan kalsium dengan air kencing. Lebihannya merosakkan epitelium tubulus buah pinggang, meningkatkan perkumuhan air. Perlu diingat bahawa hiperkalsiuria idiopatik (tanpa hiperkalsemia) juga berlaku dengan poliuria. Juga diketahui bahawa hiperparatiroidisme meningkatkan perkumuhan air oleh buah pinggang. Telah terbukti bahawa hiperparatiroidisme mengurangkan sensitiviti tubul renal kepada hormon antidiuretik (ADH). Mekanisme kesan ini tidak cukup jelas.

Punca nefrolitiasis berulang yang berterusan dengan pembentukan kerap berbilang dua hala atau batu karang dalam 10-15% kes adalah hiperparatiroidisme. Pembentukan batu ginjal dikaitkan dengan hiperkalsemia dan hiperkalsiuria, dan kadar perkembangan dan keterukan nefrolitiasis tidak selalu selari dengan tahap kemusnahan tulang. Dalam hiperparatiroidisme, batu biasanya oksalat, oksalat-fosfat dan fosfat, kurang biasa adalah pembentukan yang terdiri daripada urat.

Manifestasi patologi buah pinggang yang paling penting dalam hiperparatiroidisme ialah impregnasi parenkim buah pinggang dengan garam kalsium - nephrocalcinosis. Menurut OV Nikolaev dan VN Tarkaeva (1974), ini adalah manifestasi kerosakan lanjutan pada bahagian distal tubulus buah pinggang, apabila konglomerat garam kalsium menyekat lumen tubulus dan, meningkat dalam saiz, menjadi kelihatan dalam parenkim buah pinggang secara radiografi. Dalam kes ini, kegagalan buah pinggang kronik berlaku dan berkembang, disertai dengan hipertensi arteri buah pinggang, yang boleh dikatakan tidak dapat dipulihkan walaupun hiperparatiroidisme dihapuskan.

Hiperparatiroidisme dicirikan oleh perkembangan penyakit ulser peptik dengan kerosakan utama pada duodenum, kurang kerap - esofagus, perut dan usus kecil. Genesis penyakit ulser peptik dalam hiperparatiroidisme belum ditubuhkan. Nampaknya, peranan penting dalam perkembangan ulser paratiroid dimainkan oleh hiperkalsemia dengan arteriosklerosis dan kalsifikasi saluran darah secara umum dan, khususnya, saluran perut, serta duodenum, dengan bekalan darah terjejas dan trophisme membran mukus. Kesan langsung hormon paratiroid pada membran mukus saluran gastrousus tidak dikecualikan (dalam eksperimen, apabila hormon paratiroid ditadbir, pendarahan, nekrosis, peningkatan rembesan jus gastrik dengan peningkatan kandungan pepsin dan asid hidroklorik telah diperhatikan), walaupun andaian tentang peranan dominan pengarang hipersekresi dalam jus hidroklorik tidak disahkan oleh semua asid hidroklorik.

Gejala hiperparatiroidisme

Hiperparatiroidisme biasanya berkembang secara perlahan dan beransur-ansur. Gejala hiperparatiroidisme adalah pelbagai. Gejala awal (bergantung kepada sifat utama lesi). Mungkin terdapat perubahan sifat terapeutik (terutamanya gastrousus), urologi, traumatik, reumatologi, pergigian, neuropsikiatri. Ketidakpastian aduan dalam tempoh awal hiperparatiroidisme membawa kepada diagnosis yang salah atau tertunda dalam majoriti mutlak pesakit.

Gejala pertama penyakit ini biasanya umum dan kelemahan otot, keletihan yang cepat. Kelemahan dan kesakitan dalam kumpulan otot individu, terutamanya di bahagian bawah kaki, muncul. Ia menjadi sukar untuk berjalan (pesakit tersandung, jatuh), bangun dari kerusi (sokongan diperlukan pada tangan), menaiki trem, bas, gaya berjalan itik dan kelonggaran pada sendi berkembang, sakit dirasai di kaki (kaki rata) akibat kelonggaran otot. Semua gejala ini dikaitkan dengan hiperkalsemia, yang menyebabkan penurunan keceriaan neuromuskular dan hipotonia otot. Pesakit terlantar akibat kelemahan yang teruk, kadangkala sebelum patah tulang muncul. Kulit pucat, kering.

Beberapa tanda awal hiperparatiroidisme adalah dahaga dan poliuria dengan penurunan ketumpatan relatif air kencing. Fenomena ini sering dianggap sebagai diabetes insipidus. Walau bagaimanapun, percubaan rawatan dengan ubat antidiuretik (pituitrin, adiurecrin, adiuretin) tidak berjaya. Sindrom insipid ini disebabkan oleh penyerapan semula air buah pinggang terjejas akibat ketidakpekaan tubul renal terhadap hormon antidiuretik akibat kerosakan pada tubul oleh kalsiuria besar-besaran.

Kehilangan berat badan sering berkembang, dikaitkan dengan kehilangan selera makan yang mendadak, loya, muntah, poliuria, dehidrasi; penurunan berat badan boleh mencapai 10-15 kg dalam tempoh 3-6 bulan penyakit.

Ciri-ciri tahap awal hiperparatiroidisme adalah kelonggaran dan kehilangan gigi yang sihat, yang dijelaskan oleh osteoporosis rahang dan pemusnahan lamina dura alveoli, serta perkembangan epuli rahang - pembentukan sista yang berasal dari paratiroid, biasanya mengandungi sel gergasi atau tisu fibroretikular atau cecair coklat.

Salah satu tanda awal hiperparatiroidisme adalah sakit di kawasan rangka yang terjejas, terutamanya di kaki, di kawasan tulang tiub, yang berkaitan dengan berjalan, menukar kedudukan, palpasi kawasan yang berubah. Pada peringkat akhir hiperparatiroidisme, ubah bentuk rangka dan kerap patah tulang yang berlaku dengan trauma minimum yang tidak mencukupi (patah patologi) mendominasi. Konfigurasi dada, pelvis, tulang belakang, dan anggota badan berubah. Disebabkan ubah bentuk anggota badan dan patah tulang mampatan vertebra, ketinggian pesakit berkurangan sebanyak 10-15 cm atau lebih. Patah dalam hiperparatiroidisme kurang menyakitkan berbanding orang yang sihat. Penyembuhan berlaku lebih perlahan, dengan pembentukan kapalan besar yang kuat, jadi patah tulang berulang di tempat yang sama tidak berlaku. Deformasi rangka dikaitkan dengan penyembuhan patah tulang yang tidak betul, pembentukan sendi palsu, serta kelengkungan akibat kekuatan mekanikal tulang yang tidak mencukupi.

Dalam analisis 77 sejarah kes individu dengan tulang dan bentuk campuran hiperparatiroidisme, manifestasi tulang diperhatikan dengan kekerapan berikut: sakit tulang - dalam 72 pesakit, patah tulang patologi - dalam 62, kecacatan tulang - dalam 41, pseudoarthrosis - dalam 76, osteoporosis - dalam 68, sista tulang - dalam 49 (termasuk 2 sista) osteoporosis (termasuk tulang tengkorak). di tulang belakang - dalam 43, penyerapan subperiosteal falang tulang - dalam 35, tulang lain - dalam 8, kehilangan gigi - dalam 29, "Pagetoid" perubahan dalam tengkorak - dalam 8 pesakit.

VV Khvorov (1940) mengenal pasti 3 jenis osteodistrofi hiperparatiroid: jenis osteoporotik, "Pagetoid" dan bentuk fibrocystic (klasik).

Dalam osteodistrofi hiperparatiroid, osteoporosis meluas, secara radiografi dicirikan oleh butiran seragam, corak "miliari" yang berliang halus. Apabila ia berlangsung, lapisan kortikal tulang menjadi lebih nipis, corak radiografi struktur tulang hilang, sista tulang muncul, yang, meningkat, mengubah bentuk tulang, menyebabkan pembengkakan dan protrusi tempatan. Terdapat juga sista dengan berbilang jambatan (seperti "buih sabun"). Ia mengandungi sel gergasi atau tisu fibroretikular, kadang-kadang diresapi dengan hemosiderin. Ini adalah tumor "coklat". Tulangnya cacat, melengkung, terdapat patah patologi, selalunya berbilang. Selalunya, patah tulang berlaku pada tulang tiub, rusuk, vertebra. Tulang pelvis berubah bentuk secara mendadak, memperoleh bentuk "jantung kad", tulang paha - "tongkat gembala", sangkar rusuk menyerupai loceng, vertebra (biasanya toraks dan lumbar) - "ikan", ubah bentuk tulang belakang ( kyphosis, scoliosis, kyphoscoliosis) berkembang. Perubahan pada sendi berlaku dalam bentuk arthrosis yang berubah bentuk.

Sangat ciri adalah fenomena resorpsi subperiosteal - penyerapan subperiosteal bahan tulang, paling kerap - di falang terminal tulang, kurang kerap - di kawasan hujung akromial klavikula, tepi atas tulang rusuk. Lapisan kortikal alveoli pergigian hilang. Epulida rahang atas dan bawah adalah patognomonik. Di kawasan peti besi tengkorak, dengan latar belakang osteoporosis, kadangkala terdapat kawasan penyusunan semula dengan sklerosis berbintik (jenis "Pagetoid"). Hiperparatiroidisme menyebabkan pelbagai perubahan dalam organ dalaman. Dalam hal ini, sebagai tambahan kepada bentuk tulang, bentuk visceropathic dan campuran penyakit juga dibezakan. Walau bagaimanapun, pembahagian sedemikian adalah sewenang-wenangnya dan hanya mencerminkan manifestasi penyakit yang paling ketara yang berlaku semasa pemeriksaan pada pesakit tertentu.

Di antara manifestasi buah pinggang hiperparatiroidisme, sebagai tambahan kepada poliuria dengan hypoisosthenuria, tindak balas alkali air kencing sering diperhatikan, yang dikaitkan dengan ketidakupayaan relatif buah pinggang untuk mengeluarkan ion hidrogen yang disebabkan oleh hormon paratiroid. Kemudian, nefrocalcinosis, kegagalan buah pinggang kronik progresif dan uremia mendominasi, yang merupakan akibat daripada peringkat lanjut kerosakan nefron dan, sebagai peraturan, tidak dapat dipulihkan. Perubahan pada buah pinggang juga menyebabkan hipertensi arteri, yang sering mengiringi hiperparatiroidisme. Pembentukan batu dalam saluran kencing adalah fenomena biasa hiperparatiroidisme dan berlaku pada hampir % pesakit. Ia juga boleh menjadi akibat daripada hiperkalsiuria. Batu adalah dua hala, berbilang, selalunya besar-besaran, dengan kecenderungan untuk berulang.

Batu dalam hyperparathyroid nephrocalculosis hampir selalu radiopaque dan dikesan dalam imej umum sistem kencing. Mereka boleh dalam pelbagai bentuk, tipikal adalah batu "karang" yang mengisi keseluruhan pelvis dan kaliks buah pinggang. Pemendapan garam kalsium dalam sistem tiub (nephrocalcinosis) juga mempunyai gambaran radiografi ciri - bayang-bayang seperti bakul buah pinggang.

Nephrocalcinosis disebarkan adalah manifestasi kerosakan buah pinggang yang teruk, disertai dengan kegagalan buah pinggang yang progresif, selalunya dengan prognosis yang tidak menguntungkan.

Perlu diingatkan bahawa kegagalan buah pinggang dan nefrolitiasis mungkin berkembang selepas penyingkiran adenoma paratiroid, iaitu selepas penyingkiran hiperparatiroidisme.

Gejala gastrousus penyakit ini termasuk loya, kadang-kadang muntah, hilang selera makan, kembung perut, dan sembelit. Hiperkalsemia akut menyebabkan sakit perut dengan penyinaran yang berbeza-beza. Lesi organik saluran gastrousus juga merupakan ciri: ulser peptik disetempat di duodenum, kurang kerap di bahagian lain usus, di perut, esofagus, berlaku dengan tahap rembesan gastrik yang tinggi, dengan pendarahan, pemburukan yang kerap dan kambuh. Pelbagai ulser pelbagai penyetempatan, ulser kapalan dalam, gastritis erosif dan enterocolitis ditemui.

Penyakit pankreas ( pankreatitis, kalkulus pankreas, kalsinosis pankreas), kolesistitis kalkulus tidak jarang berlaku. Perjalanan penyakit ini dalam hiperparatiroidisme tidak berbeza daripada yang biasa. Adalah menarik bahawa dalam pankreatitis tahap kalsium dalam serum darah berkurangan, mungkin disebabkan oleh tindakan glukagon, yang dirembeskan secara berlebihan semasa pankreatitis.

Hiperparatiroidisme dicirikan oleh perubahan ECG - memendekkan selang ST. Gejala neurologi terdiri daripada gejala penurunan kegembiraan neuromuskular, penurunan refleks tendon dan sindrom radikular sekunder terhadap latar belakang perubahan mampatan pada tulang belakang. Gangguan mental dalam hiperparatiroidisme adalah pelbagai: keletihan mental yang cepat, mudah marah, sebak, mengantuk pada siang hari. Sesetengah pesakit mengalami kemurungan, yang lain - pergolakan mental, terutamanya diucapkan dalam krisis hiperparatiroid.

Perubahan dalam metabolisme kalsium dan fosforus adalah patognomonik untuk hiperparatiroidisme: hiperkalsemia dengan hiperkalsiuria, hipofosfatemia dengan tahap perkumuhan fosforus yang tidak tetap dalam air kencing, aktiviti fosfatase alkali yang tinggi. Yang terakhir mencerminkan aktiviti proses osteoblastik dalam tulang rangka. Penunjuk langsung aktiviti kelenjar paratiroid ialah kajian hormon paratiroid dalam darah.

Krisis hiperkalsemik

Komplikasi hiperparatiroidisme yang teruk ialah krisis hiperkalsemik hiperparatiroid - keadaan peningkatan mendadak dan pesat dalam kalsium dalam darah akibat hiperproduksi hormon paratiroid. Keadaan yang mengancam nyawa pesakit berlaku apabila tahapnya mencapai 3.5-5 mmol / l (14-20 mg%). Faktor-faktor yang mencetuskan perkembangan krisis hiperparatiroid adalah patah tulang patologi spontan, jangkitan, mabuk, imobilisasi, kehamilan, dehidrasi, diet kaya kalsium, mengambil ubat antacid dan alkali. Krisis hiperparatiroid berkembang secara tiba-tiba. Mual, muntah yang tidak terkawal, dahaga, sakit otot dan sendi, sakit perut akut penyetempatan yang tidak jelas ("perut akut"), peningkatan suhu badan hingga 40 ° C, dan kesedaran terjejas muncul. Metastasis kalsium mungkin berlaku dalam tisu lembut, paru-paru, otak dan buah pinggang. Disebabkan kekejangan yang tajam pada organ perut, pendarahan, perforasi ulser, pankreatitis, dan lain-lain mungkin berlaku, yang memerlukan pemerhatian pembedahan.

Semasa krisis, kegagalan buah pinggang boleh meningkat, berkembang menjadi koma uremik (oliguria, peningkatan tahap urea, kreatinin, sisa nitrogen, dan pengekalan fosfat yang tajam). Gangguan mental berkembang, yang boleh berlaku dalam dua cara: dengan mengantuk, kelesuan, perkembangan stupor, atau, sebaliknya, dengan pergolakan yang tajam, halusinasi, kecelaruan, dan sawan. Krisis hiperkalsemik boleh menyebabkan kegagalan kardiovaskular, keruntuhan, edema pulmonari, infarksi pulmonari dan buah pinggang, dan trombosis saluran utama. ECG menunjukkan pemendekan selang ST, meratakan atau penyongsangan gelombang T dalam petunjuk II dan III. Darah mengandungi kandungan kalsium yang meningkat secara mendadak, dan penurunan kandungan fosforus, magnesium, dan kalium. Dengan perkembangan kegagalan buah pinggang akut, kandungan fosforus mungkin meningkat.

Prognosis bergantung pada ketepatan masa diagnosis dan rawatan, tetapi kadar kematian adalah tinggi dan berjumlah 50-60%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostik hiperparatiroidisme

Diagnosis hiperparatiroidisme, terutamanya pada peringkat awal penyakit, adalah sukar. Ia berdasarkan anamnesis, klinikal, radiologi, biokimia dan parameter hormon. Tanda-tanda klinikal patognomonik adalah perubahan dalam organ penglihatan - kalsifikasi di kawasan kelopak mata, keratopati, dari ECG - memendekkan selang ST.

Maklumat penting untuk diagnosis hiperparatiroidisme disediakan oleh kaedah pemeriksaan sinar-X. Pemeriksaan sinar-X berulang tulang dengan agen kontras sinar-X ketumpatan standard, pengimbasan rangka dengan ¹³¹ 1-difosfonat, dan penyerapan γ-foton digunakan untuk mencirikan keadaan rangka dalam dinamik.

Hiperparatiroidisme adalah berdasarkan gangguan dalam metabolisme fosforus-kalsium. Kajian parameter biokimia mendedahkan peningkatan kandungan kalsium dalam serum darah; ini adalah tanda paling penting hiperparatiroidisme. Paras kalsium normal ialah 2.25-2.75 mmol/l (9-11.5 mg%). Dalam hiperparatiroidisme, ia meningkat kepada 3-4 mmol/l, dan dalam keadaan krisis hiperparatiroid - sehingga 5 mmol/l dan lebih. Kadang-kadang terdapat pesakit dengan hiperparatiroidisme normocalcemic. Walau bagaimanapun, dalam kebanyakan mereka, penurunan kandungan kalsium serum berlaku pada peringkat akhir penyakit dan dijelaskan oleh fungsi buah pinggang terjejas, tahap fosfat serum progresif (disebabkan oleh penurunan dalam pelepasannya), yang merupakan tanda prognostik yang buruk. Pecahan aktif kalsium serum ialah kalsium terion. Tahapnya ialah 1.12-1.37 mmol/l. Pecahan ini mempunyai kepentingan biologi yang paling besar; kira-kira jumlah kalsium yang sama berada dalam keadaan terikat (terutamanya dengan albumin, pada tahap yang lebih rendah dengan globulin).

Apabila menilai jumlah kandungan kalsium serum, pelarasan perlu dibuat bergantung pada tahap albumin: jika kandungan albumin serum kurang daripada 40 g/L, 0.1 mmol/L ditambah kepada jumlah tahap kalsium yang ditentukan (dalam mmol/L) untuk setiap 6 g/L bahan yang hilang. Sebaliknya, jika kandungannya lebih daripada 40 g/L, 0.1 mmol/L kalsium ditolak untuk setiap lebihan 6 g/L albumin.

Sebagai contoh, jumlah kalsium serum ialah 2.37 mmol/l, albumin ialah 34 g/l, pembetulan ialah (2.37±0.1) = 2.47 mmol/l; kalsium serum ialah 2.64 mmol/l, albumin ialah 55 g/l, pembetulan ialah (2.64+0.25) = 2.39 mmol/l; kalsium serum ialah 2.48 mmol/l, albumin ialah 40 g/l, pembetulan tidak diperlukan. Ini amat penting dalam keadaan disproteinemia. Aktiviti pengikatan kalsium kepada protein serum bergantung kepada pH dan berkurangan dalam keadaan asidosis. Dalam hiperparatiroidisme primer, peningkatan kepekatan klorida dan asidosis diperhatikan dalam 85-95 dan 67% pesakit, masing-masing.

Hiperparatiroidisme dicirikan oleh peningkatan calciuria (normal = 200-400 mg / hari). Kandungan fosforus serum dikurangkan dalam hiperparatiroidisme dan meningkat hanya dengan perkembangan kegagalan buah pinggang kronik. Perkumuhan fosforus dalam air kencing adalah nilai yang tidak tetap (kedua-dua orang yang sihat dan dalam hiperparatiroidisme) dan tidak mempunyai nilai diagnostik yang jelas.

Penunjuk biokimia penting dalam hiperparatiroidisme ialah kajian tentang aktiviti fosfatase alkali. Aktiviti utama enzim ini mencirikan keamatan proses metabolik dalam tisu tulang (pecahan tulang enzim). Kadar aktiviti tertinggi (sehingga 16-20 unit Bodansky dengan norma 2-4 unit) ditentukan dalam osteitis fibrocystic (berbanding dengan bentuk osteoporotik dan terutamanya visceropathic). Petunjuk aktiviti proses pemusnahan dalam matriks organik tulang adalah kandungan asid sialik dan oksiprolin dalam darah, serta keamatan perkumuhan yang terakhir dalam air kencing. Oxyproline adalah produk degradasi kolagen, tahap asid sialik mencerminkan keamatan pemusnahan mucopolysaccharides matriks tulang.

Kaedah diagnostik langsung dan lebih bermaklumat adalah untuk menentukan tahap hormon paratiroid dalam darah, yang sentiasa meningkat dalam hiperparatiroidisme. Menurut penyelidikan, hiperparatiroidisme primer berlaku dengan peningkatan paras hormon paratiroid sebanyak 8-12 kali berbanding had atas norma dan mencapai 5-8 ng/ml atau lebih.

Ujian fungsional digunakan untuk mendiagnosis hiperparatiroidisme, membolehkan seseorang menilai tahap autonomi kelenjar paratiroid. Kebanyakannya pada orang yang sihat dan jika tiada adenoma autonomi kelenjar paratiroid menyebabkan peningkatan tahap hormon paratiroid dalam darah, dan dengan kehadiran adenoma tidak mengubah dengan ketara aktiviti rembesan hormon paratiroid yang telah meningkat pada mulanya:

• dengan hipoglikemia insulin; insulin pada dos 0.05 U/kg (diberikan secara intravena) menyebabkan peningkatan paras hormon paratiroid kepada 130% dalam masa 15 minit berbanding kandungan basalnya;
• dengan adrenalin; dalam dos 2.5-10 mcg/min ia meningkatkan tahap hormon paratiroid. Data mengenai kesan norepinephrine pada rembesan hormon paratiroid adalah bercanggah;
• dengan secretin; dalam individu yang sihat, tahap hormon paratiroid meningkat secara mendadak tanpa mengubah kandungan kalsium dalam darah, mungkin disebabkan oleh tindakan jangka pendek;
• dengan kalsitonin; meningkatkan tahap hormon paratiroid dan mengurangkan kandungan kalsium dalam orang yang sihat; meningkatkan tahap pertama dan menurunkan (tetapi tidak mengikut norma) kandungan kedua dalam hiperparatiroidisme primer (tahap hormon paratiroid tidak berubah hanya dengan peningkatan awal yang sangat tajam dan kehadiran adenoma kelenjar paratiroid dengan autonomi lengkap). Dalam hiperkalsemia etiologi lain, kalsitonin tidak menjejaskan kandungan hormon paratiroid dalam darah, yang membolehkan membezakan hiperparatiroidisme daripada bentuk hiperkalsemia lain;
• penentuan osteocalcin - protein tulang yang mengandungi asid y-karboksi-glutamat (Gluprotein tulang) dalam serum dan asid y-karboksiglutamat (y-Glu) dalam air kencing, mencerminkan peningkatan penyerapan tulang dan menjadi penanda biokimia hiperparatiroidisme primer.

Jenis penyelidikan berikut digunakan untuk tujuan diagnostik topikal.

Kaedah bukan invasif:

• radiografi (tomografi) ruang retrosternal dengan kontras esofagus dengan penggantungan barium (ujian Reinberg-Zemtsov), yang membolehkan pengesanan adenoma kelenjar paratiroid bersebelahan dengan esofagus, dengan diameter sekurang-kurangnya 1-2 cm;
• imbasan radioisotop kelenjar paratiroid dengan ⁷⁵ 5e-selenium-metionine, yang mempunyai keupayaan untuk terkumpul secara aktif dalam kelenjar paratiroid. Untuk menyekat juga penggabungan ⁷⁵ 5e-selenium-metionine yang cukup tinggi ke dalam kelenjar tiroid, yang mengganggu pengesanan adenoma paratiroid; kajian ini dijalankan terhadap latar belakang penindasan fungsi tiroid dengan triiodothyronine. Untuk meningkatkan aktiviti kelenjar paratiroid, diet dengan kandungan kalsium yang berkurangan ditetapkan sebelum ujian;
• pemeriksaan ultrasound (echotomography) adalah kaedah yang sangat sensitif dan khusus;
• tomografi yang dikira (tomoensitometri);
• termografi.

Kaedah invasif:

• arteriografi terpilih dengan agen kontras dan pewarna. Yang paling biasa digunakan ialah larutan 1% toluidin biru dalam larutan glukosa 5%;
• Kateterisasi vena dengan pensampelan darah terpilih untuk menentukan hormon paratiroid.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnosis pembezaan

Hiperparatiroidisme adalah penyakit dengan gejala polimorfik, yang melibatkan pelbagai organ dan sistem badan. Ia boleh berlaku di bawah "topeng" penyakit tulang sistemik sifat genetik dan metabolik, meniru kegagalan buah pinggang kronik, urolithiasis, ulser gastrik dan ulser duodenal, pankreatitis, diabetes insipidus, dll. Diagnosis pembezaan yang paling sukar hiperparatiroidisme dengan penyakit tulang.

Displasia berserabut adalah penyakit kongenital yang menunjukkan dirinya pada zaman kanak-kanak, manakala hiperparatiroidisme paling kerap memberi kesan kepada orang pertengahan umur. Ia berlaku dengan perubahan dalam satu (bentuk monostotik) atau beberapa tulang (bentuk poliostotik), terdapat kes dengan kerosakan pada tulang separuh badan. Tumpuan penyakit ini secara radiologi menyerupai sista paratiroid, tetapi ia terletak pada latar belakang rangka yang tidak berubah. Pelanggaran keadaan umum pesakit, perubahan kasar dalam metabolisme kalsium-fosforus biasanya tidak diperhatikan.

Gabungan displasia berserabut dengan perkembangan seksual dan fizikal awal dan bintik-bintik berwarna "kopi" pada kulit (terutamanya pada kanak-kanak perempuan) membentuk gambaran sindrom F. Albright. Pada tahun 1978, S. Fankoni, S. Prader mendapati ketidakpekaan terhadap hormon paratiroid pada pesakit dengan sindrom ini, seperti dalam jenis pseudohypoparathyroidism I.

Penyakit Paget (mengubah bentuk, "mencacatkan" osteitis atau osteodystrophy) menimbulkan kesukaran dalam diagnostik pembezaan, terutamanya dengan bentuk hiperparatiroidisme "Pagetoid". Ini adalah penyakit yang tidak jelas asalnya, tipikal untuk orang tua dan nyanyuk, membawa kepada kemusnahan aktif dan pembaharuan intensif tisu tulang yang dominan. Ia bermula tanpa gejala dan dengan sakit tulang ringan dengan latar belakang keadaan umum yang baik. Kandungan kalsium dan fosforus dalam darah tidak berubah, tahap alkali fosfatase meningkat, tidak ada osteoporosis umum. Sebaliknya, tulang yang dibina semula mempunyai pelbagai kawasan pemadatan dengan corak "bulu kapas" yang bercirikan. Penyetempatan utama lesi juga berbeza dalam penyakit ini. Dalam penyakit Paget, tengkorak dan tulang iliac paling kerap berubah, fungsi buah pinggang tidak terjejas. Tidak ada kecenderungan untuk nefrokalkulosis.

Osteogenesis imperfecta adalah penyakit genetik yang dikesan pada zaman kanak-kanak. Oleh kerana warna ciri sklera, ia dipanggil "sindrom sklera biru". Dalam kebanyakan kes, ia berlaku dengan kerapuhan patologi tulang, perkembangan kalus tulang yang subur di tempat mereka, dan kedudukan pendek. Terdapat kecacatan tulang, peningkatan pergerakan sendi, dan kehilangan pendengaran. Keadaan umum pesakit tidak berubah dengan ketara. Peralihan biokimia diperhatikan hanya sekali-sekala, tetapi ujian berfungsi boleh memberikan petunjuk yang sama seperti hiperparatiroidisme.

Dalam tumor malignan pelbagai organ dengan metastasis tulang, proses metastatik dalam tulang membawa kepada perkembangan patah patologi dan patah tulang mampatan vertebra. Secara radiografik, fokus pencerahan yang jelas dikesan dengan latar belakang struktur tulang yang tidak berubah. Tahap kalsium dan fosforus dalam serum biasanya normal, tetapi kandungan kalsium mungkin meningkat. Adalah perlu untuk mengambil kira keupayaan beberapa jenis tumor untuk menghasilkan hormon paratiroid atau peptida secara ektopik dengan aktiviti seperti PTH (pseudohyperparathyroidism) dan prostaglandin, yang menyebabkan hiperkalsemia. Sesetengah ubat sitostatik juga mempunyai kesan hiperkalsemik. Penyakit sistem darah juga boleh berlaku dengan hiperkalsemia (contohnya, leukemia kronik).

Penting ialah diagnosis pembezaan dengan pelbagai myeloma ( plasmacytoma, penyakit Kahler-Rustitsky), yang mempunyai banyak tanda yang sama dengan hiperparatiroidisme: jisim tulang berkurangan, pencerahan seperti sista dalam tulang, hiperkalsemia. Perbezaannya ialah ketajaman proses dalam pelbagai myeloma, peningkatan ESR, kehadiran protein Bence-Jones (dalam merembeskan myeloma rantaian ringan) dalam air kencing, paraproteinemia, kehadiran kecerunan M dalam elektroforesis protein serum, penyusupan plasmacytoid sumsum tulang, perkembangan pesat amiloidosis, ketiadaan tulang subperiosteal resorption.

Diagnosis pembezaan diperlukan antara hiperparatiroidisme dan reticuloendotheliosis (granuloma eosinofilik, xanthomatosis), neurofibromatosis, sarcoidosis; osteoporosis idiopatik (selepas menopaus, nyanyuk, juvana), osteomalacia (nifas, nyanyuk), serta hiperkalsemia akibat mabuk dengan vitamin D; Sindrom Barnett, yang berlaku dengan diet utama makanan tenusu yang mengalkali, dan hiperkalsemia hipokalsiurik keluarga jinak - penyakit dominan autosomal keturunan.

Rawatan hiperparatiroidisme

Jenis rawatan utama untuk hiperparatiroidisme primer dan tertier ialah pembedahan - penyingkiran adenoma paratiroid atau beberapa adenoma. Pembedahan amat diperlukan (untuk tanda-tanda kecemasan) dalam kes krisis hiperparatiroid. Dalam hiperparatiroidisme sekunder, pembedahan ditunjukkan dalam kes gabungan peningkatan berterusan dalam hormon paratiroid dan kalsium dalam darah, gangguan nisbah kalsium dan fosforus, gangguan metabolik dalam tisu tulang, dan penampilan kalsifikasi tisu lembut. Dalam rawatan pembedahan hiperparatiroidisme primer yang disebabkan oleh kanser paratiroid (4.5-5% daripada kes), tumor perlu dikeluarkan bersama-sama dengan lobus kelenjar tiroid yang bersebelahan. Dalam hiperparatiroidisme yang dikaitkan dengan hiperplasia kelenjar paratiroid, penyingkiran subtotal atau lengkap ditunjukkan (dalam kes kedua, implantasi intramuskular mereka adalah wajar). Komplikasi pasca operasi yang tipikal ialah hipoparatiroidisme berterusan (2-3% daripada kes) dan hipoparatiroidisme sementara.

Rawatan konservatif sebelum pembedahan bertujuan untuk mengurangkan tahap kalsium dalam darah. Pesakit dengan hiperparatiroidisme harus diberi diet dengan peningkatan jumlah fosfat dan kandungan kalsium yang berkurangan. Dalam hiperparatiroidisme akut, larutan natrium klorida isotonik diberikan secara intravena (sehingga 3-4 l/hari) untuk meningkatkan perkumuhan kalsium glomerular. Sekiranya tiada kegagalan buah pinggang dan dehidrasi, furosemide (lasix) diberikan secara intravena, intravena, dengan titisan, 80-100 mg setiap 2-3 jam dalam kombinasi dengan natrium dan kalium klorida dan larutan glukosa 5% untuk memaksa perkumuhan kalsium. Perlu diingat bahawa diuretik thiazide tidak boleh digunakan untuk tujuan ini, kerana ia mengurangkan perkumuhan kalsium dan meningkatkan hiperkalsemia. Rawatan dengan diuretik dijalankan di bawah kawalan tahap kalium dalam darah (risiko hipokalemia), elektrolit lain, antagonis kalsium digunakan - magnesium sulfat, 10 ml larutan 25% secara intramuskular. Untuk mengikat kalsium jika tiada kegagalan buah pinggang, larutan 2.5% natrium sitrat (sehingga 250 ml melalui titisan) atau penimbal natrium-kalium fosfat diberikan secara intravena:

Na ₂ HP0 ₄ - 81 mmol (11.583 g); KH ₂ P0 ₄ - 19 mmol (2.622 g).

5% larutan glukosa - sehingga 1000 ml (bukan larutan glukosa, anda boleh menambah 1 liter air suling), pH 7.4.

1 liter komposisi ini mengandungi 100 mmol (3.18 g) fosforus atom, ia ditadbir secara intravena selama 8-12 jam. Jika perlu, komposisi boleh ditadbir semula selepas 24 jam. Perkara berikut diberikan secara lisan:

Na ₂ HP0 ₄ - 3.6 g;

Na ₂ P0 ₄. 2H ₂ 0 - 1 g;

6 ml sirap buah / 60 ml air.

Preskripsi ini mengandungi 6.5 mmol fosforus (0.203 g). Na ₂ HP0 ₄ boleh diambil secara lisan, dalam kapsul 1.5 g (sehingga 12-14 g sehari).

Untuk meningkatkan penetapan kalsium dalam tulang semasa krisis, kalsitrin digunakan pada 10-15 unit secara intravena, dengan titisan atau 5 unit secara intramuskular setiap 8 jam - di bawah kawalan paras kalsium dalam darah. Glukokortikoid ditadbir (hydrocortisone - sehingga 100-150 mg / hari) untuk mengurangkan tindak balas badan terhadap tekanan metabolik dan menyekat penyerapan kalsium dalam usus; difosfonat. Mithramycin pada dos 25 mcg / kg berat badan secara intravena boleh digunakan sebagai antagonis hormon paratiroid jika tiada kesan daripada ubat lain pada pesakit tanpa kekurangan buah pinggang dan hepatik. Dialisis peritoneal atau hemodialisis dengan dialisat bebas kalsium dijalankan mengikut petunjuk. Dalam krisis HPT akut, terapi jantung simptomatik ditetapkan, dehidrasi diatasi. Selepas penyingkiran adenoma paratiroid atau beberapa adenoma, tetany sering berkembang, rawatannya dijalankan mengikut prinsip umum.

Untuk pemulihan struktur tulang yang paling cepat selepas pembedahan, diet kaya kalsium, suplemen kalsium (glukonat, laktat), vitamin D3, steroid anabolik, senaman fisioterapi, urutan, dan elektroforesis dengan kalsium fosfat pada kawasan rangka dengan penyahkalsifikasian paling besar adalah disyorkan.

Sekiranya rawatan pembedahan adalah mustahil kerana kehadiran penyakit bersamaan atau jika pesakit menolak pembedahan, rawatan konservatif jangka panjang dijalankan.

Ramalan

Prognosis adalah baik dengan diagnosis hiperparatiroidisme primer yang tepat pada masanya dan penyingkiran adenoma. Pemulihan struktur tulang berlaku dalam masa 1-2 tahun, organ dalaman dan fungsinya - dalam masa beberapa minggu. Dalam kes lanjut, ubah bentuk tulang kekal di tapak patah, mengehadkan kapasiti kerja.

Dengan perkembangan nephrocalcinosis dan kegagalan buah pinggang, prognosis bertambah teruk secara mendadak. Prognosis hiperparatiroidisme sekunder dan tertiari, terutamanya yang berkembang berkaitan dengan kegagalan buah pinggang kronik, biasanya tidak menguntungkan. Jangka hayat pesakit bergantung kepada keberkesanan rawatan penyakit yang mendasari. Dalam bentuk usus hiperparatiroidisme sekunder, ia bertambah baik dengan terapi dengan persediaan kalsium dan bentuk aktif vitamin D3 - 250HD3 dan 1,25(OH) _2D3, yang meningkatkan penyerapan kalsium dalam usus.

Keupayaan pesakit untuk bekerja dipulihkan dengan rawatan radikal yang tepat pada masanya. Masa yang diambil untuk pesakit kembali ke kehidupan normal bergantung pada tahap kerosakan dan sifat dan intensiti terapi selepas pembedahan. Tanpa rawatan radikal, pesakit menjadi kurang upaya.