Hiperbilirubinemia

Keadaan klinikal yang disebabkan oleh peningkatan paras darah bilirubin pigmen hempedu ditakrifkan sebagai hiperbilirubinemia, yang biasanya merupakan tanda penyakit atau patologi yang mendasari.

Dalam ICD-10, hiperbilirubinemia pada orang dewasa mempunyai kod E80.7 - gangguan metabolisme bilirubin yang tidak ditentukan (dalam bahagian Gangguan metabolik); pada bayi - dalam bahagian Keadaan tertentu yang timbul dalam tempoh perinatal (kod P59.0 - jaundis neonatal). Dan hiperbilirubinemia tanpa menyebut jaundis diklasifikasikan sebagai penyelewengan daripada norma yang dikesan semasa ujian darah (kod R17.9).

Epidemiologi

Menurut beberapa kajian klinikal, kelaziman hiperbilirubinemia sinonim jaundis dianggarkan kira-kira 4-12% daripada populasi umum.

Dalam 46% kes ia dikaitkan dengan hepatitis virus; dalam 30% kes – dengan penyakit hati alkohol; dalam 2% kes – dengan anemia hemolitik dan dalam 2% kes – dengan sindrom Gilbert.

Peningkatan tahap bilirubin dalam darah yang disebabkan oleh hepatitis virus biasanya diperhatikan pada pesakit muda, dan dalam sirosis hati dan kanser hati - pada orang tua.

Pada hari-hari pertama kehidupan, beberapa tahap hiperbilirubinemia berkembang pada kira-kira 60-80% daripada semua bayi baru lahir yang sihat yang dilahirkan secara cukup bulan, dan dalam dua pertiga kes - atas sebab fisiologi.

Dan hampir 10% bayi yang disusui mengalami jaundis yang berterusan (sindrom Lucy-Driscoll) semasa beberapa minggu pertama selepas kelahiran.

Punca hiperbilirubinemia

Semasa pecahan metabolik semulajadi sel darah merah "tamat tempoh" - hemolisis fisiologi -hemoglobin pigmen darah yang membawa oksigen, yang terdiri daripada protein dan heme (komponen bukan protein yang mengandungi besi), juga dimusnahkan. Semasa pecahan heme, biliverdin pigmen hempedu mula-mula terbentuk, dan kemudian, dengan bantuan enzim dari makrofaj sistem fagositik mononuklear, bilirubin terbentuk di dalam hati. Ia memasuki hempedu, dan dengannya ke dalam usus; bahagian yang tidak penting memasuki darah, di mana kandungannya biasanya tidak melebihi 1-1.2 mg/dl (17 μmol/liter).

Tetapi dalam penyakit dan patologi tertentu, penunjuk ini boleh menjadi luar biasa tinggi. Iaitu, tahap bilirubin yang tinggi dalam darah bukanlah penyakit, tetapi tanda proses patologi - pelanggaran metabolisme bilirubin.

Penyebabnya biasanya dibahagikan kepada extrahepatic dan intrahepatic. Penyebab intrahepatik termasuk:

• virus (A, B, C, D, E, HSV), alkohol, autoimun, hepatitis yang disebabkan oleh dadah;
• kolestasis intrahepatik - genangan hempedu;
• penyakit hati alkohol;
• perubahan distrofik dalam hati dan disfungsinya, khususnya, dalam penyakit hati berlemak, serta sirosis dan tumor hati;
• sarcoidosis dan amiloidosis hati.

Pakar mengaitkan perkara berikut dengan punca hiperbilirubinemia ekstrahepatik:

• keradangan saluran hempedu, yang membawa kepada stenosis mereka;
• cholelithiasis - penyakit batu karang;
• batu saluran hempedu biasa (choledochus);
• stasis hempedu extrahepatic, yang berlaku disebabkan oleh sista saluran hempedu biasa atau pankreas, serta disebabkan oleh disfungsi sfinkter saluran empedu;
• keradangan akut dan kronik pankreas - pankreatitis;
• neoplasma malignan pundi hempedu, saluran hempedu atau pankreas;
• anemia hemolitik (dikaitkan dengan peningkatan pemusnahan sel darah merah);
• anemia hemolitik yang disebabkan oleh dadah.

Hiperbilirubinemia semasa kehamilan, dua pertiga daripadanya berlaku pada trimester ketiga, boleh disebabkan oleh kedua-dua kehadiran batu dalam pundi hempedu dan aliran keluar hempedu yang perlahan - kolestasis intrahepatik kehamilan, dan hemolisis dipercepatkan sel darah merah dalam sindrom HELLP - komplikasi preeklampsia.

Baca juga:

• Punca peningkatan bilirubin dalam darah
• Punca Jaundis

Faktor-faktor risiko

Risiko gangguan metabolisme bilirubin dengan peningkatan parasnya dalam aliran darah sistemik meningkat dengan:

• proses keradangan dalam hati etiologi parasit (sekiranya jangkitan oleh kucing fluke, echinococcus, fasciola, leishmania, schistosomes, dll.);
• penyalahgunaan alkohol;
• tumor ganas pundi hempedu atau hati, serta leukemia;
• anemia hemolitik keturunan, anemia hemolitik autoimun dan anemia sel sabit;
• pelanggaran keseimbangan asid-asas dalam badan - asidosis metabolik;
• penurunan dalam tahap albumin yang disintesis oleh hati dalam darah - hypoalbuminemia;
• tindak balas transfusi hemolitik;
• sepsis;
• sindrom penolakan dalam pemindahan hati.

Pada kanak-kanak, faktor tersebut mungkin termasuk: hepatitis B kongenital; fibrosis hati kongenital; Sindrom atau penyakit Caroli (pembesaran kongenital lumen saluran hempedu intrahepatik); penyakit metabolik; erythropoiesis tidak berkesan dan hiperplastik sumsum tulang (contohnya, dalam sindrom myelodysplastic).

Patogenesis

Perkembangan hiperbilirubinemia adalah berdasarkan gangguan dalam metabolisme bilirubin, dan patogenesis keadaan klinikal ini disebabkan sama ada oleh ketidakupayaan untuk mengubah produk pecahan sel darah merah dengan betul, atau oleh masalah dengan penyingkirannya dari badan (disebabkan oleh halangan saluran hempedu atau kerosakan pada sel hati), atau oleh pemusnahan sel darah merah yang dipercepatkan (peningkatan hemolisis).

Jumlah bilirubin dalam darah diwakili oleh bilirubin tidak langsung (bebas, tidak terikat atau tidak berkonjugasi) dan langsung (terikat atau berkonjugasi). Dan bergantung kepada yang mana di antara mereka adalah luar biasa tinggi dalam darah, terdapat pelbagai jenis keadaan klinikal ini:

• hiperbilirubinemia tidak langsung atau hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi (dengan kandungan bilirubin bebas lebih daripada 85%);
• hiperbilirubinemia langsung atau hiperbilirubinemia terkonjugasi.

Apakah konjugasi bilirubin? Secara purata, orang dewasa menghasilkan 4 mg bilirubin setiap kilogram berat badan. Dalam sel-sel hati, di bawah tindakan enzim UDP-glucuronyl transferase (uridine diphosphate glucuronosyl transferase atau UDPGT), mengikat atau konjugasi (dari Latin conjugatio - sambungan) tidak larut dalam cecair fisiologi tetapi bilirubin bebas atau tidak langsung larut lemak dengan glucuronic (beta-D-glucuronic) asid. Proses ini dikenali sebagai glukuronidasi atau konjugasi glukuronik, yang bukan sahaja bilirubin yang mengalami: dengan menggabungkan dengan asid ini (yang membentuk glukuronida larut), bahan berbahaya dari asal eksogen dan endogen, serta metabolit dadah, disingkirkan daripada badan.

Oleh itu, bilirubin dari keadaan bebas melepasi satu terikat: bentuk konjugasi bilirubin - bilirubin langsung dalam darah (bilirubin diglucuronide) larut dalam air dan kurang toksik kepada badan. Dengan bantuan protein MRP2 (rintangan pelbagai ubat), ia diangkut melalui membran plasma hepatosit dan memasuki kapilari hempedu. Dari sini, bersama dengan hempedu, bilirubin terkonjugasi dirembeskan ke dalam usus kecil, di mana sebahagian kecil daripadanya diserap semula dan dikembalikan semula ke hati, dan sebahagian besarnya ditapis oleh buah pinggang dan dikeluarkan dari badan dengan air kencing. Sebahagian daripada bilirubin yang tidak terkonjugasi dengan hempedu memasuki usus, di mana, di bawah tindakan enzim mikrobiota usus, ia berubah menjadi stercobilin (yang dikumuhkan dengan najis) dan urobilin, yang disingkirkan dengan air kencing.

Patogenesis hiperbilirubinemia tak terkonjugasi dalam sindrom Gilbert dan Crigler-Najjar dikaitkan dengan tepat dengan pelanggaran konjugasi bilirubin akibat kekurangan enzim UDFGT.

Dalam hepatitis, keradangan hati pelbagai asal, stasis hempedu intrahepatik dan ekstrahepatik, penyempitan saluran hempedu biasa atau saluran hempedu, masalah dengan penyingkiran bilirubin terkonjugasi timbul, yang membawa kepada hiperbilirubinemia konjugasi (langsung). Di samping itu, dalam patologi ini, enzim lysosomal beta-glucuronidase diaktifkan, yang membawa kepada dekonjugasi bilirubin glukuronida dan peningkatan tahap bilirubin bebas dalam darah.

Mekanisme patofisiologi peningkatan paras bilirubin dalam darah dalam sindrom Dubin-Johnson dan Rotor juga dijelaskan oleh penurunan keupayaan badan untuk mengeluarkan bilirubin, dan hiperbilirubinemia sekejap atau kronik pada pesakit dengan keabnormalan ini adalah konjugasi. Dan semua sindrom ini adalah hiperbilirubinemia keturunan atau kongenital.

Dalam semua sindrom dengan kekurangan enzim hati UDFGT yang ditentukan secara genetik dan mutasi dalam gen protein pengangkutan, hiperbilirubinemia kronik berkembang.

Hiperbilirubinemia bukan hemolitik tak terkonjugasi dalam sindrom yang sama ini ditakrifkan sebagai hiperbilirubinemia berfungsi atau hiperbilirubinemia jinak. Peningkatan tahap bilirubin dalam darah disertai dengan peningkatan sederhana dalam tahap transaminase dan fosfatase alkali dengan penyakit kuning kronik atau sementara tanpa perubahan struktur dalam hati dan disfungsi, serta tanpa stasis hempedu dan peningkatan pecahan eritrosit.

Hiperbilirubinemia hemolitik merujuk kepada hiperbilirubinemia tidak langsung dengan peningkatan pembentukan bilirubin semasa pemecahan eritrosit yang dipercepat atau meningkat (termasuk disebabkan oleh sintesis enzim eritrosit yang tidak mencukupi yang disebut di atas - G6PD dan piruvat kinase). Seperti dalam kes anemia hemolitik, hati tidak dapat mengatasi konjugasi glukuronik dan transformasi sejumlah besar bilirubin, dan ini membawa kepada peningkatan dalam tahap bilirubin tidak terkonjugasi.

Gejala hiperbilirubinemia

Tahap bilirubin yang tinggi dalam darah (lebih daripada 2 mg/dl atau 34 μmol/liter) dimanifestasikan oleh jaundis, tanda-tanda pertamanya ialah ikterus (menguning) kulit, membran mukus dan putih mata (disebabkan oleh pemendapan bilirubin yang tidak terkonjugasi), serta air kencing yang gelap dan najis kulit yang berubah warna. Semua butiran dalam penerbitan - Gejala Jaundis

Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi menunjukkan dirinya sebagai jaundis suprahepatik (hemolitik), manakala hiperbilirubinemia terkonjugasi dicirikan oleh kedua-dua jaundis hepatik (parenchymatous) dengan fungsi hati terjejas dan jaundis subhepatik (mekanikal) dengan kehadiran lemak dalam najis (steatorrhea), loya, sakit perut, muntah.

Tahap hiperbilirubinemia ditentukan oleh tahap puncak jumlah bilirubin dalam serum darah:

• pada peringkat pertama, tahap jumlah bilirubin berada dalam julat 12-15 mg/dl;
• pada tahap kedua - 15-20 mg / dl;
• pada tahap ketiga - 20-30 mg / dl;
• pada darjah keempat, paras jumlah bilirubin dalam serum ialah ˃ 30 mg/dl.

Adalah lebih baik untuk menilai gambaran klinikal jaundis dengan kekuningan sklera mata apabila paras bilirubin serum adalah> 2.5-3 mg/dl.

Komplikasi dan akibatnya

Sesetengah pesakit dengan jaundis tidak mengalami sebarang akibat jangka panjang dan pulih sepenuhnya; dalam yang lain, hiperbilirubinemia dan kemunculan jaundis mungkin merupakan tanda pertama keadaan yang mengancam nyawa.

Jenis komplikasi dan keterukan akibat berbeza-beza bergantung kepada punca asas peningkatan paras bilirubin dalam darah yang menyebabkan jaundis.

Komplikasi yang berpotensi pada orang dewasa termasuk: anemia, hepatitis kronik, ketidakseimbangan elektrolit, pendarahan, disfungsi hati dan kegagalan buah pinggang.

Antara kemungkinan komplikasi hiperbilirubinemia semasa kehamilan, pakar termasuk kelahiran pramatang; kekurangan vitamin K dengan risiko pendarahan teruk semasa bersalin akibat penurunan pembekuan darah; kesusahan janin; meconium memasuki cecair amniotik; masalah pernafasan pada bayi baru lahir.

Pada bayi baru lahir, komplikasi yang paling serius ialah fungsi otak terjejas. Faktanya ialah bilirubin tak terkonjugasi adalah neurotoksik, dan apabila parasnya dalam aliran darah sistemik meningkat dengan ketara (˃ 20-25 mg / dl), ia menembusi penghalang darah-otak ke dalam otak dan menetap di nukleus basal dan subkortikalnya, menyebabkan kerosakan pada sistem saraf pusat. Pada bayi baru lahir, komplikasi ini dipanggil jaundis nuklear, dan kebanyakan mangsa yang terselamat mengalami cerebral palsy, serta gangguan pendengaran dan penglihatan.

Diagnostik hiperbilirubinemia

Diagnosis hiperbilirubinemia termasuk anamnesis (termasuk sejarah keluarga) dan pemeriksaan fizikal, serta ujian makmal: ujian darah (umum, paras hemoglobin dan albumin, jumlah bilirubin dalam darah); ujian darah untuk ujian fungsi hati (menentukan aktiviti enzim hati utama), alkali fosfatase, UDP-glucuronyl transferase (UDP-glucuronyl transferase), antigen virus hepatitis, alpha-1 antitrypsin, ujian antiglobulin Coombs.

Diagnostik instrumental digunakan: X-ray hati dan saluran hempedu, cholescintigraphy, cholecystography ultrasound, scintigraphy hepatobiliary radioisotop, ultrasound (CT atau MRI) rongga perut.

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan hiperbilirubinemia harus termasuk gangguan kongenital dan diperolehi metabolisme bilirubin, punca intrahepatik dan ekstrahepatik, hemoglobinuria dan hemoglobinopati lain, penyakit kuning yang disebabkan oleh dadah, dsb.

Untuk maklumat lanjut, lihat – Diagnosis Jaundis

Rawatan hiperbilirubinemia

Pada orang dewasa, hiperbilirubinemia itu sendiri tidak memerlukan rawatan, dan manifestasinya dalam bentuk jaundis dirawat. Dan rawatan jaundis sebahagian besarnya bergantung kepada punca yang mendasari.

Untuk hepatitis virus, ubat antivirus dan imunomodulator (Pegintron, Ribavirin, dll.), Ademetionine atau Heptral digunakan; untuk penyusupan hati berlemak - Hepa-Merz; untuk pencerobohan hati parasit - ubat anthelmintik ( Mebendazole, dll.); untuk sirosis hempedu hati - Hepalex, Essentiale Forte N, Silymarin, dsb.

Dalam kes stasis hempedu, kolestasis dirawat dengan preskripsi ubat koleretik.

Phenobarbital boleh digunakan untuk mengurangkan tahap bilirubin tidak langsung dalam darah kanak-kanak (dua kali sehari selama seminggu, 1.5-2.0 mg/kg). Sebagai tambahan kepada tindakan utamanya (anticonvulsant, sedatif dan hipnosis), ubat ini boleh merangsang sistem enzim mikrosomal hati, mendorong enzim hati dan mempercepatkan konjugasi glukuronik bilirubin.

Juga, untuk jaundis neonatal tidak lebih daripada lima hari (dengan jumlah dos harian 10 mg/kg), Zixorin, agen hepatoprotektif yang mengaktifkan konjugasi glukuronik dalam hati, boleh digunakan. Antara kesan sampingannya, loya diperhatikan.

Dalam kes yang teruk, imunoglobulin diberikan secara intravena, plasmapheresis dan/atau pemindahan darah pertukaran dilakukan.

Fototerapi hiperbilirubinemia adalah rawatan fisioterapeutik jaundis neonatal menggunakan cahaya biru dengan panjang gelombang 450-470 nm. Apabila kulit disinari, bilirubin tak terkonjugasi dalam lapisan subkutaneus menyerap gelombang cahaya, yang membawa kepada fotooksidasinya dengan pembentukan isomer larut air, yang memasuki aliran darah dan dikumuhkan dalam hempedu dan air kencing.

Dalam kes anemia akibat hemolisis sel darah merah, pemindahan darah mungkin diperlukan. Dan rawatan pembedahan mungkin diperlukan untuk membuang batu dalam saluran hempedu, untuk mengembangkannya, untuk membuang sista saluran hempedu biasa atau pankreas, serta tumor yang menghalang aliran keluar hempedu.

Juga disyorkan Diet untuk bilirubin tinggi

Pencegahan

Adakah mungkin untuk mencegah hiperbilirubinemia dan jaundis pada orang dewasa? Vaksinasi boleh membantu mencegah hepatitis A dan B. Untuk mengelakkan batu karang daripada terbentuk dalam pundi hempedu, adalah perlu untuk menormalkan paras kolesterol dalam darah dan menurunkan berat badan tambahan, mengelakkan makanan berlemak dan bergoreng, dan lebih banyak bersenam. Jika anda tidak menyalahgunakan alkohol, tidak akan ada ancaman hepatitis alkohol atau penyakit hati alkohol.

Di samping itu, ubat-ubatan harus diambil apabila ditetapkan oleh doktor anda dan hanya seperti yang diarahkan untuk mencegah kerosakan hati yang berpotensi.

Dengan mengikuti peraturan kebersihan, lebih mudah untuk mengelakkan pencerobohan parasit yang menjejaskan hati.

Dan untuk mengelakkan hiperbilirubinemia dan jaundis pada bayi baru lahir dengan faktor Rh negatif, ibu menjalani isoimunisasi Rh pada masa-masa tertentu dengan pengenalan imunoglobulin anti-Rhesus.

Ramalan

Prognosis untuk pesakit dengan hiperbilirubinemia dan jaundis bergantung kepada punca asas peningkatan paras bilirubin dalam darah: jika punca itu boleh dihapuskan, ia adalah baik. Tetapi keterukan keadaan, perkembangan komplikasi, dan kehadiran penyakit lain boleh memainkan peranan yang menentukan dalam menentukan prognosis individu.

Prognosis untuk sindrom penyusuan susu ibu (sindrom Lucy-Driscoll) adalah baik, kerana jaundis akan hilang dengan sendirinya pada masa kanak-kanak berumur 2.5-3 bulan.

Dengan jaundis fisiologi neonatal, bayi juga pulih, walaupun kira-kira 10% bayi mempunyai tahap bilirubin tinggi yang berterusan, yang boleh membawa kepada komplikasi yang serius.