Jaundis

Jaundis adalah perubahan warna kuning pada kulit dan membran mukus yang dikaitkan dengan pengumpulan bilirubin di dalamnya akibat hiperbilirubinemia. Kejadian jaundis selalu dikaitkan dengan gangguan metabolisme bilirubin.

Oleh kerana hati memainkan peranan utama dalam metabolisme bilirubin, jaundis secara tradisinya diklasifikasikan sebagai sindrom hati utama yang tipikal, walaupun dalam beberapa kes ia boleh berlaku tanpa penyakit hati (contohnya, dengan hemolisis besar-besaran). Sindrom jaundis disebabkan oleh peningkatan kandungan bilirubin dalam darah (hiperbilirubinemia) melebihi 34.2 μmol/l (2 mg/dl), apabila ia terkumpul di dalam kulit, membran mukus dan sklera. Kekuningan kulit, manifestasi luaran utama hiperbilirubinemia, juga boleh disebabkan oleh faktor lain - karotena (pengambilan makanan yang sesuai, seperti lobak merah, tomato), quinacrine, garam asid picric, tetapi dalam kes ini tidak ada pewarnaan sklera.

Dari sudut pandangan klinikal, adalah penting untuk diingat bahawa pewarnaan kawasan yang berbeza bergantung pada tahap hiperbilirubinemia: yang pertama muncul ialah menguning sklera, membran mukus permukaan bawah lidah dan lelangit, kemudian muka, tapak tangan, tapak kaki, dan seluruh kulit menjadi kuning. Kadang-kadang mungkin terdapat percanggahan antara tahap bilirubin dan tahap jaundis: contohnya, jaundis kurang ketara dalam kehadiran serentak edema hypooncotic, anemia, obesiti; sebaliknya, muka kurus dan berotot lebih kekuningan. Adalah menarik bahawa dengan hati kongestif, jika hiperbilirubinemia berlaku, bahagian atas badan kebanyakannya menjadi kuning.

Dengan hiperbilirubinemia yang lebih berpanjangan, pewarnaan icterik menjadi kehijauan (pengoksidaan bilirubin dalam kulit dan pembentukan biliverdin) dan juga hitam gangsa (melanojaundis).

Hiperbilirubinemia adalah akibat daripada gangguan dalam satu atau lebih pautan metabolisme bilirubin. Pecahan bilirubin berikut dibezakan: bebas (tidak langsung), atau tidak terikat (tak terkonjugasi), dan terikat (langsung), atau terkonjugasi, yang dibahagikan kepada bilirubin I (monoglucuronide) yang sedikit dipelajari dan bilirubin II (diglucuronide-bilirubin). Biasanya, penunjuk bilirubin tak terkonjugasi dan bilirubin terkonjugasi II (diglucuronide) digunakan untuk mencirikan metabolisme bilirubin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Punca Jaundis

Jaundis mungkin akibat daripada peningkatan pengeluaran bilirubin atau penyakit sistem hepatobiliari (jaundis hepatobiliari). Jaundis hepatobiliari mungkin disebabkan oleh disfungsi hepatobiliari atau kolestasis. Kolestasis dibahagikan kepada intrahepatic dan extrahepatic.

Peningkatan pembentukan bilirubin dan penyakit hepatoselular mengakibatkan gangguan atau penurunan konjugasi bilirubin dalam hati dan menyebabkan hiperbilirubinemia akibat bilirubin tidak terkonjugasi. Perkumuhan hempedu terjejas mengakibatkan hiperbilirubinemia akibat bilirubin terkonjugasi. Walaupun mekanisme ini kelihatan berbeza, dalam amalan klinikal jaundis, terutamanya yang disebabkan oleh penyakit hepatobiliari, hampir selalu berpunca daripada hiperbilirubinemia akibat bilirubin tak terkonjugasi dan terkonjugasi (hiperbilirubinemia campuran).

Dalam sesetengah gangguan, penguasaan satu atau satu lagi pecahan bilirubin diperhatikan. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi akibat peningkatan pembentukan bilirubin mungkin akibat gangguan hemolitik; penurunan konjugasi bilirubin diperhatikan dalam sindrom Gilbert (bilirubinemia ringan) dan sindrom Crigler-Najjar (bilirubinemia teruk).

Hiperbilirubinemia akibat bilirubin terkonjugasi akibat perkumuhan terjejas boleh dilihat dalam sindrom Dubin-Johnson. Hiperbilirubinemia terkonjugasi akibat kolestasis intrahepatik mungkin disebabkan oleh hepatitis, ketoksikan dadah dan penyakit hati alkohol. Penyebab yang kurang biasa termasuk sirosis, iaitu sirosis hempedu primer, kolestasis kehamilan, dan kanser metastatik. Hiperbilirubinemia terkonjugasi akibat kolestasis ekstrahepatik mungkin disebabkan oleh choledocholithiasis atau kanser pankreas. Penyebab yang lebih jarang termasuk penyempitan saluran hempedu biasa (biasanya berkaitan dengan pembedahan sebelumnya), karsinoma duktus, pankreatitis, pseudocyst pankreas dan kolangitis sclerosing.

Penyakit hati dan halangan hempedu biasanya menyebabkan pelbagai gangguan, disertai dengan peningkatan bilirubin terkonjugasi dan tidak terkonjugasi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Gambaran ringkas metabolisme bilirubin

Pemusnahan heme membawa kepada pembentukan bilirubin (produk metabolik yang tidak larut) dan pigmen hempedu lain. Sebelum bilirubin boleh dikumuhkan dalam hempedu, ia mesti diubah menjadi bentuk larut air. Transformasi ini berlaku dalam lima peringkat: pembentukan, pengangkutan dalam plasma darah, pengambilan oleh hati, konjugasi, dan perkumuhan dalam hempedu.

Pembentukan. Kira-kira 250-350 mg bilirubin tak terkonjugasi (tidak terikat) terbentuk setiap hari; 70-80% terbentuk semasa pemusnahan sel darah merah dan 20-30% dalam sumsum tulang dan hati daripada protein heme lain. Hemoglobin dipecahkan kepada besi dan biliverdin, yang ditukar kepada bilirubin.

Pengangkutan. Bilirubin tak terkonjugasi (tidak langsung) tidak larut dalam air dan diangkut terikat kepada albumin. Ia tidak boleh melalui membran glomerular buah pinggang dan memasuki air kencing. Di bawah keadaan tertentu (cth asidosis), ikatan dengan albumin menjadi lemah, dan beberapa bahan (contohnya salisilat, beberapa antibiotik) bersaing untuk tapak ikatan.

Pengambilan hati: Hati dengan cepat mengambil bilirubin.

Konjugasi. Di dalam hati, bilirubin tak terkonjugasi terkonjugasi, membentuk terutamanya bilirubin diglukuronida atau bilirubin terkonjugasi (langsung). Tindak balas ini, yang dimangkinkan oleh enzim microsomal glucuronyl transferase, menghasilkan pembentukan bilirubin larut air.

Perkumuhan hempedu. Saluran kecil yang terletak di antara hepatosit secara beransur-ansur bergabung menjadi saluran, saluran hempedu interlobular dan saluran hepatik yang besar. Di luar vena portal, saluran hepatik itu sendiri bergabung dengan saluran pundi hempedu untuk membentuk saluran hempedu biasa, yang mengalir ke duodenum melalui ampula Vater.

Bilirubin terkonjugasi diekskresikan ke dalam saluran hempedu bersama-sama dengan komponen hempedu yang lain. Di dalam usus, bakteria memetabolismekan bilirubin menjadi urobilinogen, yang kebanyakannya kemudiannya ditukar menjadi stercobilin, yang memberikan warna coklat kepada najis. Dalam halangan bilier yang lengkap, najis kehilangan warna normalnya dan menjadi kelabu muda (najis seperti tanah liat). Urobilinogen itu sendiri diserap semula, ditangkap oleh hepatosit dan dimasukkan semula ke dalam hempedu (peredaran enterohepatik). Sebilangan kecil bilirubin dikumuhkan dalam air kencing.

Oleh kerana bilirubin terkonjugasi dikumuhkan dalam air kencing tetapi bilirubin tak terkonjugasi tidak, bilirubinuria hanya disebabkan oleh pecahan bilirubin terkonjugasi (cth, jaundis hepatoselular atau kolestatik).

Diagnosis penyakit kuning

Dengan kehadiran jaundis, pemeriksaan harus bermula dengan diagnosis penyakit hepatobiliari. Jaundis hepatobiliari mungkin akibat daripada kolestasis atau disfungsi hepatoselular. Kolestasis mungkin intrahepatik atau ekstrahepatik. Diagnosis adalah penentu untuk menentukan punca jaundis (contohnya, hemolisis atau sindrom Gilbert, jika tiada patologi hepatobiliari lain; virus, toksin, manifestasi hati penyakit sistemik atau kerosakan hati primer dengan disfungsi hepatoselular; batu karang dalam kolestasis ekstrahepatik). Walaupun kajian makmal dan instrumental sangat penting dalam diagnostik, kebanyakan ralat adalah hasil daripada penilaian yang rendah terhadap data klinikal dan penilaian yang salah terhadap keputusan yang diperolehi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anamnesis

Mual atau muntah sebelum jaundis sering menunjukkan hepatitis akut atau halangan saluran hempedu biasa oleh kalkulus; sakit perut atau menggigil berlaku kemudian. Perkembangan secara beransur-ansur anoreksia dan malaise biasanya merupakan ciri penyakit hati alkohol, hepatitis kronik dan kanser.

Oleh kerana hiperbilirubinemia menyebabkan air kencing menjadi gelap sebelum jaundis yang boleh dilihat, ini menunjukkan hiperbilirubinemia lebih dipercayai daripada penampilan jaundis.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pemeriksaan fizikal

Jaundis ringan paling baik digambarkan dengan memeriksa sklera dalam cahaya semula jadi; ia biasanya kelihatan apabila bilirubin serum mencapai 2 hingga 2.5 mg/dL (34 hingga 43 mmol/L). Jaundis ringan tanpa ketiadaan air kencing gelap menunjukkan hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi (paling kerap disebabkan oleh hemolisis atau sindrom Gilbert); jaundis yang lebih teruk atau jaundis yang disertai dengan air kencing gelap menunjukkan penyakit hepatobiliari. Gejala hipertensi portal atauencephalopathy portosystemic atau perubahan kulit atau endokrin mencadangkan penyakit hati kronik.

Pada pesakit dengan hepatomegali dan asites, urat jugular yang mengembang mencadangkan kemungkinan penglibatan jantung atau perikarditis konstriktif. Cachexia dan hati yang keras atau bernodular yang luar biasa lebih berkemungkinan menunjukkan kanser hati daripada sirosis. Limfadenopati meresap mencadangkan mononukleosis berjangkit dengan jaundis akut, limfoma, atau leukemia dalam penyakit kuning kronik. Hepatosplenomegali jika tiada simptom lain penyakit hati kronik mungkin disebabkan oleh lesi infiltratif (cth, limfoma, amiloidosis, atau, di kawasan endemik, schistosomiasis atau malaria ), walaupun jaundis biasanya halus atau tiada dalam gangguan tersebut.

Penyelidikan makmal

Paras aminotransferase dan alkali fosfatase perlu diukur. Hiperbilirubinemia ringan [cth, bilirubin < 3 mg/dL (< 51 μmol/L)] dengan paras aminotransferase dan alkali fosfatase normal selalunya konsisten dengan bilirubin tak terkonjugasi (cth, hemolisis atau sindrom Gilbert dan bukannya penyakit hepatobiliari). Hiperbilirubinemia sederhana atau teruk, bilirubinuria, atau paras fosfatase alkali atau aminotransferase yang tinggi mencadangkan penyakit hepatobiliari. Hiperbilirubinemia akibat bilirubin tak terkonjugasi biasanya disahkan oleh pecahan bilirubin.

Ujian darah lain perlu dilakukan seperti yang ditunjukkan. Sebagai contoh, ujian serologi perlu dilakukan jika hepatitis akut atau kronik disyaki, PT atau INR jika kegagalan hati disyaki, tahap albumin dan globulin harus diukur jika penyakit hati kronik disyaki, dan antibodi antimitokondria perlu diukur jika sirosis bilier primer disyaki. Dalam kes peningkatan alkali fosfatase terpencil, paras gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) perlu diukur; enzim ini dinaikkan dalam penyakit hepatobiliari, tetapi tahap alkali fosfatase yang tinggi mungkin juga disebabkan oleh penyakit tulang.

Dalam patologi hepatobiliari, baik penentuan pecahan bilirubin mahupun tahap peningkatan bilirubin tidak membantu dalam diagnosis pembezaan patologi hepatoselular dan jaundis kolestatik. Peningkatan tahap aminotransferase lebih daripada 500 unit mencadangkan patologi hepatoselular (hepatitis atau hipoksia hati akut), dan peningkatan yang tidak seimbang dalam fosfatase alkali (cth, alkali fosfatase lebih daripada 3 ULN dan aminotransferase kurang daripada 200 unit) mencadangkan kolestasis. Penyusupan hati juga boleh membawa kepada peningkatan yang tidak seimbang dalam tahap alkali fosfatase berbanding aminotransferases, tetapi paras bilirubin biasanya tidak meningkat atau meningkat sedikit sahaja.

Oleh kerana penyakit hepatobiliari terpencil jarang menyebabkan paras bilirubin melebihi 30 mg/dL (>513 μmol/L), paras bilirubin yang lebih tinggi biasanya mencerminkan gabungan penyakit hepatobiliari yang teruk dan hemolisis atau disfungsi buah pinggang. Paras albumin yang rendah dan globulin yang tinggi mencadangkan penyakit hati kronik dan bukannya akut. PT atau INR yang tinggi, yang berkurangan dengan vitamin K (5-10 mg intramuskular selama 2-3 hari), mencadangkan kolestasis dan bukannya penyakit hepatoselular tetapi tidak pasti.

Pemeriksaan instrumental membolehkan diagnosis yang lebih baik terhadap perubahan infiltratif dalam hati dan punca jaundis kolestatik. Ultrasonografi abdomen, CT atau MRI biasanya dilakukan serta-merta. Kajian ini boleh mengesan perubahan pada pokok hempedu dan lesi hati fokus, tetapi mereka kurang bermaklumat dalam diagnosis perubahan hepatoselular yang meresap (cth, hepatitis, sirosis). Dalam kolestasis ekstrahepatik, endoskopik atau kolangiopancreatography resonans magnetik (ERCP, MRCP) memberikan penilaian yang lebih tepat tentang saluran hempedu; ERCP juga menyediakan rawatan halangan (cth, penyingkiran kalkulus, stenting striktur).

Biopsi hati jarang digunakan untuk mendiagnosis jaundis secara langsung, tetapi mungkin berguna dalam kolestasis intrahepatik dan beberapa jenis hepatitis. Laparoskopi (peritoneoskopi) membolehkan pemeriksaan hati dan pundi hempedu tanpa memerlukan laparotomi traumatik. Jaundis kolestatik yang tidak dapat dijelaskan membenarkan laparoskopi dan kadangkala laparotomi diagnostik.